胰島素治療中的胰島素抵抗

1、h,,魏華職稱：副主任中醫(yī)師，醫(yī)學碩士，內分泌科主任單位：廣東省中醫(yī)院總院內分泌科電話：13829701168,簡歷：長期從事內分泌代謝病學的中西醫(yī)臨床、教學與實驗研究，在中醫(yī)以及中西醫(yī)結合診治內分泌疾病尤其是糖尿病、甲狀腺疾病及其并發(fā)癥等方面具有獨到的臨床經驗和診治特色?，F為廣東省中醫(yī)藥學會會員、廣東省中醫(yī)及中西醫(yī)結合消渴病分會常委、廣東省內分泌學會委員,中國中西醫(yī)結合學會糖尿病專業(yè)委員會會員。全國著名老中醫(yī)路志正教授學術繼承人

2、。,胰島素治療中的胰島素抵抗,,3,目錄,4,胰島素抵抗的定義,胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產生低于正常的生理效應。此時胰島β細胞不得不代償性分泌胰島素增多，來克服胰島素抵抗，維持正常的生理效應。分為外周胰島素抵抗（肌肉、脂肪組織）肝胰島素抵抗,5,趙家偉,李秀鈞. 中華內分泌代謝雜志,2004,20(3):183－184,選

3、擇性胰島素抵抗,Reaven 和Landsberg等提出選擇性胰島素抵抗的概念--胰島素抵抗并非胰島素的所有生理學活性都下降。胰島素和胰島素受體結合后主要通過兩條途徑將信號下傳至效應器,其中之一是代謝信號通路。另一個通路是生長信號通路。在肥胖和2型糖尿病患者的靶組織,如肌肉和血管內皮細胞,代謝信號通路明顯受損,但生長信號通路途徑保持完好,甚至加強,這種現象就是近年有些學者提出的“選擇性”胰島素抵抗。胰島素抵抗的選擇性使機體拮抗動脈

4、粥樣硬化的作用減弱。,6,選擇性胰島素抵抗與保留的胰島素作用,選擇性胰島素作用抵抗胰島素促糖攝取活性的抵抗胰島素脂代謝活性的抵抗擴張血管的活性的抵抗保留的胰島素作用胰島素的興奮交感神經的活性保留。當胰島素抵抗引起代償性高胰島素血癥時，可通過增強的興奮交感神經活性的途徑引起血壓升高。胰島素刺激血管平滑肌的增殖和遷徙作用保留。,7,不同組織的胰島素抵抗,8,胰島素抵抗與代謝綜合征,,9,對代謝綜合征的認識過程,20世紀60年代

5、Mchnert將糖耐量異常和高血壓合稱為“富裕綜合征”。1981年Hanefeld和Lwonhardt稱其為代謝綜合征，并發(fā)現與動脈粥樣硬化有關。1988年美國糖尿病學家Reaven 推測由高胰島素血癥、糖耐量減退(IGT)、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓等構成的綜合征的基礎是胰島素抵抗，稱之為“X綜合征”。1995年Stem提出“共同土壤學說”，認為胰島素抵抗是上述疾病滋生的共同土壤，故又稱胰島素抵抗綜合。,10,對代謝綜

6、合征的認識過程-續(xù),CHAOS澳大利亞流行病學家主張將上述多種疾病歸于一種綜合征，也不認為高胰島素血癥一定就是引起其他癥狀的病因學基礎。他們建議用CHAOS這一縮寫，來代表冠狀動脈疾病(coronary artery disease)、高血壓(hypertension)、成年發(fā)病的糖尿病(adult-onset diabetes)、肥胖(obesity)和中風(stroke)。1997年，Zimmet等修訂，它包括了一組致動脈粥樣

7、硬化的癥候群：高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖耐量減退(IGT)、2型糖尿病、中心性肥胖(腹型肥)、血脂紊亂、高血壓、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、脂肪肝、微白蛋白尿，瘦素抵抗和高瘦素血癥等。,11,MS的工作定義有10余種之多,1999年WHO以IR作為診斷的必要指標；是以學術研究為目的制定2001年ATPⅢ沒有規(guī)定IR或肥胖作為診斷的必要指標2005年IDF以腹圍作為診斷的必要指標，并規(guī)定了不同種族的標準ATPⅢ 和IDF以臨床篩選

