導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

1、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,,,,,CRBSI小結(jié),CRBSI防控策略,CRBSI微生物及診斷標(biāo)準(zhǔn),CRBSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素,,CRBSI相關(guān)概念及流行病學(xué),,CRBSI相關(guān)概念及流行病學(xué),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概念,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)

2、，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,中心靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）不可或缺的醫(yī)療裝置，而伴隨的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也已成為一個(gè)不可忽視的并發(fā)癥，是ICU院內(nèi)血流感染的首要原因。,Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Crit Care 2010; 14:212,

3、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)概念,導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)[>15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)]。出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：

4、指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。,血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）,CRBSI流行病學(xué),美國(guó)每年有超過500萬例中心靜脈導(dǎo)管使用，每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日中約有2.7例CRBSI發(fā)生。國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（INICC）2010年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)展中國(guó)家ICU的CRBSI發(fā)病率是美國(guó)ICU的3倍多，而兩者中心靜脈導(dǎo)管使

5、用數(shù)量卻相當(dāng)。近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道，我國(guó)CRBSI的發(fā)病率5.1~10.2‰ ，但這個(gè)數(shù)據(jù)僅限于個(gè)別地區(qū)的小樣本研究，我國(guó)一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。,Edqeworth J, The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:9

6、5-104 e102管軍,張群,林兆奮.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010,20(14):2030-2032,上海地區(qū)CRBSI監(jiān)測(cè)情況,2009~2010 年上海市65所醫(yī)院 ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析示：CRBSI發(fā)病率為1.1%~3.1%,尤以綜合ICU為甚。,周晴，胡必杰，高曉東，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010,21（12）：2408

7、-2410,,上海地區(qū)對(duì)CRSBI認(rèn)知調(diào)查,上海市ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRBSI現(xiàn)狀及控制目標(biāo)的認(rèn)識(shí)還有待提高，預(yù)防控制措施的推動(dòng)重點(diǎn)在于2 氯己定進(jìn)行皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈留置，以及集柬化策略。,,,張靜，高曉東，胡必杰，等.中華醫(yī)院院感染學(xué)雜志，2011,21（12）：2411-2413,CRBSI影響,美國(guó)ICU研究顯示，每發(fā)生1例CRBSI平均增加ICU留住時(shí)間2.4d，總住院時(shí)間7.45d。,Warren DK, Quadi

8、r WW, Hollenbeak CS et all. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2084-9.,,,CRBSI影響,每發(fā)生1例CRBSI增加住院費(fèi)用11971美元,,Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS et all. Crit Care Med. 2006 Aug;34(8):2084-9.,CRBSI影響,CRBSI可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)及病死率增加等嚴(yán)重后

9、果,Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102,,CRBSI發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素,CRBSI發(fā)病機(jī)制,腔外途徑污染：大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致；細(xì)菌來自皮膚穿刺處周圍，因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì),靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁；據(jù)報(bào)道，插管后7-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。,Raa

10、d, II, Hanna HA. Arch Intern Med 2002; 162:871-878,,腔內(nèi)途徑污染：血栓形成：導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。接頭及液體污染：在臨床護(hù)理工作中，任何利用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行診斷、治療的無菌技術(shù)失誤，均可使病原菌通過污染的接頭或液體進(jìn)入腔內(nèi)定植。革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細(xì)菌的

11、感染常與輸注溶液的污染相關(guān)。內(nèi)源性污染：細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染，常見于ICU長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者 。,葉文,張建平,黃國(guó)良,等.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志 2008.3(8):505-507．,CRBSI危險(xiǎn)因素,CRBSI決定性因素,導(dǎo)管的材料： 聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病

12、原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。因此，一些國(guó)家出售的大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。,CRBSI決定性因素,感染病原菌的特性與毒力： 病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細(xì)菌抵抗宿主

13、的防御機(jī)制和降低對(duì)抗生素的敏感性來增強(qiáng)細(xì)菌的致病性。,,CRSBI微生物及診斷標(biāo)準(zhǔn),,2002年報(bào)道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為腸道革蘭陰性菌，再次是肺炎克雷伯和洋蔥伯克霍爾德菌。,2009年報(bào)道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。,Safdar N, Maki DG. Crit Care Med 2002; 30: 2632-2635

