胰島素的應(yīng)用包括胰島素泵

1、,胰 島 素 的 應(yīng) 用,胰島素的結(jié)構(gòu),S,S,A鏈,B鏈,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素 促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,胰島素種類,根據(jù)胰島素來(lái)源分類牛胰島素豬胰島素人胰島素,牛胰島素：自牛胰腺提取而來(lái)，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過

2、敏或胰島素抵抗。豬胰島素：自豬胰腺提取而來(lái)，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。人胰島素：人胰島素并非從人的胰腺提取而來(lái)，而是通過基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。,根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類,短效胰島素諾和靈R 、優(yōu)泌林R、甘舒霖R、普通胰島素RI超短效胰島素類似物： - 門冬胰島素（諾和銳®）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素，

3、NPH：諾和靈N、優(yōu)泌林N長(zhǎng)效胰島素類似物: 諾和平（地特胰島素） 、來(lái)得時(shí) （甘精胰島素）,短效胰島素,為無(wú)色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為15-60分鐘，作用高峰為2-4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5-8小時(shí)。,普通胰島素,,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無(wú)色澄清溶液可以皮下注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝,優(yōu)泌林R,甘舒霖R,短效胰島素,餐前注射，控制餐后血糖臨時(shí)注射：皮下，靜脈泵推（0.1u/h·kg），靜脈滴注,

4、重組賴脯胰島素-優(yōu)泌樂,諾和銳®（門冬胰島素）,中效胰島素,為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為2.5-3小時(shí)，作用高峰 5-7小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約13-16小時(shí)。,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,優(yōu)泌林N,甘舒霖N,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,包含30%短效人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人

5、胰島素白色混懸液只用于皮下注射,包含50%短效人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。,優(yōu)泌林70/30,化學(xué)成分 ：常規(guī)胰島素30%，中效胰島素70%,甘舒霖30R,成分：30%甘舒霖R,70%甘舒霖N,甘舒霖50R,成分：50%甘舒霖R,50%甘舒霖N,,諾和銳®  30商品名：諾和銳® 30成份：雙時(shí)相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島素及70%精蛋白門冬胰島素,優(yōu)泌樂25,成分

6、：25%賴脯胰島素，75% 精蛋白鋅賴脯胰島素,,優(yōu)泌樂50,成分：50%賴脯胰島素， 50%精蛋白鋅賴脯胰島素,長(zhǎng)效胰島素,,甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆， 300IU/3ml /只。用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈 注射。,諾和平®成份：地特胰島素規(guī)格：筆芯和特充®兩種劑型，均為 300IU/3ml /只用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射,,胰島素注射裝置,胰島

7、素的治療,胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：1型糖尿病2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。特殊類型糖尿病(如胰腺切除、慢性胰腺炎、肝硬化等）妊娠期糖尿病,胰島素的治療,胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥處于急性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）有嚴(yán)重肝腎功能異常等,胰島素的治療,胰島素治療目的：緩解高血糖引起的一系列癥狀預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防大血管及微血管并發(fā)癥保護(hù)和恢復(fù)β細(xì)胞

8、的功能（依賴？）改善患者的生活質(zhì)量,1型糖尿病胰島素治療方案,一、基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次：三餐前短效/速效胰島素+睡前中效胰島素三餐前短效/速效胰島素+睡前長(zhǎng)效胰島素二、胰島素泵治療三、預(yù)混胰島素每日2-3次諾和銳30或優(yōu)泌樂25每日2-3次,2型糖尿病胰島素治療方案,一、基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥：三餐服用格列奈類/a-糖苷酶抑制劑+睡前中效/長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效磺脲類藥物（加用或不加用a-糖苷酶抑制劑）+睡前長(zhǎng)效胰島素

9、二、預(yù)混胰島素每日2-3次諾和銳30或優(yōu)泌樂25每日2-3次，聯(lián)用或不聯(lián)用a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍,2型糖尿病胰島素治療方案,三、基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次：三餐前短效/速效胰島素+睡前中效胰島素三餐前短效/速效胰島素+睡前長(zhǎng)效胰島素四、胰島素泵治療,強(qiáng)化治療概念胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法適應(yīng)癥及臨床證據(jù)胰島素泵療法未來(lái)展望,DCCT研究和UKPDS研究發(fā)表后，糖尿病強(qiáng)化治療的觀點(diǎn)被提了出來(lái)，并且越來(lái)越被廣泛