8、高危人群為目的制定，有強的操作性。,12,2005年IDF代謝綜合征的工作定義,這一標準強調中心性肥胖的重要性（以腰圍進行判斷，腰圍的切點根據不同種族的切點）。合并以下四項指標中任兩項：甘油三酯水平升高：≥（１.7mmol/L），或已接受相應治療HDL-C水平降低：男性＜1.03mmol/L；女性＜1.29mmol/L；或已接受相應治療血壓升高收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg或此前已診斷高血壓已接受相應治療空腹血

9、糖升高空腹血糖≥５.6mmol/L，或此前已診斷２型糖尿病；如果空腹血糖≥ ５.6mmol/L，則強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗（ＯＧＴＴ）；但是ＯＧＴＴ在診斷代謝綜合征時并非必需。,13,International Diabetes Federation, 2006. The IDF consensus worldwide definition of the METABOLIC SYNDROME.,爭議與共識并存關于MS的定義，診斷

10、標準，發(fā)病機制和防治措施爭議頗大,,14,爭議1：MS是否存在及是否應該為臨床診斷？,ADA和EASD：不建議臨床診斷MSMS是一連串心血管危險因素的混合,其診斷的醫(yī)學價值不清楚MS的心血管疾病危險不大于各部分的總和針對MS的治療亦與針對各成分的治療相同 AHA/NHLBI，IDF確認支持應用MS臨床診斷，IDF并出臺MS全球共識,15,爭議2：MS的病因或核心環(huán)節(jié)是中心性肥胖還是IR？,AHA/NHLBI，IDF，AT

11、PⅢ強調中心性肥胖作為首要的致病因素ACE/AACE,WHO強調IR的核心作用ADA/EASD不認同MS，認為MS缺乏統一的致病因素 IDF 由于肥胖和IR密切相關，區(qū)別兩者的因果關系困難，故IDF認為MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始動因素，而IR是MS的中心環(huán)節(jié),16,肥胖與胰島素抵抗,肥胖是預測胰島素抵抗綜合征和冠心病的獨立危險因子。對中國香港人的調查表明BMI&l

12、t;23kg/m2心血管危險性最低，BMl 23～24.9kg/m2和≥25kg/m2，危險性分別增加3.1和5倍，肥胖是心血管危險性的決定因素。動物模型的研究顯示高胰島素血癥先于肥胖發(fā)生，肥胖之后出現胰島素抵抗，對人類的研究也得出了相同的結論。,17,對MS的共識,盡管存在多種爭議，但ADA,IDF等各重要國際組織仍對以下達成共識：某些“代謝性“危險因素傾向于共同存在而非機遇所致這些危險因素單個或多個聯合作用增加心血管疾病和糖

13、尿病的發(fā)病風險在發(fā)現一種危險因素后要主動尋找其他危險因素，一并予以干預MS并非單一因素所致的，界限清楚的疾病單元,18,目錄,19,判斷是否存在胰島素抵抗,病史與體格檢查肥胖，尤其是中心性肥胖和IR有關超重或肥胖： BMI≥25Kg/㎡中心性腹部脂肪是IR更強大的決定因素腰臀比（WHR）：能夠反映局部體脂，是判斷臨床類型的重要指標 WHR 白種人男性大于1，女性大于0.85被定義為腹部脂肪堆積。亞洲人男性為0.95，女

14、性為0.8胰島素治療反應內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低實驗室檢查,20,臨床評估,有 T2DM、HBP或者心梗的家族史 2分WHR>0.85 1分BP>140/90 1分TG>1.9 1分尿酸 >386.8 1分脂肪肝 1分≥ 3分可能有抵抗≥ 3分+IGT、T2DM

15、或者FING≥ 15ui/ml 肯定有抵抗,21,胰島素敏感性的實驗室檢查,復雜方法正常血糖胰島素鉗夾技術（Clamp）：金標準微小模型（Minimal Model）胰島素抑制試驗 簡便方法空腹胰島素空腹血糖(FPG)/空腹胰島素(FINS)比值 ：比值<6提示IR，比值<6提示IR，不適用于糖尿病人群穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）空腹胰島素敏感性指數,22,Bergman RN, et al. Eur J Clin

