糖尿病的診治

1、糖 尿 病diabetes mellitus,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握糖尿病的病因、定義2.了解糖尿病的分類3.糖尿病的臨床表現(xiàn)4.糖尿病的診斷5.糖尿病的并發(fā)癥6.低血糖的處理措施,中 國 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3

2、.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9% 2008年： 9.74％ 15.5％ 2010年： 10％(18歲以上),,,糖尿病增速遠(yuǎn)超預(yù)期,估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！,什么是糖尿病？,糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所

3、導(dǎo)致的慢性、全身性、代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征。主要是因體內(nèi)胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝混亂而影響正常生理活動(dòng)的一種疾病。,病 因,遺傳環(huán)境因素自身免疫,胰島素分泌缺陷,,,胰島素作用缺陷,正常的食物代謝過程,胰島素幫助葡萄糖在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)為能量為細(xì)胞利用,糖原分解,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,,,,,,生 理 性 胰 島 素 分 泌,,,,,2pm,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)部分,胰

4、島素分泌速率pmol/min,不進(jìn)餐時(shí)有基礎(chǔ)的胰島素分泌,進(jìn)餐時(shí)胰島素快速分泌，達(dá)峰高且快,6am,10am,6pm,10pm,2am,6am,800,700,600,500,400,300,200,100,,,,什么是胰島素,胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高,調(diào)節(jié)血糖

5、的激素：,另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素,如果…，如果… ，糖尿病就發(fā)生了,,降糖激素胰島素,升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素,,產(chǎn)生減少、作用降低,產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng),,,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重2、腰圍較大的人  男性≥90cm  女性≥80cm 3、長年缺乏運(yùn)動(dòng)者 4、有巨大兒 (出生體重超過4kg)生產(chǎn)史的婦女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一級親屬

6、6、有高血壓   BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活緊張 勞累，飲食和運(yùn)動(dòng)無法規(guī)律進(jìn)行者,糖尿病病因?qū)W分類,Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿∑渌厥忸愋吞悄虿∪焉锲谔悄虿?Ⅰ型糖尿病,Ⅰ型糖尿病(IDDM)為兒童及青少年最常見的內(nèi)分泌疾病，一旦發(fā)病需終生注射胰島素．其急慢性并發(fā)癥是兒童及其成年后致死和致殘的主要原因。不同國家Ⅰ型糖尿病的患病率有較大的不同，Ⅰ型糖尿病大約占總糖尿病患者的5%左右，大多

7、數(shù)糖尿病患者為Ⅱ型糖尿病。,Ⅰ型糖尿病,Ⅰ型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期——遺傳學(xué)易感性 HLA系統(tǒng)多態(tài)性第2期——啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 病毒感染第3期——免疫學(xué)異常 ICA、IAA、GAD65第4期——進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第5期——臨床糖尿病第6期——病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯,Ⅱ型糖尿病 90～95% 為Ⅱ型糖尿病。 胰島素抵抗 胰腺代償分泌使血糖水平維持在較為正常的范圍內(nèi)。失代償后，

8、胰島素分泌模式開始出現(xiàn)異常，進(jìn)餐后更加明顯，使葡萄糖在血液中蓄積，血糖水平超出正常范圍，引起Ⅱ 型糖尿病。 體重增加、體育活動(dòng)減少，Ⅱ型糖尿病中的這種情況會(huì)進(jìn)行性加重。 胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)不可缺少的原因。,Ⅱ型糖尿病自然病程,其他特殊類型的糖尿病,按病因和發(fā)病機(jī)制分為8種亞型（1）β細(xì)胞功能基因缺陷  （2）胰島素作用的基因異常   （3）胰腺外分泌疾

9、病   （4）內(nèi)分泌疾病  （5）藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 （6）感染    （7）非常罕見的免疫介導(dǎo)的糖尿病  （8）其他可能與糖尿病有關(guān)的遺傳綜合征,妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠糖尿病是指，在既往無糖尿病史的婦女中，于妊娠期間發(fā)生了糖尿病。在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也無論分

10、娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后復(fù)查血糖，再分類,妊娠糖尿病的特點(diǎn),（1）原本沒有糖尿病 （2）妊娠時(shí)發(fā)生葡萄糖耐受性異常 （3）多發(fā)于妊娠中后期 （4）分娩后大多恢復(fù)正常,糖尿病的臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)   餐前低血糖（出汗、心慌、煩躁頭暈，進(jìn)食甜食或甜飲料可迅速緩解），此表現(xiàn)可在糖尿病確診前10～20年即已存在。,一、代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿：