14、.Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45,CRBSI常見病原體（國(guó)外）,耐藥菌在CRBSI的致病菌中占有較大比例，金黃色葡萄球菌感染引起的CRBSI中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占50%以上。而近年來，得力于CRBSI的積極預(yù)防，已使MRSA感染導(dǎo)致的CRBSI發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌感染引起的C

15、RBSI感染率卻在增加，同時(shí)，耐氟康唑的念珠菌引起的CRBSI感染率也有增加趨勢(shì)。,O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34Burton DC, Edwards JR, Horan TC, et al. JAMA 2009; 301:727-736Edqeworth J, The Journal of hospit

16、al infection.2009,73(4):323-330,CRBSI常見病原體（國(guó)內(nèi)）,我國(guó)最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。,——北京市醫(yī)

17、院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,確診（導(dǎo)管能被證明為感染來源）,至少包括以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 100CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌

18、。,血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）,臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)）,需要包括以下一或者兩條：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導(dǎo)管外無其他感染來源，在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉(zhuǎn)；細(xì)菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象且至少有兩個(gè)血培養(yǎng)（包括一個(gè)來源于外周血）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了

19、導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導(dǎo)管相關(guān)血行感染。,血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）,擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）,需滿足以下之一：導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床膿毒癥表現(xiàn)并且除了導(dǎo)管無明顯感染來源，在導(dǎo)管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細(xì)菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導(dǎo)管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒顫和/或低血壓）且有一個(gè)血培養(yǎng)（通過導(dǎo)管抽取或來源于外周

20、均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌。但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導(dǎo)管沒有其他明顯血行感染的來源。,血管內(nèi)導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療指南（2007）,,CRBSI防控策略,CRBSI真的無法避免嗎？,,（一）留置導(dǎo)管：材質(zhì)選擇,導(dǎo)管材料按血栓形成難易程度從易到難依次排列為：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠，同時(shí)，聚氨基甲酸乙酯表面光滑最不易引起微生物黏附，是作為導(dǎo)管材料的良好選擇。,（一）留置導(dǎo)管：?jiǎn)吻籚S多腔,Zürcher M,

21、Tramèr MR, Walder B. Anesth Analg 2004;99:177–82,系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，多腔導(dǎo)管較多腔導(dǎo)管可明顯降低CRSBI發(fā)生。,,,（一）留置導(dǎo)管：位置選擇,結(jié)果顯示鎖骨下靜脈置管的SRBSI發(fā)生率（0.97%）明顯低于股靜脈置管（8.34%）和頸靜脈置管（2.99%）。,Lorente L, Henry C, Martin MM, et al. Crit Care 2005; 9:R631-63

22、5,,,頸內(nèi)VS股靜脈RCT：肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植升高的風(fēng)險(xiǎn)。,Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, et al. JAMA 2008; 299:2413-2422,,,留置導(dǎo)管小結(jié)（指南）,1.優(yōu)先選擇聚氨基甲酸乙酯材料導(dǎo)管。2.盡量使用單腔導(dǎo)管。3.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成

23、、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）4.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）5.當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠB）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34）,（二）穿刺過程：手衛(wèi)生和無菌操作,對(duì)

24、ICU人員定期針對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行強(qiáng)化教育后培訓(xùn)后，手衛(wèi)生依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發(fā)生率。,Rosenthal VD. Am J Infect Control 2008; 36:S171 e177-112,,,（二）穿刺過程：最大無菌屏障,研究顯示，最大無菌屏障明顯降低CRSBI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。亦有報(bào)道表明外科普通病房使用最大消毒屏障和標(biāo)準(zhǔn)消毒屏障CRSBI的發(fā)生率無明顯差異。但最大消毒屏障仍然是被接受，認(rèn)為

25、有效。,,Lee DH, Jung KY, Choi YH. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:947-950Ishikawa Y, Kiyama T, Haga Y, et al. Ann Surg 2010; 251:620-623Morikane K. Ann Surg 2011; 253:1234-1235; author reply 1235,,RCT顯示，通過執(zhí)行嚴(yán)格手衛(wèi)生及最