16、Invest 2002; 32 (Suppl. 3):35–45.Matthews DR, et al. Diabetologia 1985; 28:412–419.,復雜方法,,23,1.正常血糖胰島素鉗夾技術,正常血糖胰島素鉗夾試驗多數作者公認是目前最好的方 法(由DeFronzo等1979年改良)這是目前世界上公認的測定機體胰島素抵抗的“金標準”胰島素抵抗的診斷標準：1999年WHO提出：由高胰島素正葡萄糖鉗夾技術測定的

17、個體葡萄糖利用率低于所處背景人群的下1/4位點，可診斷為胰島素抵抗 原理血胰島素濃度在50μU/ml以上時能抑制90%的肝臟內源性葡萄糖生成此時血糖維持正常水平主要依賴輸入的外源性葡萄糖所輸外源性葡萄糖的量等于機體在胰島素作用下所處理的葡萄糖根據輸入葡萄糖的量和血胰島素比值，可以間接了解機體對胰島素的敏感性,24,1.正常血糖胰島素鉗夾技術:基本方法,靜脈輸入外源胰島素后引起急性高胰島素血癥胰島素開始輸注速度為127.6μU

18、/ml/min10分鐘后輸注速度減為40 μU/ml/min ，維持此速度主實驗結束胰島素輸入20分鐘后，血胰島素濃度從14μU/ml升到105±5μU/ml，達到穩(wěn)態(tài)胰島素輸入４分鐘開始輸入葡萄糖每５分鐘監(jiān)測血糖一次，并調整葡萄糖的輸入速度，將血糖維持在正?？崭顾揭苑乐拱l(fā)生低血糖,25,1.正常血糖胰島素鉗夾技術:評價,優(yōu)點同時輸入外源胰島素及葡萄糖的方法避免了“內源性胰島素缺乏”(如在糖尿病病人)及“低血糖”(

19、如在胰島素耐量試驗中)對胰島素敏感性測定的影響，成為在糖耐量正常、糖耐量低減及糖尿病人群均可信賴的技術缺點在臨床進行較為麻煩、費時，要求在靜脈輸注葡萄糖的同時持續(xù)輸注胰島素保持血漿葡萄糖水平穩(wěn)定。十分昂貴如果為節(jié)省時間和經費而延長血糖測定間隔時間，其研究結果的可靠性會大受影響需要熟練的技術人員和較昂貴的設備,26,2.微小模型(Minimal Model),這是另一較為公認的胰島素敏感性測定方法根據機體對葡萄糖的反應性，根據

20、血糖和胰島素的動態(tài)改變，應用微機計算胰島素敏感性和葡萄糖效應 標準方法需要取血32次，將血糖值輸入計算機數學模型中進行計算 這種方法在科研中應用較胰島素鉗夾技術更為廣泛,27,Bergman RN, et al. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):35–45.,2.微小模型法的缺點,主要缺點是取血次數太多，且測定的胰島素敏感性受胰島素缺乏(即β細胞功能衰竭)的影響與任何涉及靜脈葡萄糖耐量

21、的胰島素敏感性測定法一樣，Minimal model需有足夠的內源性胰島素才能正確評價胰島素敏感性(SI) 其他缺點相對較簡單但仍很復雜，有時可致低血糖反應也影響試驗結果試驗要求胰島素反應在基礎水平上逐步上升，對嚴重ＩＲ病人胰島素反應不良者則無法估計胰島素敏感性本方法是經驗估計法，從生理學觀點這種推算過于簡單化，有許多地方解釋不通，也容易發(fā)生估計偏倚(bias)各家報導變異系數在15~28%,28,Bergman RN, et

22、al. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):35–45.,3. 胰島素抑制試驗,最初由shen和Reaven1970年提出，經多次改良而成，是一種反鉗夾試驗 靜脈持續(xù)輸人生長抑素(Somatostatin 250μg/H)抑制內生胰島素分泌，同時輸入固定劑量的胰島素和葡萄糖（允許血糖濃度波動），在穩(wěn)定狀態(tài)血糖越高表明高對胰島素的敏感性越差 本試驗血糖可能不易達到穩(wěn)定狀態(tài)糖尿病人在血糖達到穩(wěn)定

