重癥肌無力與麻醉

1、重癥肌無力與麻醉,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科 梁潔,重癥肌無力(myasthenia gravis),1672年，Thomas Willis首先描述了MG。重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)是一種獲得性自身免疫性疾病,由于循環(huán)中乙酰膽堿受體抗體（AchR –Ab)使神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體(Ach R)變形或失活,導(dǎo)致突觸后膜功能性Ach R數(shù)目減少。 發(fā)病率為

2、1/1.5-3萬。,臨床表現(xiàn),女性多于男性，1.5:1，20-40歲多見，主要表現(xiàn)為骨骼肌無力和易疲勞性；癥狀常波動起伏，呈現(xiàn)“朝輕暮重”、重復(fù)活動后加重、休息后減輕的臨床特征。以眼外肌為首發(fā)癥狀者最常見，其次為延髓肌和肢帶肌眼外肌受累表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、斜視；本病多數(shù)起病隱襲，常以一組肌肉開始，逐步累及其他組，少數(shù)病人出現(xiàn)肌肉萎縮。,病理生理特點,神經(jīng)肌接頭突觸后膜損害，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙 →功能性膽堿能受體數(shù)目減少。鏡下

3、可見神經(jīng)肌接頭后膜終板柵變細、水腫和萎縮。是抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病。,實驗室檢查,肌電圖檢查 重復(fù)電刺激試驗 單纖維肌電圖血液檢查 AchR-Ab(+) (IL-2R) 免疫病理學(xué)檢查 神經(jīng)-肌肉接頭活檢胸腺的影象學(xué)檢查 5-18%有胸腺腫瘤，70-80%有胸腺增生。,診斷,根據(jù)臨床上好發(fā)肌群的無力現(xiàn)象，同時有晨清暮重，休息后減輕，活動后加重的特點，無神經(jīng)系統(tǒng)其他陽性體征，可考慮此診斷。騰喜龍試

4、驗新斯的明試驗,治療原則,內(nèi)科治療 1、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。 2、腎上腺皮質(zhì)激素 抑制自身免疫反應(yīng)。 3、免疫抑制劑 4、血液療法：血漿交換療法或大劑量注射免疫球蛋白。,,外科治療手術(shù)適應(yīng)癥 成人一旦發(fā)展為全身型，應(yīng)盡快手術(shù)治療。兒童因擔(dān)心胸腺切除后免疫缺陷，故應(yīng)謹(jǐn)慎，但兒童眼型肌無力藥物治療無效也應(yīng)考慮手術(shù)切除。MG的患者往往合并有胸腺疾病（胸腺瘤）,胸腺切除術(shù)是目前治療MG

5、的常用方法。胸腺切除手術(shù)的有效率可達40%～90%，有著明顯的治療作用。手術(shù)療效 半年內(nèi)波動較大，2-4年逐漸穩(wěn)定，5年后57-96%有效，其中20-46%完全康復(fù)，50%繼續(xù)用藥后無癥狀或改善，4%無效。,,肌無力危象 是指重癥肌無力患者在病程中由于某種原因突然發(fā)生的病情急劇惡化，呼吸困難，危及生命的危重現(xiàn)象。,,根據(jù)不同的原因，MG危象通常分3種類型：①肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激

6、、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷，漏服或停用抗膽堿酯酶藥物而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為患者的肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)吞咽和咳痰無力，呼吸困難，常伴煩躁不安，大汗淋漓等癥狀。騰喜龍試驗癥狀短暫而明顯好轉(zhuǎn)。,,②膽堿能危象見于長期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、皮膚濕冷、口腔分泌物增多、肌束震顫以及情緒激動、焦慮等精神癥狀。多在一小時內(nèi)有應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物史，除肌無力癥狀外，

7、尚有膽堿能中毒癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、唾液增多、肌顫等副作用。騰喜龍試驗癥狀加重或無變化。阿托品0.5mg靜注，癥狀好轉(zhuǎn)。,,③反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對該藥失效而出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難。反拗危象 見于嚴(yán)重全身型患者，多在胸腺手術(shù)后、感染、電解質(zhì)紊亂或其他原因引起。表現(xiàn)為藥物劑量未變，但突然失效。檢查無膽堿能副作用。騰喜龍試驗無變化。,,以上3種危象中肌無力危象最常見，其次為反拗性危象，真正的膽堿能危象甚為罕見

