導(dǎo)管相關(guān)尿路感染

1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制,ICU 賈楠楠,學(xué)習(xí)目標(biāo),定義及相關(guān)診斷留置導(dǎo)尿術(shù)及注意事項導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施膀胱沖洗新進展討論,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 分類 ---上尿路感染： 主要是腎盂腎炎 ---下尿路感染： 主要是膀胱炎,二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 定義,,,診斷,臨床診斷 患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿

2、痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性 ≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管 者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。,診斷,診斷,在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：★清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）,培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。,病原學(xué)診斷,★恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。★新鮮尿液標(biāo)

3、本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。★經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。,★患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。,無癥狀性菌尿癥,? 延長導(dǎo)管插入時間?女性? 其他感染? 糖尿病? 營養(yǎng)不良,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者的危險因素,? 腎衰竭

4、? 導(dǎo)尿管高于膀胱位置? 細菌致病因子? 老年人,導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑,?腔外途徑感染,–66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑–主要環(huán)節(jié)是細菌在尿道口的污染和定植–只要導(dǎo)管存在，細菌很難排除,?腔內(nèi)途徑感染,–導(dǎo)尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱–集尿袋放尿口污染,– 膀胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成,不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素,,,,,,,導(dǎo)尿管的種類,? 單腔導(dǎo)尿管：一次

5、性導(dǎo)尿,? 雙腔導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿,? 三腔導(dǎo)尿管：膀胱沖洗或滴藥,,,,,,,導(dǎo)尿管的種類,四腔雙囊導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿、引流、注藥時用,三腔雙囊導(dǎo)尿管：前列腺灌注管,菌狀頭導(dǎo)尿管：膀胱造瘺術(shù)后,尿標(biāo)本留取的流程,,1.用于病原學(xué)檢查：采集前先夾閉尿管，手衛(wèi)生后，松管棄其前段尿液，消毒導(dǎo)尿管的采取部位，使用無菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管（從采樣口或靠近尿道的導(dǎo)尿管管壁）抽取10-20ml尿液置于無菌容器內(nèi)。2.標(biāo)本采集后及時送檢并接種，室溫

6、下保存不超過2小時。3.不用于細菌和真菌學(xué)檢查，可從集尿袋中采集新鮮的尿液，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,置入尿管的提示,沒有明顯指征的應(yīng)盡量避免置入尿管,一旦不必要，應(yīng)及時拔除留置尿管,留置尿管的時間越長，感染的風(fēng)險越大！,《ICU導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染危險因素分析及對策》 2013年第17 期《醫(yī)藥前沿》劉仕蓮,,? 破壞了宿主的防御屏障,? 生物被膜的形成,? 脲酶的促進作用,–形成被覆皮殼,–可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞,? 可導(dǎo)致全身性

7、感染,導(dǎo)尿管引起感染的原因,銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況（2小時),細菌的繁殖速度超出我們的想象！,銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況（18小時),細菌,生物被膜,導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜（電子顯微鏡）,生物被膜：細胞外的聚合物? 有機物附著，逐漸生長覆蓋表面，形成生物被膜? 沿管腔內(nèi)壁向上生長（48小時）比管外生長（72～168小時）更快,?,大多數(shù)尿管使用1周后都生物被膜的形成

8、有,管腔外的被膜對女性患者危害更大,留置導(dǎo)尿未細菌進入膀胱提供了一個持續(xù)的通道。插管后的尿路上皮可允許一過性的大量細菌黏附其上，隨后便發(fā)生菌尿。在尿管和粘膜表面可見到由糖蛋白等物質(zhì)覆蓋細菌形成的膜狀物的存在，包裹在膜內(nèi)的細菌不會被尿流沖走，也可抵御抗體的殺滅。,發(fā)病機制,預(yù)防病人間的傳播,預(yù)防病人間的傳播：引起感染流行的致病菌常常是一些少見菌株或多種耐藥菌株，應(yīng)用分子技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)粒編碼的耐藥性可在細菌間傳遞，這種質(zhì)粒傳遞可在插管病人

