一例重癥肌無力患者的麻醉分析

1、一例重癥肌無力患者的麻醉討論,,病例介紹,患者男性，59歲，體重95kg，身高176cm。因“重癥肌無力、胸腺瘤”擬行“正中開胸胸腺腫物切除術(shù)”術(shù)前訪視：BP120/70mmHg，HR78bpm，RR20次/分，T36.6℃，神清，語利。患者側(cè)臥位，訴平臥位呼吸費力,肌無力病情,雙眼上臺無力，雙眼瞼下垂伸舌居中，咀嚼有力轉(zhuǎn)頸聳肩有力，左上肢無力，余肢體肌力正常目前每日口服嗅吡啶斯的明60mg ，人免疫球蛋白37.5g,合并癥及治

2、療用藥,高血壓4年，服藥控制可心肌梗塞2年，心臟支架術(shù)后，服用阿司匹林，波利維，停藥1周糖尿病1個月,輔助檢查,血Rt：Hb 133g/L，PLT 214G/L肝腎功能正常，空腹血糖4.2mmol/LECG正常胸片：右上肺陳舊病變血氣分析：PaO2 93.7mmHg， PaCO2 51.1mmHg，PH值7.37凝血功能：PT 12.6s，APTT 3.4s，F(xiàn)ib 4.95g/L,,心臟彩超：EF69%，左室壁肥厚，

3、主動脈瓣返流（輕），二尖瓣返流（輕），左室舒張功能下降，主動脈竇擴張肺功能檢查：無冠脈造影：無血管超聲：無,術(shù)前多科室會診意見,胸科：患者中年男性，病情發(fā)展速度快，考慮重癥肌無力Ⅲ型，惡性胸腺瘤不除外，患者一般情況差，合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。呼吸科：患者咳嗽無力，且有吞咽困難。加強圍術(shù)期呼吸道管理，應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。,,神經(jīng)內(nèi)科：患者診斷明確，但目前一般情況差，術(shù)后肌無力危象發(fā)生率高，建議術(shù)前丙種球蛋

4、白沖擊治療?；颊呒韧谛牟?，調(diào)整溴吡啶新斯的明用量時觀察患者心臟功能變化。同時予654-2治療心臟科：患者既往冠心病、冠脈支架術(shù)后，ECG提示陳舊下壁心肌梗死，目前心功能代償期。術(shù)中存在心血管意外風(fēng)險。圍術(shù)期應(yīng)給與心血管二級預(yù)防治療。,,血管科ICU：患者重癥肌無力Ⅲ型，病情進(jìn)展迅速，切術(shù)前合合并癥多，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性大。術(shù)后脫機困難需長期帶管可能性大，應(yīng)充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，改善患者一般狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。麻醉科：患者

5、重癥肌無力，胸腺瘤。目前一般狀況較差，手術(shù)風(fēng)險大。加強圍術(shù)期管理，肺部排痰及抗感染治療。,重癥肌無力患者的麻醉,重癥肌無力（myasthenia gravis, MG）是神經(jīng)-肌肉傳遞障礙而影響骨骼肌收縮功能的獲得性自身免疫性疾病。分成年型、兒童型和藥物引起型，其中成年型最常見,成年型MG分級單純眼肌型（Ⅰ級）全身輕型（Ⅱa級）：輕度眼肌和全身肌無力，不影響延髓支配肌和呼吸全身中度型（Ⅱb級）：中度肌無力，累及延髓支配肌和呼吸肌

6、急性進(jìn)展型（Ⅲ級）：突然起病，半年內(nèi)迅速發(fā)展，累及延髓支配肌和呼吸肌，極易發(fā)生危象晚期嚴(yán)重型（ Ⅳ級）： Ⅰ級、 Ⅱa級惡化，有嚴(yán)重的全身和延髓支配肌無力,,治療方法抗膽堿脂酶腎上腺皮質(zhì)激素血漿置換胸腺切除其他免疫抑制劑,麻醉前準(zhǔn)備,理解肌無力的程度及對治療的反應(yīng)完善術(shù)前檢查胸部CT或MRIECG、超聲心動圖胸X-ray、肺功能支持治療：休息、營養(yǎng),,麻醉前用藥以小劑量鎮(zhèn)靜不抑制呼吸為原則鎮(zhèn)靜藥：輕癥患者可以

7、小劑量應(yīng)用嗎啡：協(xié)同抗膽堿脂酶藥，不能用阿托品和東莨菪堿：小劑量，避免痰液粘稠,,麻醉方法：單腔插管全麻麻醉用藥 肌松藥：MG患者對非去極化肌松藥敏感，用量通常為常用量的1/4-1/5，術(shù)中最好不要追加肌松藥 鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥：抑制呼吸，慎用,,加重肌無力的藥物吸入麻醉藥：異氟烷>七氟烷>恩氟烷>地氟烷>氟烷抗生素：鏈霉素、慶大霉素抗心律失常藥：奎尼丁、普魯卡因酰胺降壓藥：單胺氧化酶抑制

8、劑、胍乙啶利尿劑：呋塞米,術(shù)后并發(fā)癥：呼吸功能異常、出血、氣胸關(guān)于拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管 術(shù)畢需在NMJ功能監(jiān)測下給予新斯的明、阿托品 拮抗肌松作用 拔管指征： 神智完全清楚 咳嗽、吞咽反射活躍 自主呼吸頻率和潮氣量正常,不宜拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)后需繼續(xù)抗膽堿酯酶藥物治療呼吸道分泌物多MG病史長術(shù)前有呼吸功能不全術(shù)前抗膽堿脂酶藥物劑量較大,本患者麻醉前評估,ASA Ⅲ級心功能分級Ⅱ級，MET分級4級以

9、上肺：平臥位氣短，肺功能差氣道評估：mallampati分級Ⅱ級、甲頦距離≥6.5,麻醉預(yù)案,麻醉方法：單腔管插管全憑靜脈麻醉麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯、芬太尼、羅庫溴銨（半量），誘導(dǎo)前給予激素麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、間斷追加芬太尼麻醉蘇醒：帶氣管導(dǎo)管送返ICU麻醉監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測+APCO+CVP（？）,,麻醉管理,,抗炎、吸痰,術(shù)后隨訪,患者術(shù)后持續(xù)呼吸機輔助通氣，給予抗感染、補液、營養(yǎng)支持。不斷調(diào)整溴吡斯的明的劑量。成功出