重性精神疾病社區(qū)管理治療

1、重性精神疾病社區(qū)管理治療,,1,目錄,一、重性精神疾病報病轉(zhuǎn)介二、重性精神疾病社區(qū)隨訪三、重性精神疾病檔案管理四、嚴重精神疾病信息交換五、重性精神疾病管治質(zhì)控,2,重性精神疾病社區(qū)管理治療工作框架圖,3,重性精神疾病管治工作原則,屬地化管理網(wǎng)格化管理部門協(xié)作集中收治,工作目標----發(fā)現(xiàn)一名，管理一名,1．全面掌握重性精神疾病患者信息，摸清底數(shù)，登記建檔。2．對重性精神疾病患者進行危險性等級評估，及時發(fā)現(xiàn)可能對公共安全和

2、社會秩序造成不良影響的病人，按規(guī)定做好報告和管治工作。3．落實精神疾病分級管理措施，防范肇事肇禍事件發(fā)生，加強肇事肇禍精神病人跟蹤服務(wù)工作，按照“應(yīng)治盡治、應(yīng)管盡管、應(yīng)收盡收”要求，建立對具有肇事肇禍傾向精神病人的監(jiān)測、預(yù)警、救助、救治、服務(wù)、管理機制。4．快速響應(yīng)，協(xié)助相關(guān)部門處置精神病人肇事肇禍事件，避免造成不良影響。5．積極響應(yīng)，對突發(fā)心理應(yīng)激事件及時提供心理救援服務(wù)。,一、重性精神疾病報病轉(zhuǎn)介,新發(fā)報病-報病對象和種類初

3、次確診精神障礙的患者 1.精神分裂癥；2.分裂情感性精神病；3.偏執(zhí)性精神病；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；7. 其他已經(jīng)發(fā)生危害他人安全行為，或者有危害他人安全的危險的嚴重精神障礙；8.市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他精神障礙病種。,,新發(fā)報病-報病單位及報告人 1.醫(yī)療機構(gòu)為責任報告單位。2.不能進行精神障礙診斷的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似精神障礙患者，并經(jīng)心理衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科

4、執(zhí)業(yè)醫(yī)生會診確診的，該醫(yī)療機構(gòu)為責任報告單位，并注明確診醫(yī)生姓名和單位；3.對于需轉(zhuǎn)診的精神障礙患者，由轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機構(gòu)填報。4.醫(yī)療機構(gòu)門診接診或住院主管醫(yī)師為新發(fā)報病責任報告人。,,,,新發(fā)報病系統(tǒng)操作流程,9,,,新發(fā)報病-工作要求患者居住地精防機構(gòu)和社康服務(wù)中心須在審卡通過后15日內(nèi)將患者納入社區(qū)管理，簽署知情同意書，完成建檔和首次訪視；高風險的嚴重精神障礙患者，須在5日內(nèi)落實社區(qū)管理。,,提示：均為工作日,,新發(fā)報病

5、-審卡工作要求專人負責所有項目均為必填項系統(tǒng)已經(jīng)設(shè)置了可填寫“不詳”紙質(zhì)版留存三年,,雙向轉(zhuǎn)診-工作原則1．知情同意2．屬地管理3．無縫鏈接,,雙向轉(zhuǎn)診-上轉(zhuǎn)指征（1）各類精神疾病發(fā)作期，如嚴重的幻覺、妄想、興奮、躁動、思維紊亂的患者；（2）有暴力攻擊或明顯自傷、自殺行為的患者；（3）疑似精神疾病患者或精神疾病診斷不明確者；（4）治療過程中出現(xiàn)與抗精神病藥相關(guān)的急性毒副反應(yīng)的患者；（5）在家維持治療效果不好，病情

6、復(fù)發(fā)或加重的患者；（6）自愿要求門診或住院治療的患者；（7）家庭監(jiān)管無力需住院治療的患者；（8）社區(qū)“關(guān)鎖”的精神病患者。,《精神衛(wèi)生法》關(guān)于送診、住院、出院規(guī)定,15,,,,雙向轉(zhuǎn)診-下轉(zhuǎn)指征（1）急性期住院治療后病情穩(wěn)定，需要在社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療的患者；（2）診斷明確，不需要住院治療，但需定期復(fù)診、在社區(qū)進行康復(fù)治療的患者。,,,雙向轉(zhuǎn)診-下轉(zhuǎn)工作要求（1）精神?？漆t(yī)院對出院患者填寫“住院患者出院信息單”，并于患者出院后1

