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文檔簡(jiǎn)介
1、急性有機(jī)農(nóng)藥中毒及護(hù)理,古丈縣醫(yī)院急診科:向賽男,,有機(jī)磷農(nóng)藥是目前在我國應(yīng)用范圍最廣、用量最大的一類農(nóng)藥,在農(nóng)業(yè)中起了很大的作用,但對(duì)任何動(dòng)物多有毒害,如果誤服、誤吸或在生產(chǎn)中防范不周,均可造成中毒事件。,,,概述 中毒:某些物質(zhì)進(jìn)入人體后,與機(jī)體的體液或者器官、組織發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用,引起功能性或器質(zhì)性病變,造成機(jī)體暫時(shí)性或永久性病理改變,使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙者稱為中毒。急性中毒:一定量的毒物在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體,
2、迅速引起不適癥狀,產(chǎn)生一系列比例生理變化,甚至危及生命稱為急性中毒。,有機(jī)磷毒物的特點(diǎn)和分類1、特點(diǎn) ①毒性大,發(fā)病迅速;②有多種中毒途徑;③中毒后的診斷必需迅速、正確,搶救必需及時(shí),如果有多人同時(shí)中毒,應(yīng)先重后輕。采取有效地措施進(jìn)行搶救。,2、分類 (1)根據(jù)毒性大小,可將有機(jī)磷毒物分為以下幾類:①劇毒類:如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)等。②高毒類:如敵敵畏、甲基對(duì)硫磷等。③中等毒類:如敵百蟲,樂果等。④
3、低毒類:如馬拉硫磷、辛硫磷等。(2)根據(jù)有機(jī)磷毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu),分為以下兩類:①磷酸酯類,為直接抑制劑,如敵敵畏,敵百蟲等。②硫代磷酸酯,為間接抑制劑,如內(nèi)吸磷樂果等;樂果在肝內(nèi)氧化成氧化樂果,使毒性大大增加。,發(fā)病機(jī)制體內(nèi)代謝和分布 進(jìn)入人體后,主要分布在肝臟,其次為腎、肺、脾。在體內(nèi)經(jīng)過水解、氧化、還原、脫氨基、脫烷基及側(cè)支變化等反應(yīng),使其毒性增強(qiáng)或減弱。體內(nèi)代謝產(chǎn)物均為離子化合物,水溶性極強(qiáng),主要有腎臟(尿液中)排出,少量
4、經(jīng)腸道排出,極少量經(jīng)呼吸道排出。,中毒機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后,和體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合形成磷?;憠A酯酶(中毒酶),膽堿酯酶的活性受到抑制,失去水解乙酰膽堿(Ach)的活性,造成Ach蓄積,持續(xù)作用于膽堿能受體,從而出現(xiàn)毒蕈堿(M)樣、煙堿(N)樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 有機(jī)磷毒物為脂溶性,易透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),抑制腦內(nèi)乙酰膽堿酯酶(ChE),使腦內(nèi)的乙酰膽堿含量增高,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸之間沖動(dòng)的傳導(dǎo),是大
5、腦多部位先興奮后麻痹,表現(xiàn)為驚厥和對(duì)呼吸中樞的抑制。2、神經(jīng)—肌肉接頭 有機(jī)磷毒物進(jìn)入機(jī)體后,可使乙酰膽堿大量積聚,長(zhǎng)期作用于受體,導(dǎo)致神經(jīng)—肌肉接頭的傳遞阻斷,表現(xiàn)在肌肉收縮上,輕者肌無力,重者肌麻痹,其中呼吸機(jī)麻痹時(shí)有機(jī)磷毒物急性中毒死亡的主要原因。,3、呼吸系統(tǒng) 毒性作用主要表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸機(jī)麻痹和呼吸衰竭。后者是導(dǎo)致急性中毒死亡的主要原因4、循環(huán)系統(tǒng) 對(duì)心臟的毒性作用表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心肌收縮無力以及各種心律紊亂。抑
