急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理

1、急性有機(jī)農(nóng)藥中毒及護(hù)理,古丈縣醫(yī)院急診科：向賽男,,有機(jī)磷農(nóng)藥是目前在我國應(yīng)用范圍最廣、用量最大的一類農(nóng)藥，在農(nóng)業(yè)中起了很大的作用，但對(duì)任何動(dòng)物多有毒害，如果誤服、誤吸或在生產(chǎn)中防范不周，均可造成中毒事件。,,,概述 中毒：某些物質(zhì)進(jìn)入人體后，與機(jī)體的體液或者器官、組織發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用，引起功能性或器質(zhì)性病變，造成機(jī)體暫時(shí)性或永久性病理改變，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙者稱為中毒。急性中毒：一定量的毒物在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體，

2、迅速引起不適癥狀，產(chǎn)生一系列比例生理變化，甚至危及生命稱為急性中毒。,有機(jī)磷毒物的特點(diǎn)和分類1、特點(diǎn) ①毒性大，發(fā)病迅速；②有多種中毒途徑；③中毒后的診斷必需迅速、正確，搶救必需及時(shí)，如果有多人同時(shí)中毒，應(yīng)先重后輕。采取有效地措施進(jìn)行搶救。,2、分類 （1）根據(jù)毒性大小，可將有機(jī)磷毒物分為以下幾類：①劇毒類：如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）等。②高毒類：如敵敵畏、甲基對(duì)硫磷等。③中等毒類：如敵百蟲，樂果等。④

3、低毒類：如馬拉硫磷、辛硫磷等。（2）根據(jù)有機(jī)磷毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，分為以下兩類：①磷酸酯類，為直接抑制劑，如敵敵畏，敵百蟲等。②硫代磷酸酯，為間接抑制劑，如內(nèi)吸磷樂果等；樂果在肝內(nèi)氧化成氧化樂果，使毒性大大增加。,發(fā)病機(jī)制體內(nèi)代謝和分布 進(jìn)入人體后，主要分布在肝臟，其次為腎、肺、脾。在體內(nèi)經(jīng)過水解、氧化、還原、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng)，使其毒性增強(qiáng)或減弱。體內(nèi)代謝產(chǎn)物均為離子化合物，水溶性極強(qiáng)，主要有腎臟（尿液中）排出，少量

4、經(jīng)腸道排出，極少量經(jīng)呼吸道排出。,中毒機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，和體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶（中毒酶），膽堿酯酶的活性受到抑制，失去水解乙酰膽堿（Ach)的活性，造成Ach蓄積，持續(xù)作用于膽堿能受體，從而出現(xiàn)毒蕈堿（M)樣、煙堿（N)樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 有機(jī)磷毒物為脂溶性，易透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，抑制腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶（ChE)，使腦內(nèi)的乙酰膽堿含量增高，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸之間沖動(dòng)的傳導(dǎo)，是大

5、腦多部位先興奮后麻痹，表現(xiàn)為驚厥和對(duì)呼吸中樞的抑制。2、神經(jīng)—肌肉接頭 有機(jī)磷毒物進(jìn)入機(jī)體后，可使乙酰膽堿大量積聚，長(zhǎng)期作用于受體，導(dǎo)致神經(jīng)—肌肉接頭的傳遞阻斷，表現(xiàn)在肌肉收縮上，輕者肌無力，重者肌麻痹，其中呼吸機(jī)麻痹時(shí)有機(jī)磷毒物急性中毒死亡的主要原因。,3、呼吸系統(tǒng) 毒性作用主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸機(jī)麻痹和呼吸衰竭。后者是導(dǎo)致急性中毒死亡的主要原因4、循環(huán)系統(tǒng) 對(duì)心臟的毒性作用表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心肌收縮無力以及各種心律紊亂。抑

6、制交感心血管中樞，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，主力下降，血壓下降。興奮心迷走中樞，使心律減慢，心肌收縮無力，血壓下降。,5、神經(jīng)節(jié)、腺體和平滑肌 對(duì)神經(jīng)節(jié)作用不太明顯，但可引起多種腺體分泌增加(包括淚腺、唾液、胃的腺體、支氣管腺體等）因增平滑肌的收縮，引起支氣管的狹窄，導(dǎo)致呼吸困難，此外換殼引起腸蠕動(dòng)增加，腹痛腹瀉等。6、主要致死原因 呼吸中樞的抑制，呼吸肌的麻痹、支氣管的痙攣、分泌增加引起的通氣障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭；驚厥使氣體交換障礙，并

7、增加機(jī)體的耗氧量，加重機(jī)體的缺氧。,中毒途徑及特點(diǎn)1、呼吸道吸收 特點(diǎn)是發(fā)病快，首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀，瞳孔縮小、視力模糊、流涕、胸悶和間歇性喘息性呼吸困難。瞳孔大小不能作為病情輕重的指標(biāo)。2、消化道吸收 發(fā)病快，首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。瞳孔針尖樣，表示病情嚴(yán)重。3、皮膚、粘膜吸收 有機(jī)磷毒物為脂溶性，能透過皮膚和粘膜進(jìn)入血流，發(fā)病慢，首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗，最長(zhǎng)潛伏期可達(dá)12天。,臨床表現(xiàn)（一）毒蕈堿