7、0日內(nèi)下轉(zhuǎn)至患者居住地所屬區(qū)級精防機構(gòu)。（2）區(qū)級精防機構(gòu)接到出院信息單后，須在15日內(nèi)將患者信息轉(zhuǎn)至居住地社康服務(wù)中心，并落實社區(qū)管理；對高風險的嚴重精神障礙患者，須在5日內(nèi)將信息下轉(zhuǎn)至社康服務(wù)中心，落實社區(qū)管理。（3）根據(jù)自愿原則，與患者及（或）家屬共同簽訂服務(wù)告知書。（4）社康服務(wù)中心對同意接受社區(qū)服務(wù)的患者進行隨訪；對不同意接受社區(qū)服務(wù)的患者，通過多渠道了解信息，并協(xié)同殘聯(lián)、民政、康復(fù)機構(gòu)等部門動員患者接受社區(qū)管理服務(wù)。,

8、,,,,,免費體檢,社區(qū)服務(wù)告知,掛號預(yù)約,,預(yù)約復(fù)診,,預(yù)約下次復(fù)診,專家診療,康復(fù)評估、家庭指導(dǎo),康寧醫(yī)院社區(qū)門診：醫(yī)院-社區(qū)下轉(zhuǎn),,服務(wù)告知書,出院信息單,參加重性精神疾病管理治療服務(wù)知情同意告知書,,出院病人下轉(zhuǎn)服務(wù)告知簽訂的情況 是否告之和簽訂知情同意書（信息系統(tǒng)顯示） 已告之，并簽訂： 1. 同意加入重性精神疾病管理治療服務(wù)系統(tǒng)；（可直接聯(lián)系）。 2. 不同意加入重

9、性精神疾病管理治療服務(wù)系統(tǒng)，但同意定期前往精神 科門診復(fù)診；（間接聯(lián)系） 3.不同意加入重性精神疾病管理治療服務(wù)系統(tǒng)，也不同意前往精神科 門診復(fù)診。（間接聯(lián)系） 已告之，未簽訂： 1.已電話告之，同意社區(qū)隨訪；（可嘗試直接聯(lián)系） 2.已電話告之，不同意社區(qū)隨訪。（間接聯(lián)系） 關(guān)鍵： 社區(qū)精防醫(yī)生與患者或家屬簽訂知情同意協(xié)議書

10、,,,合作程度高的患者或家屬知情同意患者或家屬；殘聯(lián)系統(tǒng)病人；主動愿意加入網(wǎng)絡(luò)病人；康復(fù)服務(wù)機構(gòu)病人⊙ 盡可能采用上門訪視，或約見方式； 如果工作繁忙，可電話或其他形式。,25,,不合作或知情不同意患者或家屬原則：采用靈活、形式多樣的管理方式開展工作。?？漆t(yī)院復(fù)診：康寧醫(yī)院出院信息下轉(zhuǎn)、門診隨訪。社區(qū)工作站、殘聯(lián)街道、鄰居了解信息。通過開展慢病管理或宣教了解病人信息（如寶安社康醫(yī)生）。通過政策支持、激勵措施納入

11、管理。實際工作中，大部分患者同意，但家屬不同意—反歧視宣傳 真實反映工作記錄，不虛報。在備注欄寫明。,26,二、社區(qū)隨訪,（一）訪視形式上門訪視電話訪視社康中心訪視發(fā)藥點訪視其他通過患者監(jiān)護人（家屬）、朋友、鄰居或患者居住地社區(qū)工作站工作人員、殘聯(lián)專干、民警等間接方式。,27,,（二）訪視內(nèi)容評估評估患者危險性檢查患者精神癥狀自知力有無了解藥物不良反應(yīng)社會功能恢復(fù)情況患者有無嚴重軀體疾病用藥、康復(fù)指導(dǎo)開