23、狀態(tài)時血糖濃度可能已超出腎閾出現尿糖血糖過高還可刺激內生胰島素釋放對胰島素敏感者可能出現低血糖反應生長抑素除抑制內生胰素外可能還會抑制其它激素，如胃腸道激素和垂體，都要影響血糖濃度與正常血糖胰島素鉗夾試驗不同，本試驗的血糖濃度是波動的，可高可低,29,簡單方法,,30,1.空腹胰島素濃度,血胰島素濃度越高，IR越重，例如空腹胰島素水平高于50mIU/L餐后水平高于200-500mIU/L時（正常值2~20mIU/L，各實驗室標準

24、不一） 在非糖尿病人群空腹血胰島素是很好的胰島素抵抗指數，它與Clamp測定M值密切相關，相關系數0.7～0.8，曾應用于國外許多著名的研究，為學者們廣泛接受而在糖尿病人群，因有胰島素分泌缺乏，此時降低了的空腹血胰島素水平已不再能代表機體的胰島素抵抗情況。,31,潘長玉主譯. Josilin’s糖尿病學.第14版.,2. 空腹血糖(FPG)/空腹胰島素(FINS)比值,濃度依賴于肝葡萄糖釋放率，而后者又受胰島素濃度調節(jié)，故可認為空腹

25、血糖/空腹胰島素比值可作為最簡單的胰島素抵抗指標FPG(mg/dl)/FINS(μU/ml)值低于6是肥胖、糖耐量低減和胰島素抵抗綜合癥的特征 使用限制有：不能用于β細胞胰島素分泌功能有缺陷的病例如糖尿病患者，即使是在非糖尿病人群中，使用這一“比值”來判定胰島素敏感性在很多情況下會作出錯誤的判斷例如：FPG/FINS=120/20、60/10的個體胰島素敏感性，比值所判定的這二個個體的胰島素敏感性相等，實際有較大差別表明它不

26、是一個可靠的評定機體胰島素敏感性的指數，國外文獻中近年也不再用這一指數,32,3.穩(wěn)態(tài)模型（Homeostasis Model Assessment,HOMA）,HOMA 模型Homa IR=FPG (mmol/L) ×FINS （uU/mL） /22.5（ Fins：空腹血漿胰島素；FPG：空腹血漿葡萄糖）HOMA IS=20×FINS/(FPG-3.5) 平均HOMA-IR在正常人中為2.1～2.7；在

27、IGT中為4.3～5.2；在2型糖尿病人中為8.3～9.5,33,HE Lebovitz. Clinician’s Manual on Insulin Resistance. Published by 2002 Science Press Ltd. http://current-science-group.com/,3.穩(wěn)態(tài)模型——評價,胰島素敏感性(IS)指數因僅涉及空腹狀態(tài)下血糖和胰島素值，操作簡單、價格便宜對患者幾乎無損傷而受廣

28、泛歡迎 不推薦臨床個體胰島素敏感性評價，可用于群體。HOMA模型是基于血糖和胰島素在不同器官(包括胰腺、肝和周圍組織)的相互影響而建立的數學模型，該模型僅用空腹血糖和胰島素值就能評估機體的胰島素抵抗(HOMA IR)和β細胞功能(HOMA IS) 由于最初報告的某些缺陷，這兩個指數一度被冷落，未能在許多研究中應用，近年經過改良被廣泛用于臨床和研究中,34,HOMA IR 與空腹胰島素敏感性指數,公式內容一致均為非正態(tài)分布，計算

29、時取其自然對數提出時間基本一致統計分析中這兩種公式顯然會得出十分相似的結果,35,4.空腹胰島素敏感性指數,系李光偉教授與美國NIH的糖尿病流行病學家Bennett共同提出國內外也稱 李光偉指數空腹胰島素敏感性指數(Fasting Insulin Resistance Index, FIRI) FIRI＝1/[FPG(mmol/L)×FIN(min/L)]，為非正態(tài)分布，計算時取其自然對數，即胰島素敏感指數ISI，

30、ISI=ln〔1/（Fins×FPG）〕，與經典鉗夾法比較有較好的相關性，能反映個體對胰島素介導糖代謝的敏感性，是群體研究中較為實用有效的指標。,36,Matthews DR , et al . Homeostasis model assessment : insulin resistance and beta-cell funcation from fasting plasma glucose and insulin con