8、。,危象急救,肌無力危象確診立即給予新斯的明1mg，接下來0.5mg/0.5h，好轉(zhuǎn)后改口服適當(dāng)劑量。治療肺部感染等并發(fā)癥。膽堿能危象靜脈注射阿托品1-2mg，根據(jù)病情每小時可重復(fù)一次，直至出現(xiàn)輕度阿托品化。再根據(jù)騰喜龍試驗的反應(yīng)，給予新斯的明，并謹(jǐn)慎調(diào)整用量。 反拗危象立即停用有關(guān)藥物，給予人工呼吸和靜脈補液。穩(wěn)定生命體征，保持水電解質(zhì)平衡。2-3天后，重新確立抗膽堿酯酶藥物用量。,,,麻醉管理,對于重癥肌無力患者行胸腺

9、切除手術(shù)麻醉有著特別的要求:既要滿足術(shù)者的需要以便能順利地完成手術(shù),又要最低限度地影響患者的呼吸,使患者術(shù)后盡快恢復(fù)自主呼吸,提高術(shù)后生活質(zhì)量。,麻醉中所面臨的主要問題,全身肌無力可能合并心肌病變可能合并胸腺瘤或胸腺增生可能合并其他自身免疫性疾病,,重點：維護殘存的肌力，避免各種可能誘發(fā)或加重肌無力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無力危象和呼吸衰竭的產(chǎn)生。,,術(shù)前評估: 1、是否發(fā)生過肌無力危象，是否合并心肌病變、胸腺

10、瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。 2、全面掌握患者發(fā)病時間，治療經(jīng)過和用藥情況。 3、了解四肢肌力，對呼吸的影響，以便與術(shù)后對照。糾正水電異常，避開月經(jīng)期，緩解病人緊張情緒。,Ossermann分級,I 級： （眼肌型） 僅累及眼外肌，只有眼肌的癥狀和體癥，無死亡。IIA 級： （輕度全身型）進展緩慢，常累及眼肌，逐漸影響骨骼肌和延髓肌。有輕度肌無力，無呼吸困難，對藥物反應(yīng)好，病死率低。IIB級： （中度全身型）累及

11、延髓肌，呼吸尚好，對藥物反應(yīng)差?；顒邮芟?，全身中度肌無力和/或球麻痹，病程進展較快，癥狀較重。III級：（重度激進型）為急性暴發(fā)性肌無力和/或呼吸功能不全， 特點是起病急進展快，多于起病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤發(fā)生率最高。活動受限，對藥物治療療效差，死亡率高。IV級：（遲發(fā)重癥型）由I、II 級發(fā)展而來的晚期重癥肌無力多在兩年內(nèi)由I型、IIA型、IIB型發(fā)展到球麻痹，呼吸麻痹。對藥物反應(yīng)差，預(yù)后不佳。V型（

12、肌萎縮型） 起病半年后，出現(xiàn)肌萎縮。,高危病人：,III級和IV級V級均屬高危病人II級病人 年齡＞60歲，肺活量＜2L， 有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺腫瘤等，為術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危病人,術(shù)前特殊藥物治療,激素膽堿酯酶抑制藥免疫抑制藥血漿置換術(shù)前用藥：減少鎮(zhèn)靜藥用量，避免麻醉鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)應(yīng)用阿托品，以對抗新斯的明的毒覃堿樣作用。使用最小有效劑量的抗膽堿酯酶藥以維持足夠的通氣功能和吞咽咳嗽能力。,,1、 激素

13、有效減輕重癥肌無力病人的癥狀減少膽堿酯酶抑制藥的用量，不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)前6~12月中連續(xù)使用激素超過 1 個月者，麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)給予補 充適量激素,,2、膽堿酯酶抑制劑增加神經(jīng)肌肉傳遞，改善臨床癥狀對于輕度和局限性重癥肌無力療效較好對大多數(shù)重癥及進展性的重癥肌無力療效甚微對舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人療效差,術(shù)前是否需要 停用AchE抑制藥？,不停用AchE抑制藥的缺點是：,

14、副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，需用阿托品拮抗抑制血漿膽堿酯酶活性，影響酯類局麻藥和某些肌松藥的降解增加重癥肌無力病人對非去極化肌松藥的耐量,停用AchE抑制藥的缺點,導(dǎo)致肌肉乏力突發(fā)呼吸衰竭的潛在威脅對術(shù)前未行血漿置換的病人 術(shù)后不具備呼吸支持條件時 AchE抑制藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日晨,3、血漿置換,是治療嚴(yán)重重癥肌無力病人的安全有效的治療方法術(shù)前以新鮮冰凍血漿或人體白蛋白替代病人的血漿可使45％病人癥狀明顯改善，并可減少或停用