12、展患者和家屬健康教育、家庭康復(fù)服藥指導(dǎo)，督促?？茝?fù)診提供心理支持和幫助必要時轉(zhuǎn)診，協(xié)助應(yīng)急醫(yī)療處置,28,,（三）病情分類干預(yù),29,三、檔案管理,（一）首次隨訪時，社康精防醫(yī)生須與患者及（或）家屬簽訂《參加重性精神疾病管理治療服務(wù)系統(tǒng)知情同意書》。（二）對新發(fā)病例建立《重性精神疾病患者管理服務(wù)檔案》（紙質(zhì)版），填寫“患者個人基本信息表”，完成首次訪視后填寫“患者隨訪服務(wù)記錄表”。5日內(nèi)將信息錄入深圳市精神衛(wèi)生工作信息管理系統(tǒng)中

13、的《深圳市精神疾病患者基本信息表》（表A）和《深圳市精神疾病患者隨訪信息表》（表B）。（三）對已納入社區(qū)管理的病例，根據(jù)病情分類進行隨訪，每次隨訪后均需填寫患者隨訪服務(wù)記錄表，5日內(nèi)將信息錄入表B。,30,患者個人基本信息表,31,,填表說明1.對于重性精神疾病患者，在首次建立居民健康檔案時應(yīng)填寫此表；在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂?；颊呔幪枺?7位編碼（6+3+3+5）□□□□□□ □□□ □□□ □□

14、□□□ 市、區(qū) 街道 社區(qū) 患者序號2.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。,32,,3.患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害

15、的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。4.關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。,33,隨訪服務(wù)記錄表,34,填表說明,1、危險度評估,35,,2.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。3.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認

16、識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力或認為治療不必要。自知力缺失：患者否認自己有病。,36,,4、社會功能狀況個人生活料理良好：指能夠保持個人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習慣，進食。 一般：生活自理較差。 （較）差：生活不能自理，影響自己和他

17、人。家務(wù)勞動 良好：指能夠正常完成應(yīng)承擔的家務(wù)勞動。 一般：指家務(wù)勞動的數(shù)量不足和/或質(zhì)量較差。 較差：幾乎不承擔家務(wù)勞動。,37,,生產(chǎn)勞動及工作 良好：指有工作和職業(yè)活動的能力、質(zhì)量和效率，遵守紀律和規(guī)章制度，努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。發(fā)展新的興趣或計劃。一般：水平明顯下降，出現(xiàn)問題，或需減輕工作；對進步和未來不關(guān)心。

18、 較差：無法工作，或在工作中發(fā)生嚴重問題。完全不關(guān)心進步和未來，沒有主動性，對未來不考慮。 此項不適用：指不是因為工作能力問題，而是其他特殊原因而不需勞動或工作。,38,,社會人際交往良好：能夠得體、主動地和他人交往。能夠參與家庭及社會的活動。一般：確有回避他人的情況，經(jīng)說服仍可克服；不主動參加某些應(yīng)該且可能參加的。較差：嚴重退縮，說明無效，不參加任何家庭或社會活動。學(xué)習能力：不僅指在校學(xué)生的學(xué)習能力。良好：指有學(xué)

19、習新事物和參與相關(guān)活動的能力、成績和效率，在學(xué)習環(huán)境中與他人友好的相處等。了解和關(guān)心單位、周圍、當?shù)睾腿珖闹匾⒑托侣?。一般：學(xué)習能力、成績和效率明顯下降，出現(xiàn)問題；不大關(guān)心周圍和時事。較差：無法正常學(xué)習，以至于對新事物的了解顯著不足。完全不問不聞周圍和時事。,39,,5.患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。6.實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內(nèi)）的實

20、驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。7.服藥依從性：規(guī)律：為按醫(yī)囑服藥；間斷：為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足；不服藥：即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。8.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。,40,,9.治療效果：痊愈：病人癥狀消失，自知力恢復(fù)，對周圍環(huán)境反應(yīng)良好，恢復(fù)病前的工作、學(xué)習和生活能力。好轉(zhuǎn)：癥狀較前部分好轉(zhuǎn)，能料理自己生活，但缺乏自知力或

21、自知力較膚淺。無變化：病人仍存在精神癥狀，癥狀跟上次隨訪相比，無明顯變化。加重：跟上次隨訪相比，病人癥狀惡化。,41,,10.醫(yī)生建議/處理意見是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法?？祻?fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。,42,,11.此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此

22、次隨訪期間患者的總體情況進行選擇，未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。,43,,,,陽性癥狀： 02幻覺 03猜疑 04喜怒無常 06行為怪異 08自語自笑 09傷人毀物 10無故外走 陰性癥狀：11孤僻懶散情感癥狀：05悲觀厭世 07興奮話多 性質(zhì)待定： 01交流困難,,,12.下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家