11、高血糖 高尿糖 滲透性利尿 多尿 2、多飲： 多 尿 脫水 高滲 口渴 多飲 3、多食： 高尿糖排 機(jī)體缺能量 饑餓感明顯 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 蛋白質(zhì)消耗 消瘦,,,,,,,,,,,二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)

12、： 1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn) 2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀 3、婦女可有月經(jīng)紊亂 4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、,高血糖相關(guān)表現(xiàn),,,,,,代謝紊亂癥候群,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO咨詢報(bào)告1999年）,糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中

13、，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實(shí)，診斷才成立,,,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,（1）空腹(10～14 h)過夜 （2）晨起(6:00~8:00)采集空腹血樣 （3）75 克葡萄糖溶解于250～300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100～150ml白水稀釋。 （4）半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)分別采集血樣。,OGTT試驗(yàn)注意事項(xiàng),（1）實(shí)驗(yàn)前3天每日主食不

14、少于150g~3兩； （2）試驗(yàn)前空腹10～14小時(shí)不宜過長或過短； （3）空腹血糖應(yīng)于早6～8點(diǎn)抽取同時(shí)開始服糖； （4）在等待抽血同時(shí)勿隨意走動(dòng)吸煙、喝茶或情緒激動(dòng)； （5）抽血后立即測定； （6）抽出的血如不能立即測定應(yīng)放在4～8℃冰箱中冷藏。,糖尿病慢性并發(fā)癥---大血管病變,主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈腦動(dòng)脈腎動(dòng)脈肢體外周動(dòng)脈,糖尿病慢性并發(fā)癥---微血管病變,典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累

15、及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織,包括： 1、周圍神經(jīng)病變： 對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變） 不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變） 神經(jīng)根病變 2、顱神經(jīng)病變 3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變） 4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）,糖尿病慢性并發(fā)癥---神經(jīng)病變,糖尿病慢性并發(fā)癥---眼部病變,視網(wǎng)膜病變黃斑病白內(nèi)障青光眼屈光改變,臨床表現(xiàn),皮膚搔癢、干燥、無汗

16、、肢端涼肢端感覺異常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot 關(guān)節(jié)肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，反射遲鈍或消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽,糖尿病慢性并發(fā)癥---糖尿病足,治 療,原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五駕馬車”：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病

17、教育、自我血糖血測,A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果,每日飲食1，2，3，4，5,每天一袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白 1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個(gè)4句話:有粗有細(xì)，不甜不咸，少吃多餐，七八分飽每天500g蔬菜,糖尿病飲食治療中常遇到的問題,,經(jīng)常有吃不飽的感覺怎么辦？,放慢吃飯的速度講究吃飯的順序： 先

18、喝清湯，再吃蔬菜 主食葷食慢慢吃,關(guān)于飲水和飲酒的問題,每日保證6－8杯水的攝入酒，不喝或限量---酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖,糖尿病飲食口訣,牢記:先菜后飯,血糖減半,先飯后菜,血糖翻番;飯前喝湯,苗條健康,飯后喝湯,越喝越胖!,良好的運(yùn)動(dòng)治療,改善血糖促進(jìn)血液循環(huán)減輕體重緩解輕中度高血壓提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝,藥物治療,口服藥物治療

19、促分泌劑 磺脲類口服降糖藥 苯甲酸衍生物雙胍類α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）dpp-4胰島素治療,磺脲類口服降糖藥,適應(yīng)癥：適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者副作用：低血糖、肝損、粒細(xì)胞減少等常用：格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）,,副作用：低血糖、體重增加等等常用：瑞格列奈，那格列奈等,口服藥物治療 —— 非磺脲類促分泌劑,口服藥物治療

20、——雙胍類,適應(yīng)癥：1、肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng) 作首選。 2、使用磺脲類藥物未能達(dá)到良好控制者，可與 其合用增強(qiáng)降糖效果。 3、用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素 的降糖作用，減少胰島素用量。副作用：胃腸道不良反應(yīng)，例如惡心、嘔吐、腹脹常用：

21、二甲雙胍,口服藥物治療 ——α葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作用：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服藥物治療 ——噻唑烷二酮（TZD）,適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者副作用：體重增加，水腫，肝功能損害等代表藥羅格列酮 文迪雅帕格列酮 曲格列酮,口服降糖藥應(yīng)用,任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中