9、的尿液中進行。,留置導(dǎo)尿技術(shù),,評 估,操 作 前 準(zhǔn) 備,操 作 流程,操 作 后 處 理,評 價,,,,,評 估,護士：服裝整潔患者 1.病情、年齡、意識、合作程度、心理反應(yīng)及自理能力。 2.排尿及治療情況。 3.患者膀胱充盈度及會陰部清潔情況； 4.尿道口周圍情況，有無破潰。告知患者：操作方法、目的、指導(dǎo)患者配合。環(huán)境：安靜、整潔，光線、溫度、濕度適宜，注意保護患者隱私。,操 作 前 準(zhǔn) 備,護士：洗手，戴

10、口罩,摘下腕表用物：治療車、導(dǎo)尿包、看護墊、屏風(fēng)、 手消毒液、治療碗、醫(yī)療垃圾桶患者：患者取仰臥屈膝位,男性患者操作流程1,攜物至床旁，核對并解釋。關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。協(xié)助患者擺好體位，脫去對側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿部，取仰臥屈膝位，兩腿略外展，露出外陰部。將患者上身及對側(cè)下肢用被子蓋好。將看護墊鋪于患者臀下，打開導(dǎo)尿包，初步消毒，物品置于兩腿之間。治療碗放置近外陰處。,男性患者操作流程2,一手帶手套，將碘伏棉球放入消

11、毒彎盤內(nèi)，另一手持鑷子依次消毒陰阜、陰莖、陰囊。用紗布裹住患者陰莖，將包皮向后推，露出尿道口，用消毒棉球自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次。,男性患者操作流程3,將彎盤置于床尾作污物盤。摘掉手套，將初步消毒物品按醫(yī)用垃圾分類處理。用消毒洗手液清洗雙手。將導(dǎo)尿包置于患者兩腿之間，打開形成無菌區(qū)。,男性患者操作流程4,戴無菌手套，鋪洞巾。檢查水囊，將導(dǎo)尿管與尿袋連接備用。將碘伏棉球放于無菌盤內(nèi)，用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)尿管前端2

12、0~22cm。一手持紗布將陰莖自孔巾內(nèi)提出，露出龜頭。以螺旋方式消毒尿道口、龜頭及冠狀溝。尿道口加強一次。,男性患者操作流程5,導(dǎo)尿時將患者陰莖提起與腹部成60°角，更換鑷子持導(dǎo)尿管插入約20~22cm，見尿后再插入7~10cm。給水囊注水10~15ml，向外輕拉導(dǎo)尿管，確保固定有效。,女性患者操作流程1,攜物至床旁，核對并解釋。關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。協(xié)助患者擺好體位，取仰臥屈膝位，脫去對側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿部，兩腿略外展，露

13、出外陰部。將患者上身及對側(cè)下肢用被子蓋好。將看護墊鋪于患者臀下，打開導(dǎo)尿包，初步消毒，物品置于兩腿之間。治療碗放置近外陰處。,女性患者操作流程2,一手帶手套，將碘伏棉球放入消毒彎盤內(nèi)，另一手持鑷子依次消毒陰阜、對側(cè)大陰唇、近側(cè)大陰以戴手套的手持紗布分開大陰唇，消毒對側(cè)小陰唇、近側(cè)小陰唇，然后尿道口、肛門，消毒由外向內(nèi)，自上而下。,女性患者操作流程3,將彎盤置于床尾作污物盤。摘掉手套，將初步消毒物品按醫(yī)用垃圾分類處理。用消毒洗手液清洗