23、屬。穩(wěn)定：3月；基本穩(wěn)定：2周；不穩(wěn)定：2周。,44,2013.3.1,2013.3.1,2013.3.15,2013.3.1,2013.3.15,2013.6.1,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,基本穩(wěn)定,,存在問題-信息填報,,,,,表B 在管患者動向（修改）社區(qū)居?。夯颊咴诩揖幼?。職康中心、日間照料中心等康復(fù)患者屬于社區(qū)居?。ㄍ砩匣丶遥??；卦悍菓艏颊咭巡辉谏钲谏?。（住市外）?？谱≡海夯颊咴诰駥？漆t(yī)院住院?？祻?fù)托養(yǎng)：是指患者

24、在福利院，養(yǎng)老機構(gòu)，康復(fù)機構(gòu)等居住生活失去聯(lián)系：特指3-6月份核查病例時發(fā)現(xiàn)的在管且失去聯(lián)系的患者。失去聯(lián)系是指不能明確患者在哪。（通過社區(qū)、民警、人口計生等部門明確患者在哪，但是由于無患者聯(lián)系方式暫時聯(lián)系不到患者，不屬于此類。） 病人失訪：新納入管理的患者，3次訪視未訪到。（不算在管患者）病人死亡：病人已死亡。（填寫死亡報告單）⊙拒訪問題：只要能收集到病人信息，不存在填寫拒訪

25、，特殊情況可在備注欄填寫。,康復(fù)指導(dǎo)與家庭護理教育,47,每年不少于2次,健康體檢,48,每年至少1次,四、嚴重精神疾病信息交換,嚴重精神障礙概念不是一個醫(yī)學(xué)名詞、不等同于專業(yè)術(shù)語“重性精神病”嚴重精神障礙分類六種重性精神疾病分裂癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神病、雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯所致精神障礙 同時滿足以下兩點的精神障礙有精神病性癥狀/持久性超價觀念；以及影響身體健康/生命的拒食、受凍、意向倒錯等行為

26、障礙 因精神障礙導(dǎo)致社會功能明顯受損/生活不能自理；以及喪失對所患精神障礙的認識能力而拒絕治療,49,,（一）信息交換內(nèi)容1．衛(wèi)生與公安部門交換危險性評估3級及以上精神疾病患者信息；需重點管控的精神疾病或疑似精神疾病患者，輕度滋事和肇事肇禍患者信息。2．衛(wèi)生與殘聯(lián)部門交換持有精神殘疾證的患者信息。3．衛(wèi)生與民政部門/救助管理站救助的流浪精神疾病患者信息、福利企業(yè)及養(yǎng)老機構(gòu)的精神疾病患者信息、申請救助的常住精神疾病患者信息。4．

27、政府部門規(guī)定和要求交換的其他相關(guān)信息。,50,,（二）信息備案內(nèi)容1．衛(wèi)生與公安、殘聯(lián)、民政及其他部門信息交換須存留紙質(zhì)資料作為備案。2．各部門負責信息交換的工作人員相關(guān)信息須存留紙質(zhì)資料作為備案。,51,,（三）工作要求1．專人負責，交換時填寫《備案登記表》。2．交換部門設(shè)立固定、加密電子信箱；同時存留紙質(zhì)名單，雙方簽字確認。3．衛(wèi)生與公安部門每周交換信息，重要、緊急信息隨時交換。衛(wèi)生與其他相關(guān)部門根據(jù)具體情況確定信息交換時

28、間。4．信息交換雙方遵守信息保密原則。,52,五、質(zhì)控要點,（一）結(jié)合季度督導(dǎo)，電話抽查社區(qū)精防醫(yī)生訪視情況，了解訪視真實性，次數(shù)是否達標，記錄是否準確；（二）通過現(xiàn)場家訪、查閱“信息系統(tǒng)”等，了解社區(qū)精防醫(yī)生對患者風險評估、精神癥狀、自知力、社會功能、藥物副作用以及病情評估的準確性，治療、康復(fù)指導(dǎo)是否具有針對性；（三）現(xiàn)場查閱“精神障礙病例報告卡”，結(jié)合“信息系統(tǒng)”、門診日志等了解新發(fā)報病填報及時性和完整性，有無漏報。,53,,