6、制交感心血管中樞,導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張,主力下降,血壓下降。興奮心迷走中樞,使心律減慢,心肌收縮無力,血壓下降。,5、神經(jīng)節(jié)、腺體和平滑肌 對(duì)神經(jīng)節(jié)作用不太明顯,但可引起多種腺體分泌增加(包括淚腺、唾液、胃的腺體、支氣管腺體等)因增平滑肌的收縮,引起支氣管的狹窄,導(dǎo)致呼吸困難,此外換殼引起腸蠕動(dòng)增加,腹痛腹瀉等。6、主要致死原因 呼吸中樞的抑制,呼吸肌的麻痹、支氣管的痙攣、分泌增加引起的通氣障礙,導(dǎo)致呼吸衰竭;驚厥使氣體交換障礙,并
7、增加機(jī)體的耗氧量,加重機(jī)體的缺氧。,中毒途徑及特點(diǎn)1、呼吸道吸收 特點(diǎn)是發(fā)病快,首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀,瞳孔縮小、視力模糊、流涕、胸悶和間歇性喘息性呼吸困難。瞳孔大小不能作為病情輕重的指標(biāo)。2、消化道吸收 發(fā)病快,首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。瞳孔針尖樣,表示病情嚴(yán)重。3、皮膚、粘膜吸收 有機(jī)磷毒物為脂溶性,能透過皮膚和粘膜進(jìn)入血流,發(fā)病慢,首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗,最長(zhǎng)潛伏期可達(dá)12天。,臨床表現(xiàn)(一)毒蕈堿
8、(M)樣癥狀和體征表現(xiàn)為體內(nèi)多種腺體分泌增加和平滑肌收縮所產(chǎn)生的癥狀和體征,如多汗、流 、流淚、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿急尿頻、大小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、抑制血管平滑肌、血壓下降。(二)煙堿(N)樣癥狀和體征 作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì),引起興奮、表現(xiàn)為皮膚蒼白、心率加快、血壓升高。但血壓心率的變化常為循環(huán)中樞對(duì)心血管平滑肌的抑制所引起的心動(dòng)過緩和血壓下降所掩蓋,骨臨床上可出現(xiàn)一過性血壓升高或表現(xiàn)為血壓下降。作用于
9、骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭,先興奮,后麻痹,表現(xiàn)為肌顫、肌無力、肌麻痹。肌顫是有機(jī)磷中毒特有的體征。,臨床表現(xiàn)(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征輕者,出現(xiàn)頭痛、頭暈、情緒不穩(wěn);重者可出現(xiàn)煩躁、抽搐、意識(shí)不清。呼吸和循環(huán)中樞的麻痹,可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。(四) 病情的分度1、輕度 主要表現(xiàn)M樣癥狀和體征,而不出現(xiàn)肌顫和神志方面的改變。2、中度 除了M樣的癥狀和體征,還出現(xiàn)了肌顫,但無神志不清。3、重度 除了出現(xiàn)M樣的癥狀、體征和肌顫
10、外,還出現(xiàn)了神志不清。,診斷1、接觸史 有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史是診斷有機(jī)磷中毒的重要證據(jù)。2、口腔、呼出氣、嘔吐物有蒜臭味。3、典型的癥狀和體征 如瞳孔縮小、大汗、流 、肌顫、呼吸困難、胃腸癥狀及昏迷。4、化驗(yàn) 抽血查乙酰膽堿酯酶的活性;可從嘔吐物或初次洗胃液中,化驗(yàn)出有機(jī)磷化合物;尿中也可檢測(cè)。5、阿托品試驗(yàn) 用阿托品1—2ml靜脈注射后如果出現(xiàn)口干、皮膚干燥、瞳孔散大、心率增快、ianse潮紅等阿托品化火阿托品過量的