26、大無菌屏障，CA-BSI發(fā)生率由每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日中約14例逐漸將至1.4例。,,Apisarnthanarak A, Thongphubeth K, Yuekyen C, et al. Am J Infect Control 2010; 38:449-455,手衛(wèi)生和無菌操作（指南）,1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)

27、插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）5.更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技

28、術(shù)指南（O‘Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34）,最大無菌屏障（指南）,1. 在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2. 肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（

29、O‘Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34）,,多數(shù)研究認(rèn)為，氯已定能較好的預(yù)防CRSBI發(fā)生。有研究指出，使用0.5%和2%氯已定消毒皮膚，結(jié)果顯示兩者的感染率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用濃度尚存爭(zhēng)議。,Milstone AM, Passaretti CL, Perl TM. Clin Infect Dis. 2008 Jan15

30、;46(2):274-81.,,,插管部位皮膚準(zhǔn)備（指南）,1. 在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進(jìn)行清潔皮膚。（ⅠB）2. 在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3. 尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4. 關(guān)于氯己定

31、在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5. 根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34）,（三）導(dǎo)管維護(hù)：敷料,Meta分析顯示，浸透氯已定的海綿敷料可以降低導(dǎo)管細(xì)菌定值。,Me

32、ta分析顯示，浸透氯已定的海綿敷料可以降低菌血癥發(fā)生。,Ho KM, Litton E. J Antimicrob Chemother 2006; 58:281-287,（三）導(dǎo)管維護(hù)：敷料,在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI。,Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, et al. JAMA 2009; 301:1231-1241,敷料應(yīng)用（指南）,1.使用無菌紗布或無菌的透明、

33、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對(duì)于使用透明敷料的

34、短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）,,9.對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（ⅠB）12.對(duì)于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短

35、期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘Gr

36、ady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34）,（四）抗生素：抗菌藥或消毒劑涂層,Meta分析顯示，抗菌涂層導(dǎo)管可預(yù)防SBI發(fā)生。,,,,Casey AL, Mermel LA, Nightingale P, et al. Lancet Infect Dis 2008; 8:763-776,（四）抗生素：封管,Meta分析顯示，抗生素封管

37、可減少CRSBI的發(fā)病率。,Snaterse M, Rüger W, Scholte Op Reimer WJ. J Hosp Infect. 2010 May;75(1):1-11. Epub 2010 Mar 15.,,,,早期使用抗生素封管在清除導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，改善癥狀，避免更換導(dǎo)管方面具有優(yōu)勢(shì)，但不能降低6周內(nèi)再次發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的概率及生存率,Onder AM, Chandar J, Billings AA,

38、et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1048-1056,,新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導(dǎo)管定植率和感染率 。,Arvaniti K, Lathyris D, Clouva-Molyvdas P, Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):420-9.,,,,抗生素使用（指南）,對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，

39、推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個(gè)組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,目前各種封管技術(shù)并沒有確切證據(jù)證明可降低CRSBI的發(fā)病率。因此在使用中需權(quán)衡利弊合理使用。,,,不要在插管前或

40、留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（ⅠB）在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（ⅠB）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011

41、; 39:S1-34）,（五）評(píng)估：導(dǎo)管留置情況,Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45,（五）評(píng)估：患者病情,,營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、接受免疫抑制劑或激素治療會(huì)使患者等,有慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、腎功能不全等,長(zhǎng)期使用抗生素的患者,需及時(shí)、每日評(píng)估病情,（五）評(píng)估：腸道情況,腸外營(yíng)養(yǎng)是SRSBI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此有必要每日評(píng)

42、估患者腸道情況，盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；早期開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持來補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的攝入不足，不如第8天以后再開始腸外營(yíng)養(yǎng)。,Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. N Engl J Med 2011; 365:506-517,晚期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比早期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)生導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)低（22.8% VS 26.2%）,,（六）監(jiān)督教育,1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對(duì)進(jìn)行導(dǎo)

43、管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）,2011年美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（O‘Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al.

44、Am J Infect Control 2011; 39:S1-34）,（七）CRBSI預(yù)防的集束化策略,,,Insertionbundles1.導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生2.穿刺點(diǎn)，避免股靜脈3.最大屏障保護(hù)4.洗必泰消毒皮膚,,,,2011年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,Maintenance bundle1.擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）2.使用抗菌導(dǎo)管3.含洗必泰的貼膜4.