14、雙手。將導(dǎo)尿包置于患者兩腿之間，打開形成無菌區(qū)。,女性患者操作流程4,戴無菌手套，鋪洞巾。檢查水囊，將導(dǎo)尿管與尿袋連接備用。將碘伏棉球放于無菌盤內(nèi)，用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)尿管前端4~6cm。左手拇指與食指分開并固定小陰唇，暴露尿道口，用碘伏棉球消毒。順序為：尿道口-對側(cè)小陰唇-近側(cè)小陰唇-然后再消毒尿道口，由內(nèi)向外，自上而下，一個棉球限用一次，消毒方向不折返。,女性患者操作流程5,更換鑷子，夾住導(dǎo)尿管緩緩插入4~6cm,見尿后再插入7~

15、10cm。給水囊注水10~15ml，向外輕拉導(dǎo)尿管，確保固定有效。,女性患者操作流程6,擦凈外陰部，妥善固定集尿袋標(biāo)識：尿管末端貼標(biāo)識,注明置管時間協(xié)助患者取舒適臥位告知患者注意事項整理床單位按醫(yī)療垃圾分類處理用物洗手、記錄、簽名,操作后處理,用物：按醫(yī)療垃圾分類處理洗手: 按七步洗手法洗手記錄：留置尿管的時間；尿液的顏色、性 質(zhì)、量；患者的反應(yīng)；操作者姓名,注意事項,導(dǎo)尿管如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管

16、后重新插入。若膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不應(yīng)超過1000ml，因大量放尿，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，引起血壓突然下降，產(chǎn)生虛脫。此外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血和出血，發(fā)生血尿。氣囊內(nèi)嚴(yán)禁注入空氣，避免漏氣造成尿管脫出。注意保護患者隱私，防止患者著涼。,,,,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制策略,預(yù)防策略,核心策略高水平的循證 已證明具有可行性,補充策略具有一定的

17、科學(xué)論據(jù)可行性具一定的靈活性,預(yù)防策略至少包括核心預(yù)防措施。補充策略也應(yīng)該使用。大部分核心和補充策略均來源于HICPAC（醫(yī)療感染控制實踐咨詢委員會）指南。,核心策略1,? 具備置入尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。,置入尿管的適應(yīng)佂說明,– 盡可能減少病人置入尿管，尤其是具有高風(fēng)險的患者,（女性、老年人、免疫系統(tǒng)受損患者）,– 避免尿失禁患者置入尿管,–僅在需要時方對手術(shù)患者置入尿管,可考慮其他替代方法：,尿失禁患者可采用外

18、收集裝置，如尿套、尿墊脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿,核心策略2,只要允許，應(yīng)盡早拔出尿管,–術(shù)后24小時內(nèi)拔出尿管，如有其他指征方可繼續(xù)留置尿管,核心策略3,? 使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進行插管操作,插管前后手衛(wèi)生,使用無菌手套，無菌布、,無菌棉球、使用抗菌劑或,滅菌溶液擦拭尿道周圍，,專人專用潤滑劑,選擇恰當(dāng)?shù)拿荛]式導(dǎo)管,置管前感染預(yù)防要點,1.置管前 :?。?）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 ?。?）仔細

19、檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。,《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行),置管中感染預(yù)防要點,? 嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作,要輕柔，避免損傷尿道粘膜。,? 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的,無菌屏障。,《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行),置管中感染預(yù)防要點,（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出

20、。 （6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行),核心策略4,? 無菌插管后，確保導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉,–如果無菌操作時出現(xiàn)污染、或者系統(tǒng)出現(xiàn)斷裂,、泄漏，應(yīng)及時更換導(dǎo)管和集尿系統(tǒng),–確定裝置和接口的密閉性,–無菌采取標(biāo)本,核心策略5,? 確保尿液排出通暢,確保管道和集尿管無扭結(jié),確保集尿袋低于膀胱水平，離接觸地面≥5cm,每個病人應(yīng)定期更換集尿

21、袋，同時確保接頭不,要接觸已被污染的集尿袋。,,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。,保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。,應(yīng)使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,置管后感染預(yù)防要點,《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行),應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便

22、失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。,置管后感染預(yù)防要點,《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行),?,執(zhí)行品質(zhì)指標(biāo)的改進項目，可以提高導(dǎo)管使用的合理性以及減少感染的風(fēng)險例如：―預(yù)警或提醒―自動停止醫(yī)囑―不要把更換導(dǎo)管當(dāng)成常規(guī)護