31、centrations in man. Diabetologia , 1985; 28 : 412-419.,胰島素抵抗評估的應用,許多醫(yī)生渴望找到一種測定方法能用于臨床評估每個糖尿病人胰島素抵抗程度 ?，F今醫(yī)療技術水平條件，在臨床工作中對個體的胰島素抵抗作定量判定不太可能，也不必要 。復雜的胰島素敏感性測定方法，如正糖鉗夾技術及微小模型計算公式，因昂貴費時不可能常規(guī)用于臨床在胰島素測定法尚未標準化的今天，由于胰島素測定的不可比性

32、，使各種含有胰島素的計算公式不能用于臨床診斷,37,臨床推薦,一般使用方法穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）等胰島素敏感指數空腹胰島素敏感性指數但是對個體，數字有時并不代表嚴重性計算結果需要結合臨床實際情況分析,38,目錄,39,胰島素抵抗與β細胞功能異常是2型糖尿病的核心缺陷,40,Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13.,進展到2型糖尿

33、病的個體超過80%都存在胰島素抵抗。,41,Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980.,胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全程,IGT = impaired glucose toleranceBergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley & Sons;

34、2004: p995―1015.,胰島素抵抗與糖尿病的不同階段,糖尿病早期胰島素抵抗不是在診斷糖尿病時出現的，而是在糖尿病沒有發(fā)生前就已經存在，以后逐漸加重糖尿病早、中期為克服胰島素抵抗,胰島β細胞往往代償性地分泌過多的胰島素，產生高胰島素血癥及相關的一系列變化糖尿病晚期胰島β細胞嚴重衰竭，胰島素分泌明顯不足,血糖異常升高,并發(fā)癥惡化 。此時糖尿病人采用改善胰島素抵抗措施，可以減少體外注射胰島素用量的20％—30％。因為胰島

35、素抵抗在糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全過程中是一直存在,43,針對胰島素抵抗的病因進行治療,胰島素抵抗的病因及發(fā)病機制可分為遺傳及環(huán)境兩大類遺傳因素：已存在的個體現在無法改變其遺傳背景，下代因素中，需要考慮與胰島素信號轉導的各個環(huán)節(jié)、調控糖脂代謝的基因多態(tài)性、突變有關目前普遍認為普通2型糖尿病及代謝綜合征中的胰島索抵抗極可能是多種基因細微變化疊加效應的后果。環(huán)境因素主要為攝食過多，尤其脂肪過多，體力勞動過少所引起的一系列代謝變化及一些細

36、胞因子的表達增加就未發(fā)糖尿病的人而言，如能做到飲食生活理想化，胰島素抵抗將得到改善，甚至消失。,44,超重或肥胖是胰島素抵抗的強大決定因素,45,2010年ADA糖尿病診療指南.Diabetes care 2010, 33, supl.,藥物 VS. 生活方式,生活方式科學安排飲食合理運動，以消耗體內儲存的脂肪及熱量，促進血液循環(huán)，降低血中膽固醇及甘油三酯，改善胰島素的敏感性。藥物二甲雙胍噻唑烷二酮類,BOTH,超出機體需要

37、的飲食，長久必導致胰島素抵抗,47,控制飲食是基本,飲食控制也是治療胰島素抵抗的基本、也是首要因素胰島素抵抗病人的飲食，就是糖尿病飲食普通糖尿病病人的飲食是健康飲食，是滿足基本和一般社會活動需要的,48,單純飲食控制難以實現目標,49,運動可改善胰島素抵抗,運動與胰島素抵抗導致胰島素抵抗原因的另一主要因素是體力消耗相對熱卡攝入過少，胰島素抵抗的治療自然要考慮到在飲食控制的配合下，循序漸進，到有規(guī)律定量運動注意運動量的保持和飲食

38、、身體 健康狀態(tài)相匹配，并注意安全運動對胰島素抵抗的作用增加肌細胞膜上胰島素受體的數量，提高胰島素與受體的結合力通過增加GLUT-4基因轉錄的過程，增加肌細胞GLUT-4含量提高肌細胞內糖原合成酶和氧化代謝酶的活性，使肌糖原的貯存能力和氧化代謝能力增強,50,但是……,51,醫(yī)生說：減肥和運動太辛苦了。而且，我沒有時間做運動。,在胰島素治療中，加用改善胰島素抵抗的口服藥可改善代謝控制，降低副作用,52,Adapted from

