血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,ICU 陳宜珊,,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染概述血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染集束化管理血管內(nèi)導(dǎo)管日常維護CVC導(dǎo)管維護操作程序,導(dǎo)管相關(guān)性感染概述,定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)

2、果的致病菌。,計算方法：每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CRBSI=------------------------- X 1000,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,CRBSI后果,住院天數(shù)增加7-24天死亡率增加3-4倍增加治療費用大約40000美元/生還者,在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的院內(nèi)感染之一，ICU有10%病人經(jīng)歷CRBSI。發(fā)生率5.3例次/1000導(dǎo)管日。在我國：VAP發(fā)生率是美國的5-10倍，但

3、是CRBSI發(fā)生率不到美國的一半。,,,,住院天數(shù),死亡率,治療費用,血管內(nèi)導(dǎo)管細菌污染的潛在來源,污染的接頭,污染的液體,經(jīng)皮膚遷居的細菌,經(jīng)皮下隧道進入的細菌,從遠處血行播散,CRBSI的感染因素,植入 bundles,維護 bundles,CRBSI預(yù)防,手衛(wèi)生在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位。（IB類）在進行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護理時應(yīng)持續(xù)無菌操作。（I

4、B類）進行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）,CRBSI預(yù)防 置管部位的選擇,在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸

5、、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）,CRBSI預(yù)防 最大無菌屏障,最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。,CRBSI預(yù)防 皮膚消毒,在穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時應(yīng)以穿刺點為

6、中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。,導(dǎo)管維護,敷料的應(yīng)用使用無菌紗布或無菌、透明、透氣的貼膜（6*7CM,10*12CM）覆蓋穿刺點。根據(jù)穿刺點情況，中央靜脈導(dǎo)管（CVC、PICC）應(yīng)每3-7天更換透明 貼膜。當(dāng)敷料或貼膜潮濕、松脫或污染時應(yīng)立即更換。紗布敷料較適合于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物或盜汗的病人。,導(dǎo)管維護,導(dǎo)管的更換外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換。C

7、VC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時更換。動脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管。一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。,,在不能保證無菌操作（緊急置管）情況下，盡早拔除導(dǎo)管，48小時內(nèi)。有感染證據(jù)時（血培養(yǎng)）。中心靜脈導(dǎo)管插管處化膿時。不完全脫出時，報告醫(yī)生，檢查導(dǎo)管插入長度、滲出、回血情況，確定導(dǎo)管前端開口不在血管內(nèi)，夾閉拔出導(dǎo)管。,導(dǎo)管

8、維護,輸液（血）器的更換輸液器應(yīng)每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng)及時更換。,輸液附加裝置的更換,外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次

9、；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7天更換一次。TPN滴入需要24小時更換肝素帽。,導(dǎo)管維護,導(dǎo)管維護,輸液接頭的消毒經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。所有的靜脈通路接口在更換或脫開時均需要使用酒精棉球旋轉(zhuǎn)20-30次進行消毒。（包括三通閥、換能器接口）當(dāng)輸液接口不需使用時

10、，需用肝素帽封閉所有輸入口。,導(dǎo)管維護,沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝

11、素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。,導(dǎo)管維護,治療間歇的維護PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護一次。 透析導(dǎo)及PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護一次。,導(dǎo)管的拔除,應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。 每天多次評估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導(dǎo)管。PICC留置時間不宜超過1年

12、或遵照產(chǎn)品使用說明書。 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24h密閉。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。,參考資料,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略（2014 年版）WS/T 433--2013靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范,CVC導(dǎo)管維護操作程序,1、更換

13、輸液接頭 2、沖洗導(dǎo)管 3、更換透明貼膜,,物品準(zhǔn)備,CVC換藥包、10ml注射器、0.9%生理鹽水100ml、肝素鹽水(10-100u/ml) 、輸液接頭（正壓接頭或肝素帽）、膠布、污物盤、利器盒、油性簽字筆、生活垃圾桶、污染垃圾桶、手消液。,操 作 步 驟,一、洗手、戴口罩，核對醫(yī)囑。查對物品完整性及有效期。,二、攜用物至床旁，查對床號、姓名、腕帶。向病人解釋操作目的：XX你好!我是護士&#

14、215;×，根據(jù)需要為您更換敷料，目的是防止發(fā)生感染。請問您需要去衛(wèi)生間嗎？,,,操 作 步 驟,三、協(xié)助患者取舒適臥位，充分暴露穿刺點及換藥側(cè)肩頸部，肩下墊治療巾。評估穿刺部位及周圍皮膚有無滲出、紅腫、熱痛等。觸摸穿刺周圍皮膚，評估有無硬結(jié)形成，詢問患者的感覺。,四、解開固定輸液接頭的膠布，檢查輸液接頭有效期。,,,操 作 步 驟,五、再次洗手，預(yù)沖與新輸液接頭連接，排氣備用（勿將接頭從包裝袋內(nèi)取出）。,,,操 作 步 驟,

15、六、更換輸液接頭,七、沖洗導(dǎo)管,八、更換敷料,八、更換敷料,4、消毒：以CVC穿刺點為中心向外消毒皮膚20cm 酒精（三遍） （1）左手提起導(dǎo)管，右手持酒精棉球（棉棒），避 開穿刺點直徑1cm處，順時針消毒 （2）取酒精棉球（棒）逆時針消毒第二遍 （3）第三遍消毒方法同第一 （穿刺點若有血跡建議用酒精檫拭）洗必泰（三遍） （1）取洗必泰棉球以穿刺點為中心順時針消毒皮 膚、導(dǎo)管

16、。 （2）取洗必泰棉球逆時針消毒第二遍。 （3）第三遍洗必泰棉球順時針消毒皮膚、導(dǎo)管， 自然待干。 （來回往復(fù)消毒30秒，待干30秒至一分鐘）,八、更換敷料,5、調(diào)整導(dǎo)管位置，導(dǎo)管出皮膚處盤繞L、S或 U型彎。6、取出透明敷料，移除透明敷料的離型紙， 將透明敷料邊框預(yù)切口的一邊對準(zhǔn)延長管方向無張力粘貼敷料， 貼膜中央對準(zhǔn)穿刺 點；拇指沿導(dǎo)管走向捏穿刺點塑形中間向兩邊撫平透明敷料，敷料開口處取出導(dǎo)管去除邊框，邊