15、AchE抑制藥一般而言，一個療程的血漿置換其作用可維持4~12天。,二、圍麻醉處理,1、麻醉藥的選擇2、麻醉方法的選擇3、N-M傳遞功能監(jiān)測,麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)盡量采用清醒插管，也可采用小劑量鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥配合表面麻醉下完成插管。若快誘導(dǎo)插管，給予麻醉性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥雖然不表現(xiàn)肌松作用，但此類藥物均有不同程度的呼吸抑制作用，能有效抑制咽喉與氣道反射，有利于氣管插管，且蘇醒迅速，藥物殘留少。盡量避免用肌松劑，若肌松不滿意，可給予最低必要

16、劑量非去極化肌松劑 。醚類吸入麻醉藥可增加肌松作用。吸入麻醉藥為主誘導(dǎo)和維持麻醉，術(shù)中不使用肌肉松弛藥。常用的有異氟醚、七氟醚和地氟醚。,,去極化肌松藥 反應(yīng)具有雙重性誘導(dǎo)期 不能有效地使運動終板去極化，而呈現(xiàn)“拮抗”。琥珀膽堿的ED50及ED95分別為正常人的20和26倍。在重癥肌無力病人常需要較大誘導(dǎo)劑量的琥珀膽堿方能實施氣管內(nèi)插管。,,非去極化肌松藥 重癥肌無力病人對非去極化肌松藥特別敏感，即使是局限于

17、眼部的輕度肌無力，盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞，但其“安全閾”減損，猶如注入“預(yù)注劑量”的肌松藥。據(jù)報告，很小劑量的肌肉松弛藥（維庫溴銨1-2mg/70Kg，卡肌寧3-5mg/70Kg）就可導(dǎo)致肌肉松弛。,常用藥物： 維庫溴銨、卡肌寧和美維松等。選用藥物應(yīng)注意不同藥物的代謝途徑以減少藥物的蓄積 。常用劑量： 誘導(dǎo)：為正常誘導(dǎo)劑量的1/5~1/4，或正常ED95的 40~50％，且起效時間較正常人相

18、比無明顯延長,,,麻醉維持：全麻復(fù)合胸部硬脊膜外麻醉的麻醉方法吸入麻醉靜脈麻醉靜吸復(fù)合最常用“平衡麻醉”技術(shù),,胸腺切除術(shù)可不用肌松劑，腹部等需要肌松的手術(shù)，揮發(fā)性吸入麻醉劑或加上硬膜外阻滯常能達到充分肌松，必要時亦可在嚴(yán)密肌松監(jiān)測下給予小劑量非去極化肌松劑 。敏感性高，小劑量可引起長時、嚴(yán)重的作用。,重復(fù)使用去極化肌松藥后出現(xiàn)的“II相阻滯”，其阻滯程度和阻滯時間卻明顯延長術(shù)前用膽堿酯酶抑制藥治療，可明顯降低血漿膽堿酯酶

19、活性，而琥珀膽堿的作用時間與病人血漿膽堿酯酶活性呈線性負相關(guān)術(shù)畢琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗。對于術(shù)前未停用膽堿酯酶抑制藥，術(shù)后仍需要繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制藥的病人而言，這一缺陷尤為突出,,,患者對箭毒類非去極化肌松藥異常高敏，對去極化肌松藥表現(xiàn)出耐藥或早期II相阻滯。,慎用的藥物,MG患者在術(shù)中使用具有神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎：1）抗心律失常藥 奎寧、喹尼丁可抑制纖維沖動 普魯卡因酰胺減少節(jié)后神經(jīng)末梢Ach的

20、釋放。2）抗生素 鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸黏菌素阻礙Ach釋放加重肌無力。3）降壓藥 胍乙啶、六羥季胺、單胺氧化酶抑制劑可增強非去極化肌松劑的作用。4）利尿藥 噻嗪類和速尿可導(dǎo)致低血鉀而加重癥狀。術(shù)后腎上腺皮質(zhì)類固醇和甲狀腺素可使病情惡化，應(yīng)慎用。嗎啡和鎮(zhèn)靜劑對呼吸有抑制作用，應(yīng)慎用，但地西泮相對安全。重癥肌無力患者慎用藥物（1）抗生素類 慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、四環(huán)素、土霉素、桿菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹諾酮類、