22、的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,單藥選擇原則,非肥胖者：磺脲類肥胖者：雙胍類胰島素抵抗顯著者：噻唑烷二酮類 餐后高血糖者： α-葡萄糖苷酶抑制劑,世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素,胰島素治療適應(yīng)癥,一 1型糖尿病（胰島素絕對不足）二     2型糖尿病發(fā)生下列情況必須胰島素治療  

23、60;    （1）非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、反 復(fù)出現(xiàn)酮癥。       （2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變。       （3）中重度糖尿病腎病。       （4）中重度糖尿病神

24、經(jīng)病變。       （5）合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦 血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。,胰島素治療適應(yīng)癥,（6）肝功能及腎功能不全。       （7）妊娠期及哺乳期。       （8）同時(shí)患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病

25、。       （9）新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者。       （10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)。       （11）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者。    

26、;   （12）經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療HbA1C>7%者。三     妊娠糖尿病,胰島素種類,動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,胰島素分類,短效胰島素中效胰島素長效胰島素 預(yù)混胰島素胰島素類似物,胰島素的分類（按作用時(shí)間）,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體

27、化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,胰島素初始劑量的確定,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意一般從每日18-24 單位開始尿糖血糖通常每 2g升高的血糖用 1U用量 = 0.003（血糖值-100）× 體重原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過30U（6片量）,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、

28、長效三餐前劑量分配 早餐前?晚餐前?午餐前 N或預(yù)混 早2/3 晚1/3經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U,傳 統(tǒng) 注 射 器,筆 形 注 射 器,高 科 技 電 子 給 藥 器,胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展,1922年,1985年,1999年,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,諾和英,各種胰島素注

29、射筆及血糖儀,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,胰島素治療的“抵抗”,來自患者懼怕注射帶來的疼痛給生活帶來一些不便，公眾場合擔(dān)心“低血糖”認(rèn)識未到位： 2型糖尿病為“非胰島素依賴性”、所謂的“成癮性”和“依賴性”等視力障礙，老年高齡 來自醫(yī)務(wù)人員胰島素應(yīng)用指征掌握不當(dāng)，該用未用胰島素的應(yīng)用方法和劑量的調(diào)整掌握不夠沒有時(shí)間向病人介紹和解釋認(rèn)識未到位；5 擔(dān)心低血糖。,其他治療,胰腺移植人工胰展望（基因診斷和

30、治療）,糖尿病監(jiān)測的意義,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急性病發(fā)癥有利于及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療各種慢性病發(fā)癥有利于改善病人的生活質(zhì)量，并最終延長其壽命,理想控制 較好控制 控制差 ? 血糖（mmol/l）空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ?7餐后2h 4.4-8.0 ≤10

31、 ?10 ? GHbA1C（%） ?6.2 6.2-8.0 ?8 ? 血脂（mmol/l）總膽固醇 ?5.2 ?6.0 ?6.0HDLC ?1.1 ?1.1 ?0.9甘油三脂 ?1.5 ?2.2 ≥2.2 ? 血壓（mmHg） ?130/80

32、 ?160/95 ?160/95 ? BMI（kg/m2） 男?25 ?27 ≥ 27 女?24 ?26 ≥ 26,糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn),測血糖的頻率,以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測（一天測3－8次）病情不穩(wěn)定時(shí)（如合并感染或血糖很高）更換藥物時(shí)胰島素強(qiáng)化治療者（一天注射≥4次或用胰島素泵的患者）1型糖尿病,低血糖—癥狀,,發(fā)抖

33、,出虛汗,心跳加快,頭暈想睡,焦慮不安,饑餓,情緒不穩(wěn),頭疼,四肢無力,視覺模糊,66,低血糖的處理與預(yù)防,出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖應(yīng)立即吃“糖”:如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜等，5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善，應(yīng)再吃更多的糖，10分鐘后仍無改善，必須去醫(yī)院治療。糾正后，還應(yīng)在下一餐前吃一點(diǎn)兒含糖的糧食、水果等防止血糖再度過低。糾正低血糖一定不要使用低熱量飲料或無糖食品積極預(yù)防低血糖發(fā)生，除了即時(shí)調(diào)整藥物之外，少量多餐，在兩餐之間加餐也會(huì)有效,謝 謝