39、 Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.,雙胍類,二甲雙胍增加肝臟胰島素敏感性10-30%二甲雙胍增加骨骼肌胰島素敏感性2-40%,53,TZD類,與胰島素合用，可以使胰島素用量減少30%羅格列酮與吡格列酮羅格列酮在心血管事件的風險方面要高于吡格列酮。吡格列酮在調脂方面比羅格列酮更具優(yōu)勢。,54,高濃度胰島素制劑改善胰島素抵抗,發(fā)達國家生產的胰島素濃度有兩種一種是常用的1

40、00單位/毫升(U-100)另一種是500單位/毫升(U-500)，僅適用于那些因合并嚴重胰島素抵抗而需要極大量胰島素治療的少數患者U-500胰島素在2型糖尿病和嚴重胰島素抵抗的患者的優(yōu)勢有增加胰島素利用從而控制高血糖可減少注射次數，減少注射劑量從而讓患者更容易接受治療對于用在胰島素泵的患者：可減少筆芯更換和電池更換費用,55,潘長玉主譯. Josilin’s糖尿病學.第14版.,下列患者可考慮使用U-500,肥胖的2型糖尿病

41、伴有嚴重的胰島素抵抗多次注射持續(xù)的胰島素泵需要大劑量胰島素的2型糖尿病術后或者移植后需大劑量糖皮質激素治療嚴重的全身感染有胰島素作用遺傳缺陷的患者妊娠糖尿病伴嚴重的胰島素抵抗罕見的免疫介導的糖尿病,56,對于2型糖尿病何時考慮使用U-500胰島素？,U-500胰島素用于一些使用U-100胰島素皮下注射劑量非常大導致多次注射，每次大于100u通常每日胰島素注射劑量大于200單位的患者。對于使用U-100胰島素泵的患者

42、：基礎率需要大于3u/h,大約每日大于75單位基礎率或者每天胰島素總量超過150單位考慮使用U-500胰島素。,57,目錄,58,互動問題,正常人維持血糖正常每人每天需要多少胰島素20u,30u,50u,80u,100u,200u,1000u/day?糖尿病人初次胰島素治療后維持血糖正常和穩(wěn)定每人每天需要多少胰島素？胰島素治療療程應該多長？1，2，3，4，6，12，24，36年？,59,按實際體重計算胰島素初始劑量,60

43、,馬學毅主編.現代糖尿病診斷治療學.2007年9月第1版.,個體化,胰島素抵抗時的胰島素使用劑量,正常人平均每日分泌胰島素 25-40單位 [0.3~0.5U/(kg?d) ]外源性胰島素約有70%的生物利用度每日需要超過60~100單位的胰島素就有一定程度的胰島素抵抗從臨床角度來講，胰島素需要量超過1.5~2.0 U/(kg?d) 便提示嚴重胰島素抵抗，并需要進一步評估,61,潘長玉主譯. Josilin’s糖尿病學.第14版

44、.,盡信書則不如無書，臨床實踐考驗你的判斷力,病例討論大劑量胰島素治療后血糖極高,62,病情介紹,病史：女 70歲 1.60米 95公斤診斷糖尿病三年 初診血糖19.8MMOL/L，開始用二甲雙胍＋諾和龍心絞痛三年，近2年胰島素治療，腦血栓一年目前治療甘舒霖R早 12 午 12 甘舒霖N晚12，血糖越打越高早甘舒霖R 36 午36 甘舒霖N晚34；血糖全日在18－20mmol

45、/l會診！,63,追問病史,上午有時全身哆嗦大汗如洗有時晚上也發(fā)生每周都有發(fā)作血糖越打越高，到底為什么？,64,回顧性分析,病程短：3年1.60米 95公斤：BMI 37.1kg/m2：肥胖推斷：胰島β細胞功能應尚可胰島素釋放試驗胰島素 0’ 33， 30’ 128， 60’ 186， 120’ 142,65,治療,全部停藥，血糖監(jiān)測晚餐后8.3 ，睡前 8.1，早餐前8.1 早餐南瓜粥一碗＋餃