23、理操作―按照指南/標(biāo)準(zhǔn)方法管理手術(shù)期間的插管,核心策略6,補充策略,? 選擇其他置入導(dǎo)尿管（間歇性導(dǎo)管、安全套導(dǎo)尿管）,? 使用超聲設(shè)備評估尿量以減少不必要的插管,? 如果在執(zhí)行所有預(yù)防策略后感染率未降低,則可以考慮補充策略：,– 核心策略中導(dǎo)管的使用、置入、以及護理的問,題,– 確保核心策略的順應(yīng)性,策略的實施,預(yù)防措施監(jiān)督,? 手衛(wèi)生依從性? 教育依從性,? 置入和拔除導(dǎo)管操作的執(zhí)行力? 導(dǎo)管安置指征的遵從性,

24、尋找原因,,,,,,留置導(dǎo)尿的日常觀察--漏尿,機體自身原因：老年男性:尿道括約肌纖維出現(xiàn)萎縮，收縮力差，老年女性:尿道口萎縮,盆底肌和尿道括約肌松弛使球囊處封閉不嚴(yán)，從而引起漏尿 。氣囊注水量過少，使球囊部不能充分與尿道內(nèi)口相嵌，使尿道外口漏尿.氣囊注水量過多，對膀胱頸及尿管內(nèi)口壓力過大，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道即出現(xiàn)漏尿 。尿管堵塞而致漏尿:由于尿液渾濁或出血，血凝塊堵塞及長期留置導(dǎo)尿管未定期更換沖洗引起鈣鹽沉積而導(dǎo)致尿管堵塞，

25、當(dāng)膀朧容量達到一定量時，出現(xiàn)尿液從尿管周圍溢出并伴有尿儲留。,氣囊未完全進入膀胱，注入液體后壓迫尿道，致尿道黏損傷; 前列腺增生者強行插入易引起尿道黏膜損傷。長期留置尿管者，尿管周圍分泌物及尿晶體附著，更換導(dǎo)尿管拔管時損傷尿道黏膜。.不合作或意識障礙的患者牽拉氣囊導(dǎo)管，將尿管帶氣囊拔出，引起尿道損傷，出現(xiàn)血尿。膀胱沖洗方法不正確 ,由于滴速過快，壓力過高，以致氣囊對膀胱黏膜的局部刺激，可導(dǎo)致大量血尿。,留置導(dǎo)尿的日

26、常觀察--血尿,留置導(dǎo)尿的膀胱沖洗,將一定量的無菌液體通過尿管注入膀胱，達到清潔膀胱、稀釋尿液、清除沉淀物、防止導(dǎo)尿管堵塞，維持尿液引流通暢的目的。沖洗液懸掛高度不宜過高，需低于60CM。沖洗液體量不宜過多，少量多次，不宜過快， 60～80滴/min，以防病人尿意強烈，膀胱收縮，迫使沖洗液從尿管側(cè)溢出尿道外。沖洗液溫度的保持在35℃~37℃；特別是冬天沖洗要注意保溫；如沖洗后期液體變涼必需及時加溫，避免冷熱變化造成功能性膀胱收縮而

27、出現(xiàn)溢液和溢尿。 如果膀胱內(nèi)有出血或較多膿塊造成導(dǎo)尿管堵塞，可間斷或連續(xù)沖洗，在沖洗液中加入抗菌藥物,夾管時間30min。,最新研究與進展,盡管這些尿管的改進方法具有理論基礎(chǔ)，但還遠未能證實它們能有效降低泌尿道感染的發(fā)生，包括下列措施：全身預(yù)防抗生素的應(yīng)用膀胱沖洗滅菌生理鹽水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹導(dǎo)尿管每天應(yīng)用抗菌劑清洗會陰均未能表明可以降低長期留置尿管的感染率,weixin:zuoergu-we