10、的應(yīng)用到臨床。 什么是強(qiáng)化治療？廣義：采用胰島素或口服降糖藥治療，使患者血糖盡量接近正常水平的一種治療方式。狹義：特指胰島素強(qiáng)化治療。包括每天多次注射胰島素（3次或3次以上）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)。,,強(qiáng)化治療的核心是使患者血糖達(dá)標(biāo)！??！,強(qiáng)化治療,1型糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn),Diabetes Control and Complication Trial (DCCT),1441例1型糖尿病,為期10年，1993年發(fā)表

11、結(jié)果,強(qiáng)化治療組較常規(guī)診療組視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)病變的發(fā)生率減少了39％～76％,嚴(yán)格控制血糖對(duì)預(yù)防糖尿病人的慢性并發(fā)癥有重要意義,Adapted with permission from Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977,,DCCT：糖化血紅蛋白與并發(fā)癥線性相關(guān),D

12、CCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983.The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653.,,DCCT：胰島素強(qiáng)化治療可以降低多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),UKPDS,英國(guó)糖尿病前瞻性研究(Unit

13、ed Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)是糖尿病領(lǐng)域迄今為止持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的前瞻性研究。該試驗(yàn)在英國(guó)的23個(gè)中心展開，納入5102名新診斷的2型糖尿病患者，從1977年開始共持續(xù)20年之久，中位隨訪時(shí)間達(dá)11年。,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53.,UKPDS進(jìn)一步證實(shí)了強(qiáng)

14、化治療帶來(lái)的臨床獲益,HbA1c每降低0.9%,,,,,,,,,,,,,,,,,,MIRetinopathyCataract extractionMicrovascular endpoint Albuminuria at 12 yearsAny diabetes-related endpoint,,,,,,,Significant,Significant,Borderline significance,Borderl

15、ine significance,Significant,Significant,-12,-25,-16,-21,-33,-24,% Reduction in risk,0 -10 -20 -30 -40 -50,,UKPDS后續(xù)隨訪,任何原因死亡,心肌梗死,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,UKPDS10年后續(xù)研究證實(shí)：

16、早期強(qiáng)化治療所帶來(lái)的代謝記憶可改善患者長(zhǎng)期預(yù)后,任何原因死亡,心肌梗死,13%,15%,24%,27%,33%,16%,,0,-5,-10,-15,-20,-25,,,-30,-35,磺脲類-胰島素組vs常規(guī)組,二甲雙胍組vs常規(guī)組,N Engl J of Med 2008, 359 (15): 1577-89,在隨訪期間 ，常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組之間血糖已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,,,,結(jié) 論,雖然在UKPDS結(jié)束后的10年隨訪間，血糖

17、的差異很快消失，但是:微血管事件的風(fēng)險(xiǎn)下降在早期強(qiáng)化組仍可持續(xù)獲益心肌梗死及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降在早期強(qiáng)化組仍可獲益在超重人群中，早期二甲雙胍強(qiáng)化治療組，任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、心肌梗死及全因死亡仍可持續(xù)獲益,持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏?胰島素強(qiáng)化治療的最終目標(biāo),優(yōu)勢(shì)：避免急性并發(fā)癥盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量,中國(guó)指南支持2型糖尿病患者強(qiáng)化治療方案中 長(zhǎng)期使用CSII治療,,CDS. 中

18、國(guó)2型糖尿病防治指南 2013,中國(guó)指南治療路徑,強(qiáng)化治療概念胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法適應(yīng)癥及臨床證據(jù)胰島素泵療法未來(lái)展望,內(nèi)容提要,正常胰腺平均每8-13分鐘自動(dòng)釋放胰島素,正常人胰島素分泌契合血糖水平變化,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,模擬正常胰腺的分泌模式，使血糖

19、 控制在接近正常水平,目的,胰島素強(qiáng)化治療模擬正常胰腺分泌,胰島素泵治療IPTInsulin Pump TherapyCSIIContinuous Subcutaneous Insulin Infusion持續(xù)皮下胰島素輸注,每日多次胰島素注射MDIMultiple Daily Injections每日

20、3次及以上的胰島素注射,胰島素強(qiáng)化治療的常用手段,53,胰島素泵的兩種給藥方式,,0 3am 7am 12pm 6pm 9pm 12amHours,Lunch,Breakfast,Dinner,Snack,Insulin,,胰島素泵的兩種給藥方式---基礎(chǔ)量和餐前追加量,,,,,,給藥方式更接近健康胰腺的胰島素分泌,胰島素泵輸注與所