8、(M)樣癥狀和體征表現(xiàn)為體內(nèi)多種腺體分泌增加和平滑肌收縮所產(chǎn)生的癥狀和體征，如多汗、流 、流淚、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿急尿頻、大小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、抑制血管平滑肌、血壓下降。（二）煙堿（N)樣癥狀和體征 作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)，引起興奮、表現(xiàn)為皮膚蒼白、心率加快、血壓升高。但血壓心率的變化常為循環(huán)中樞對(duì)心血管平滑肌的抑制所引起的心動(dòng)過緩和血壓下降所掩蓋，骨臨床上可出現(xiàn)一過性血壓升高或表現(xiàn)為血壓下降。作用于

9、骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭，先興奮，后麻痹，表現(xiàn)為肌顫、肌無力、肌麻痹。肌顫是有機(jī)磷中毒特有的體征。,臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征輕者，出現(xiàn)頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn)；重者可出現(xiàn)煩躁、抽搐、意識(shí)不清。呼吸和循環(huán)中樞的麻痹，可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。（四） 病情的分度1、輕度 主要表現(xiàn)M樣癥狀和體征，而不出現(xiàn)肌顫和神志方面的改變。2、中度 除了M樣的癥狀和體征，還出現(xiàn)了肌顫，但無神志不清。3、重度 除了出現(xiàn)M樣的癥狀、體征和肌顫

10、外，還出現(xiàn)了神志不清。,診斷1、接觸史 有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史是診斷有機(jī)磷中毒的重要證據(jù)。2、口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味。3、典型的癥狀和體征 如瞳孔縮小、大汗、流 、肌顫、呼吸困難、胃腸癥狀及昏迷。4、化驗(yàn) 抽血查乙酰膽堿酯酶的活性;可從嘔吐物或初次洗胃液中，化驗(yàn)出有機(jī)磷化合物；尿中也可檢測(cè)。5、阿托品試驗(yàn) 用阿托品1—2ml靜脈注射后如果出現(xiàn)口干、皮膚干燥、瞳孔散大、心率增快、ianse潮紅等阿托品化火阿托品過量的

11、表現(xiàn)，說明不是又進(jìn)來中毒，如果未出現(xiàn)上述癥狀，或M樣癥狀減輕，分泌物減少，提示有機(jī)磷中毒。,一、急救1、立即給予足量的特效抗毒藥物 確診后立即給予足量的特效抗毒藥物，對(duì)抗中毒癥狀的繼續(xù)加重。2、防止繼續(xù)中毒 吸入或接觸者立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水（敵百蟲除外）或清水徹底沖洗；毒物污染眼睛時(shí)，用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗至少10分鐘，然后滴1%阿托品1-2滴。,口服中毒12小時(shí)以內(nèi)者，應(yīng)盡早洗胃，可用2%-3%碳酸

12、氫鈉、淡鹽水等堿性液（1605、1059、樂果等在酸性溶液中易氧化而使毒性增加）或清水沖洗，敵百蟲在堿性溶液中科轉(zhuǎn)變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏，故應(yīng)用1：5000—1：10000的高錳酸鉀溶液洗胃。每次灌洗量300-400ml,應(yīng)洗至胃液清、無氣味為止。然后用硫酸鎂或硫酸鈉導(dǎo)瀉。如有喉頭水腫或痙攣，插管困難，可做緊急胃造瘺手術(shù)，進(jìn)行徹底清洗。3、維持病人的呼吸循環(huán)功能 是搶救成功的關(guān)鍵，保持患者的呼吸道通暢，給予吸氧。如果病人有心臟停止，按

13、常規(guī)心肺復(fù)蘇進(jìn)行處理。,特效解毒劑進(jìn)行抗毒治療1、抗膽堿藥（1）阿托品、654-2 對(duì)抗M樣癥狀，表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，加速心率，擴(kuò)大瞳孔等，較大劑量是也可解除以比分中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀，但對(duì)驚厥效果差，對(duì)N樣作用無效。用藥的原則是早期、足量、反復(fù)給藥、快速阿托品化、避免阿托品中毒。一般輕者，阿托品1-2mg口服或皮下注射，肌注，1-2小時(shí)一次，中度中毒者，2-4mg肌注或靜注，15-30分鐘一次，重度中毒者

14、，5-10mg靜注，5-10分鐘一次，直至出現(xiàn)阿托品化（瞳孔散大不再縮小，皮膚潮紅，干燥、腺體分泌減少，口干，心率加快但低于120次/每分）后逐漸減量。 阿托品中毒：可出現(xiàn)瞻望、躁動(dòng)、高熱、皮膚潮紅、心動(dòng)過速、尿潴留等癥狀。 654-2作用較阿托品弱，使用時(shí)也應(yīng)用至阿托品化再減量。,特效解毒劑進(jìn)行抗毒治療2、膽堿酯酶復(fù)能劑 （抗N樣作用）對(duì)解除肌顫和肌無力有效?！饬锥ê吐攘锥ㄒ笤谥卸竞?8小時(shí)內(nèi)用。注：解磷定