21、大環(huán)內(nèi)酯類慎用。（2）降脂藥慎用。（3）非那根、安定、安熱靜、嗎啡、乙醚、麻醉肌松劑、普魯卡因、氨基甙類藥物。（4）奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、冬眠寧、奮乃靜。（5）箭毒、琥珀膽堿。（6）胸腺素、卡增舒、秉寧克通、免疫增強劑。（7）蟾酥及中成藥，如：六神丸、喉疾靈等、珍珠層粉。（8）不要隨便給兒童重癥肌無力患者服用市面出售的各種自稱含有增強免疫作用的口服液,（三）神經(jīng)-肌肉傳遞功能監(jiān)測,麻醉中使用肌肉松弛藥，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測神經(jīng)

22、-肌肉傳遞功能。鑒于重癥肌無力病人頭面部肌群對肌肉松弛藥的敏感性與外周肌群有差異，使用刺激面神經(jīng)，監(jiān)測眼輪匝肌肌力的方法更有利于重癥肌無力病人。,三、麻醉恢復(fù)期的處理,麻醉恢復(fù)期， 重癥肌無力病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠較一般病人為高。呼吸衰竭多發(fā)生于術(shù)后早期24h。有報告，胸腺切除術(shù)后，50％以上的重癥肌無力病人需要機械通氣支持。,影響因素：,1、病情 有輕度肌無力癥狀者術(shù)后常需要3h 以上的機械通氣。僅有7.4％的病人術(shù)后需

23、要長時間的通氣支持；多見于Ossermann III、IV 的病人，常有呼吸衰竭史2、殘余麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的作用硫噴妥鈉，消除相半衰期長達18h吸入麻醉時，麻醉期間溶入組織的藥物分子逐漸釋放入血，其作用時間可長達術(shù)后數(shù)小時術(shù)中大劑量使用芬太尼類藥物可有明顯蓄積作用是導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制延長的主要因素之一。,3、殘余肌松藥的作用,對中、短效非去極化肌松藥的殘余作用，術(shù)畢可以用膽堿酯酶抑制藥拮抗。常用藥物為新斯的明　0.02~0.04m

24、g／Kg靜脈注射，同時靜脈注射阿托品0.01~0.02mg/Kg。拮抗時，應(yīng)注意神經(jīng)肌肉阻滯不宜過深，手術(shù)結(jié)束后若對神經(jīng)刺激無肌肉收縮反應(yīng)，不應(yīng)進行藥物拮抗。拮抗時機以肌顫搐高度（TH）＞25%,四個成串刺激（TOF）出現(xiàn)第四次收縮反應(yīng)，出現(xiàn)自主呼吸為佳。,恢復(fù)期特點：,由于機體各種肌群的神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)速率不同，?？沙霈F(xiàn)在外周神經(jīng)刺激下，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)良好，而與維特呼吸道通暢直接有關(guān)的頸部、舌咽、喉肌仍軟弱無力，這種現(xiàn)象在重癥肌無

25、力病人更為常見術(shù)前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出現(xiàn)外周肌群肌力完全恢復(fù)卻仍不易保持呼吸道通暢及正常的自主呼吸,,術(shù)畢待肌松與咽喉反射恢復(fù)后方可拔除氣管導(dǎo)管，并送入ICU嚴(yán)密監(jiān)測，制定合理術(shù)后呼管理計劃。,拔管指征：,從嚴(yán)掌握病人完全清醒持續(xù)抬頭5s潮氣量>15ml/Kg吸氣力≥-25cmH2O呼吸頻率＜30次／minT4/T1＞75%,,術(shù)后處理 當(dāng)天肌注新斯的明10mg 術(shù)后第一天口服術(shù)前半量

26、 術(shù)后第三天恢復(fù)術(shù)前全量 2-4周逐步減量,,MG患者由于其自身的病理特點,其麻醉也有其特殊性,隨著麻醉技術(shù)與相關(guān)麻醉藥物的發(fā)展,圍術(shù)期麻醉管理也在不斷改進,以利于患者能夠順利地完成手術(shù),在術(shù)后的恢復(fù)中盡量減少帶管率、再插管率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高術(shù)后生活質(zhì)量。,結(jié) 語,重癥肌無力病人神經(jīng)-肌肉傳遞功能異常，是手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的高風(fēng)險群體。充分了解重癥肌無力的病理生理特點，采用適當(dāng)?shù)膰樽砥谔幚韺τ谥匕Y肌無力病人尤為重要