21、有皮下輸注胰島素作用方式相同,持續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）——無(wú)限接近生理性胰島素分泌的給藥方式,胰島素泵特點(diǎn)：連續(xù)微量注射速效胰島素,表皮,皮下脂肪,肌肉層,短效胰島素,,胰島素皮下蓄積,,持續(xù)微劑量皮下輸注,有效減少胰島素皮下蓄積使用短效胰島素，吸收變異率小(吸收的差異3%比52%*)一個(gè)固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異,CSII減少胰島素吸收變異率,57,,速效胰島素,長(zhǎng)效胰島素,中效胰島素,46%,36%

22、,16%,Heinemann L, et al. Diabetes Care. 1998;21:1910–1914; Heise T, et al. Diabetes. 2004; 53:1614-1620.,,,速效胰島素患者間的變異性最低,,,,胰島素泵僅用速效胰島素,*百分比代表胰島素作用的變異系數(shù)（CV），胰島素作用的測(cè)定通過正常葡萄糖鉗研究中最大葡萄糖輸注速率來(lái)計(jì)算,基于胰島素作用的藥效變化，速效胰島素治療誤差最小,胰島素泵滿

23、足個(gè)性化胰島素需求可以通過分段給予基礎(chǔ)率和臨時(shí)基礎(chǔ)率降低低血糖的發(fā)生率,3-5天1“針”按照個(gè)體胰島素需求設(shè)置胰島素輸注分段輸注基礎(chǔ)率，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)追加大劑量，生活質(zhì)量更高,每天2-4針，3天6-12針吸收差異大，劑型有限，療效與安全不能兼顧患者通過加餐、運(yùn)動(dòng)等被動(dòng)的適應(yīng)藥，生活受局限,每天多次注射胰島素≥3次,,提供餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充,模擬胰島素生理性分泌模式,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII),CSII戰(zhàn)勝高低血糖—

24、—更安全靈活的胰島素強(qiáng)化治療,強(qiáng)化治療概念胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法適應(yīng)癥及臨床證據(jù)胰島素泵療法未來(lái)展望,內(nèi)容提要,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,T1DM和需要長(zhǎng)期胰島素治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)；需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。不

25、宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者：①酮癥酸中毒；②高滲性非酮癥性昏迷；③伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者,《 2014版中國(guó)胰島素泵診治指南》,需要長(zhǎng)期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群使用胰島素泵獲益更多：1型糖尿病患者；需要長(zhǎng)期胰島素治療的2型糖尿病患者血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；作息時(shí)間不規(guī)律

26、，不能按時(shí)就餐者；不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；需要長(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類型糖尿?。ㄈ?，胰腺切除術(shù)后等）,長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,《 2014版中國(guó)胰島素泵診治指南》,Mu YM et. al . Unpublished data,胰島素泵治療與MDI比較改善2型患者的血糖控制,胰島素泵治療較MDI治療胰島素泵治療達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，低血糖的發(fā)生率更低,Li, JR, Mu YM, 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2008,C

27、SII治療下血糖明顯比MDI更加平穩(wěn),A. Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,66,Bruttomesso D, et al. Diabet Med. 2002;19(8):628-634. Bell DSH, et al. Endocr Pract. 2000;6(5):35

28、7-360. Rudolph DS, et al. Endocr Pract. 2002;8(6):401-405. Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32(7):421-426. Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22(11):1779-1784. Maniatis AK, et al. Pediatrics. 2001;107(2):351-35

29、6. Litton J, et al. J Pediatr. 2002;141(4):490-495. Weissberg—Benchell J et al. Diabetes Care. 2003,胰島素泵治療降低A1C優(yōu)于MDI,52項(xiàng)研究的薈萃分析（1547例患者）顯示，胰島素泵治療比MDI和/或常規(guī)胰島素治療更好的降低A1C,Published 1989 - 2003,67,胰島素泵治療減少低血糖事件,Rudolph JW,

30、Hirsch IB. E2002; 8:401 – 405. Bode,BW, Steed RD, Davidson PC. 1996;19:324-7; Boland EA, Grey M, Oesterle A, et al. Diae.1999; 22:1779 – 84,嚴(yán)重低血糖發(fā)生次數(shù)：胰島素泵 VS. MDI,9個(gè)中心，382名新診2DM病人,短期強(qiáng)化治療2周，隨訪至1年,翁建平，李延兵等，《柳葉刀》，2008,CSII改