11、表現(xiàn),說明不是又進(jìn)來中毒,如果未出現(xiàn)上述癥狀,或M樣癥狀減輕,分泌物減少,提示有機(jī)磷中毒。,一、急救1、立即給予足量的特效抗毒藥物 確診后立即給予足量的特效抗毒藥物,對(duì)抗中毒癥狀的繼續(xù)加重。2、防止繼續(xù)中毒 吸入或接觸者立即脫離現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水(敵百蟲除外)或清水徹底沖洗;毒物污染眼睛時(shí),用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗至少10分鐘,然后滴1%阿托品1-2滴。,口服中毒12小時(shí)以內(nèi)者,應(yīng)盡早洗胃,可用2%-3%碳酸
12、氫鈉、淡鹽水等堿性液(1605、1059、樂果等在酸性溶液中易氧化而使毒性增加)或清水沖洗,敵百蟲在堿性溶液中科轉(zhuǎn)變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏,故應(yīng)用1:5000—1:10000的高錳酸鉀溶液洗胃。每次灌洗量300-400ml,應(yīng)洗至胃液清、無氣味為止。然后用硫酸鎂或硫酸鈉導(dǎo)瀉。如有喉頭水腫或痙攣,插管困難,可做緊急胃造瘺手術(shù),進(jìn)行徹底清洗。3、維持病人的呼吸循環(huán)功能 是搶救成功的關(guān)鍵,保持患者的呼吸道通暢,給予吸氧。如果病人有心臟停止,按
13、常規(guī)心肺復(fù)蘇進(jìn)行處理。,特效解毒劑進(jìn)行抗毒治療1、抗膽堿藥(1)阿托品、654-2 對(duì)抗M樣癥狀,表現(xiàn)為松弛多種平滑肌,抑制多種腺體分泌,加速心率,擴(kuò)大瞳孔等,較大劑量是也可解除以比分中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀,但對(duì)驚厥效果差,對(duì)N樣作用無效。用藥的原則是早期、足量、反復(fù)給藥、快速阿托品化、避免阿托品中毒。一般輕者,阿托品1-2mg口服或皮下注射,肌注,1-2小時(shí)一次,中度中毒者,2-4mg肌注或靜注,15-30分鐘一次,重度中毒者
14、,5-10mg靜注,5-10分鐘一次,直至出現(xiàn)阿托品化(瞳孔散大不再縮小,皮膚潮紅,干燥、腺體分泌減少,口干,心率加快但低于120次/每分)后逐漸減量。 阿托品中毒:可出現(xiàn)瞻望、躁動(dòng)、高熱、皮膚潮紅、心動(dòng)過速、尿潴留等癥狀。 654-2作用較阿托品弱,使用時(shí)也應(yīng)用至阿托品化再減量。,特效解毒劑進(jìn)行抗毒治療2、膽堿酯酶復(fù)能劑 (抗N樣作用)對(duì)解除肌顫和肌無力有效?!饬锥ê吐攘锥ㄒ笤谥卸竞?8小時(shí)內(nèi)用。注:解磷定
15、 水溶性差且不穩(wěn)定,故不能肌注。,其他綜合治療1、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉,注意輸液速度,不宜太快,以免引起肺水腫。機(jī)體缺氧后可引起代謝性酸中毒,根據(jù)學(xué)期分析適量補(bǔ)充堿液。2、防治腦水腫 是嚴(yán)重并發(fā)癥,多發(fā)生于重度中毒的昏迷病人。應(yīng)用脫水劑,20%甘露醇、氫化可的松或地塞米松。,3、防治肺部感染4、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 驚厥、躁動(dòng),可加重機(jī)體缺氧,應(yīng)給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥物使用,但禁用嗎啡及哌替啶,以免加重呼
16、吸抑制。5、換血或輸新鮮血以補(bǔ)充膽堿酯酶,幫助機(jī)體恢復(fù)。,急救原則為:迅速切斷毒源,防止毒物繼續(xù)侵害機(jī)體,盡快明確毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑和進(jìn)入量,對(duì)呼吸、循環(huán)功能和生命指針進(jìn)行檢查并采取有效地緊急治療措施,盡早使用特效解毒藥,及時(shí)對(duì)癥處理,防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。(一)現(xiàn)場(chǎng)急救1、迅速脫離中毒環(huán)境2、保持呼吸道通暢3、盡早、盡量清除尚未吸收的毒物,立即脫去污染的衣物,清洗接觸部位的皮膚。4、使用特效解毒劑:確診后立即使用注射解磷定