15、 水溶性差且不穩(wěn)定，故不能肌注。,其他綜合治療1、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，注意輸液速度，不宜太快，以免引起肺水腫。機(jī)體缺氧后可引起代謝性酸中毒，根據(jù)學(xué)期分析適量補(bǔ)充堿液。2、防治腦水腫 是嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于重度中毒的昏迷病人。應(yīng)用脫水劑，20%甘露醇、氫化可的松或地塞米松。,3、防治肺部感染4、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 驚厥、躁動(dòng)，可加重機(jī)體缺氧，應(yīng)給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥物使用，但禁用嗎啡及哌替啶，以免加重呼

16、吸抑制。5、換血或輸新鮮血以補(bǔ)充膽堿酯酶，幫助機(jī)體恢復(fù)。,急救原則為：迅速切斷毒源，防止毒物繼續(xù)侵害機(jī)體，盡快明確毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑和進(jìn)入量，對(duì)呼吸、循環(huán)功能和生命指針進(jìn)行檢查并采取有效地緊急治療措施，盡早使用特效解毒藥，及時(shí)對(duì)癥處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、迅速脫離中毒環(huán)境2、保持呼吸道通暢3、盡早、盡量清除尚未吸收的毒物，立即脫去污染的衣物，清洗接觸部位的皮膚。4、使用特效解毒劑：確診后立即使用注射解磷定

17、或阿托品。,口服有機(jī)磷農(nóng)藥的急救（一） 催吐 患者神志清楚并且合作，可讓患者飲水300-500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子等成績(jī)咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)進(jìn)行，直到為內(nèi)容物完全嘔出為止。（二）洗胃 洗胃應(yīng)早進(jìn)行，一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好，超過6小時(shí)，毒物多已吸收，但如果服毒量大火服毒無吸收后再由胃排出，則盡管服毒6小時(shí)以上，仍需洗胃。,洗胃用物：全自動(dòng)洗胃機(jī)，塑料桶三個(gè)，橡皮單、治療巾、彎盤、開口器、壓舌板、

18、胃管、石蠟油、棉簽、膠布、聽診器、注射器、鉗子一把，紗布一塊、84消毒液常用洗胃液：25-32℃清水?dāng)硵澄?2%-4%碳酸氫鈉、1%鹽水1：20000-1：15000高錳酸鉀洗胃敵百蟲 1%鹽水或清水洗胃，1：20000-1：15000高錳酸鉀洗胃1605、1059 2%-4%碳酸氫鈉,百草枯中毒洗胃,全自動(dòng)洗胃機(jī)的操作流程,將用物帶到床邊，對(duì)姓名，解釋目的，取得合作,,開電源開關(guān)和洗胃機(jī)開關(guān)、檢查機(jī)器性能。關(guān)電源，將接水

19、管、接胃管和排水管分別于自動(dòng)洗胃機(jī)的接水口、接胃口和排水口相連接，將接水管的另一端放入洗胃液桶內(nèi)（管口必需在液面以下);排水管的另一端放入空塑料桶內(nèi)；接胃管的另一端用無菌紗布包好，等插胃管后于患者的洗胃管相連接。,戴手套，比量好胃管插入長(zhǎng)度并做好標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管，從口腔插入至所需長(zhǎng)度。證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，膠布固定胃管，將胃管末端與機(jī)器接胃管相連接。,開電源開關(guān)，按洗胃機(jī)開關(guān)調(diào)節(jié)各參數(shù)后，整個(gè)席位過程由微電腦控制，自動(dòng)洗胃，直到析出液澄清，按

20、開關(guān)停止操作。,夾緊胃管口，拔出胃管，協(xié)助患者漱口，洗臉，整理用物，拆下洗胃機(jī)管道，放于消毒液中浸泡消毒。洗手，記錄。,,,,,洗胃的注意事項(xiàng),1、插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷食管粘膜或誤入氣管。2、洗胃液選用溫開水。3、洗胃過程中隨時(shí)觀察患者的血壓、脈搏和呼吸的變化，如患者感到腹痛，析出血性灌洗液或出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并通知醫(yī)生，進(jìn)行處理。4、注意觀察灌入液與排除液是否相等，灌入量明顯多于排出量時(shí)刻引起胃擴(kuò)張。5、消化

21、道潰瘍、食道阻塞、食道靜脈曲張、胃癌等患者不宜洗胃。,急性有機(jī)磷中毒的護(hù)理觀察,1、應(yīng)臥床休息，保暖。2、嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量。注意觀察嘔吐物及排泄物的性狀。3、昏迷病人按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，取平臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，有義齒時(shí)應(yīng)取出；注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物，做好口腔護(hù)理。4、驚厥時(shí)應(yīng)保護(hù)患者避免受傷。5、全面評(píng)估患者的心理狀況和身體狀況，