31、善新診2型糖尿病患者β細(xì)胞功能,胰島素短期強(qiáng)化治療可使新診T2DM患者β細(xì)胞功能得到很大改善。相比于口服藥治療，通過胰島素短期強(qiáng)化治療，可使新診T2DM得到更長(zhǎng)時(shí)期的緩解,為什么由MDI轉(zhuǎn)為CSII——對(duì)年輕T1DM患者的調(diào)查,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,CS

32、II提高患者生活質(zhì)量,70,結(jié)論,胰島素泵治療會(huì)在降低A1C的同時(shí)，不增加低血糖事件或DKA嗎?臨床證據(jù)強(qiáng)化血糖管理帶來(lái)更低A1C同時(shí)降低低血糖事件發(fā)生不增加DKA發(fā)生率帶來(lái)更高的患者滿意度,血糖監(jiān)測(cè)是防治糖尿病的重要手段,WHO. World Health Day 2016: Beat diabetes. 2016 [cited 2016 May 6]; Available from: http://www.who.i

33、nt/campaigns/world-health-day/2016/event/en/,血糖監(jiān)測(cè)，作為糖尿病管理的“五駕馬車”之一是防治糖尿病的重要手段,各指南均推薦糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),72,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.IDF. Guideline on SMBG in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. Brussels:Internat

34、ionalDiabetesFederation,2009[2015-08-20]. http://www.idf.org/guidelines/self-monitoring.ADA, Standards of Medical Care in Diabetes-2015[J]. Diabetes Care, 2015, 38 Suppl 1:S1-93.,然而……,73,,理想,現(xiàn)實(shí),在美國(guó)，血糖監(jiān)測(cè)頻率低,Karter AJ,et

35、al.Diabetes Care,2000,23(4):477-483.,一項(xiàng)美國(guó)的健康調(diào)研，納入44,181例成年1型及2型糖尿病患者結(jié)果顯示，60% 1型和 67% 2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)頻率未達(dá)到ADA推薦標(biāo)準(zhǔn) (1型患者3-4次/天，胰島素或口服藥物治療2型患者1次/天）,我國(guó)血糖監(jiān)測(cè)頻率更低,75,Ji, L.N., et al., BMC Public Health, 2013. 13: p. 602.熊真真,等. 中國(guó)

36、循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(3):281-285.,3B研究納入中國(guó)606家醫(yī)院，共238,639例門診患者，其中僅38%的患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)1。,四川省的一項(xiàng)調(diào)研，納入17家醫(yī)院410例患者，在進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的患者中，僅34.6%的患者每月血糖監(jiān)測(cè)大于4次2。,,進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),< 4 次/月65.4%,≥ 4 次/月34.6%,未進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),即使在臨床試驗(yàn)中患者也難以按要求頻率進(jìn)行血糖檢測(cè),76,A. Farm

37、er, et al., BMJ, 2007. 335(7611): p. 132.,一項(xiàng)英國(guó)的開放標(biāo)簽，隨機(jī)，對(duì)照研究，評(píng)估非胰島素治療的2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)對(duì)血糖控制的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在研究持續(xù)的12個(gè)月期間，僅67%次強(qiáng)化自我血糖監(jiān)測(cè)組和52%超強(qiáng)化自我血糖監(jiān)測(cè)組中患者能堅(jiān)持每周檢測(cè)血糖2次以上,為什么糖尿病患者不喜歡血糖監(jiān)測(cè)？,77,,血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的瓶頸,78,,瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)重新定義血糖監(jiān)測(cè),79,● 無(wú)痛檢

38、測(cè)： 通過敷貼在上臂背側(cè)的傳感器檢測(cè)組織間液葡萄糖水平● 準(zhǔn)確方便： 掃描檢測(cè)儀靠近傳感器即可獲知當(dāng)前和過去8h的葡萄糖且全程無(wú)需指尖血校準(zhǔn) ● 自動(dòng)記錄： 傳感器自動(dòng)測(cè)量、記錄，掃描儀自動(dòng)生成多種報(bào)告,,,,,瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供多種報(bào)告，深度分析葡萄糖變化,80,,點(diǎn),線,面,動(dòng)態(tài)葡萄糖曲線,日/周/月葡萄糖動(dòng)態(tài)圖譜各時(shí)段葡萄糖均值各時(shí)段低血糖時(shí)間葡萄糖達(dá)標(biāo)時(shí)間,即時(shí)葡萄糖數(shù)值即時(shí)葡萄糖變化趨勢(shì),住院患者的