17、或阿托品。,口服有機(jī)磷農(nóng)藥的急救(一) 催吐 患者神志清楚并且合作,可讓患者飲水300-500ml,然后自己用手指、壓舌板或筷子等成績(jī)咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)進(jìn)行,直到為內(nèi)容物完全嘔出為止。(二)洗胃 洗胃應(yīng)早進(jìn)行,一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好,超過6小時(shí),毒物多已吸收,但如果服毒量大火服毒無吸收后再由胃排出,則盡管服毒6小時(shí)以上,仍需洗胃。,洗胃用物:全自動(dòng)洗胃機(jī),塑料桶三個(gè),橡皮單、治療巾、彎盤、開口器、壓舌板、
18、胃管、石蠟油、棉簽、膠布、聽診器、注射器、鉗子一把,紗布一塊、84消毒液常用洗胃液:25-32℃清水?dāng)硵澄?2%-4%碳酸氫鈉、1%鹽水1:20000-1:15000高錳酸鉀洗胃敵百蟲 1%鹽水或清水洗胃,1:20000-1:15000高錳酸鉀洗胃1605、1059 2%-4%碳酸氫鈉,百草枯中毒洗胃,全自動(dòng)洗胃機(jī)的操作流程,將用物帶到床邊,對(duì)姓名,解釋目的,取得合作,,開電源開關(guān)和洗胃機(jī)開關(guān)、檢查機(jī)器性能。關(guān)電源,將接水
19、管、接胃管和排水管分別于自動(dòng)洗胃機(jī)的接水口、接胃口和排水口相連接,將接水管的另一端放入洗胃液桶內(nèi)(管口必需在液面以下);排水管的另一端放入空塑料桶內(nèi);接胃管的另一端用無菌紗布包好,等插胃管后于患者的洗胃管相連接。,戴手套,比量好胃管插入長(zhǎng)度并做好標(biāo)記,潤(rùn)滑胃管,從口腔插入至所需長(zhǎng)度。證實(shí)胃管在胃內(nèi)后,膠布固定胃管,將胃管末端與機(jī)器接胃管相連接。,開電源開關(guān),按洗胃機(jī)開關(guān)調(diào)節(jié)各參數(shù)后,整個(gè)席位過程由微電腦控制,自動(dòng)洗胃,直到析出液澄清,按
20、開關(guān)停止操作。,夾緊胃管口,拔出胃管,協(xié)助患者漱口,洗臉,整理用物,拆下洗胃機(jī)管道,放于消毒液中浸泡消毒。洗手,記錄。,,,,,洗胃的注意事項(xiàng),1、插管時(shí)動(dòng)作要輕快,切勿損傷食管粘膜或誤入氣管。2、洗胃液選用溫開水。3、洗胃過程中隨時(shí)觀察患者的血壓、脈搏和呼吸的變化,如患者感到腹痛,析出血性灌洗液或出現(xiàn)休克時(shí),應(yīng)立即停止操作,并通知醫(yī)生,進(jìn)行處理。4、注意觀察灌入液與排除液是否相等,灌入量明顯多于排出量時(shí)刻引起胃擴(kuò)張。5、消化
21、道潰瘍、食道阻塞、食道靜脈曲張、胃癌等患者不宜洗胃。,急性有機(jī)磷中毒的護(hù)理觀察,1、應(yīng)臥床休息,保暖。2、嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征的變化,詳細(xì)記錄出入量。注意觀察嘔吐物及排泄物的性狀。3、昏迷病人按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,取平臥位或側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),有義齒時(shí)應(yīng)取出;注意保持呼吸道通暢,及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物,做好口腔護(hù)理。4、驚厥時(shí)應(yīng)保護(hù)患者避免受傷。5、全面評(píng)估患者的心理狀況和身體狀況,
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