正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物

1、正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物,,心衰基礎(chǔ),心衰的病理生理,前向射血減少LVEF、SV、 CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水腫（LVEDP、PCWP） 體V系統(tǒng)瘀血水腫（CVP）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活SNS、RAAS和細(xì)胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）,心衰-病因,心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起，主要病因有：高血壓冠心病心肌梗死后原發(fā)性心肌疾病 (心肌病)瓣膜疾病50 % 的心衰病人患冠狀動(dòng)

2、脈疾病， 75 %有高血壓,心衰-患病率,2 % 的西方人患有心衰，超過(guò)70歲患病率 > 10 %只有50的心衰病人能活過(guò) 4 年由于人口老齡化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不斷增加是老年人住院的主要原因心臟病專家從全科醫(yī)生接收的心衰患者中，大約50最初被誤診,慢性心力衰竭分級(jí)方法（美國(guó)指南）,階段A有心力衰竭危險(xiǎn)，但沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒(méi)有心力衰竭癥狀階段C有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)

3、病變階段D終末期病人需要特殊治療,心力衰竭的類型,急性和慢性收縮性(EF 40% or 35%) 和舒張性 左心、右心和全心(左房壓高于12mmHg;右房高于6mmHg；兩個(gè)心房均高于上述數(shù)值)心房和心室低排血量和高排血量代償性和失代償性,心衰與心功能不全,心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunctionSubjectiveSymptomaticFailed hea

4、rt?心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or bothObjectiveAsymptomaticFailing heart?,心臟應(yīng)力導(dǎo)致,心?。ㄅK）損傷心臟肌鈣蛋白心功能改變BNP（NT-proBNP）?心功能不全（EF?）心衰（呼吸困難 ? EF? ）,心衰的診斷,心衰面臨的挑戰(zhàn),一半誤診一半漏診一半不適當(dāng)治療治療過(guò)度治療不足治療延遲,心衰的診斷,心衰的誤診和

5、漏診,誤診呼吸困難水腫漏診早期心功能不全舒張功能不全,BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用,心衰/心功能不全的生化標(biāo)志物,高度敏感和特異高度穩(wěn)定簡(jiǎn)易和快速檢測(cè)系統(tǒng)低成本可重復(fù)性,腦型利鈉肽（BNP）,Brain-type Natriuretic Peptide腦型利鈉肽（腦鈉肽）,心臟（心?。?yīng)激、損傷和負(fù)荷增加的標(biāo)志物,心臟功能（心衰）的唯一客觀指標(biāo),心肌細(xì)胞,pre-proBNP,血液,,信號(hào)序列,proBNP

6、,,NT-proBNP,BNP,,,-26 氨基酸 108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,,NT proBNP的生物化學(xué),由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP ： N-端腦鈉肽前體,影響B(tài)NP表達(dá)和分

7、泌的因素,心肌細(xì)胞的伸長(zhǎng)，容量負(fù)荷增加心肌缺血（不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)BNP增高）心肌壞死（心肌梗死）一些細(xì)胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）,BNP的生理功能,促進(jìn)尿鈉排泄和利尿作用擴(kuò)張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,NT-proBNP與心功能不全,心衰標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物心功能標(biāo)志物,NT-proBNP診斷急性心衰,NT-proBNP在急診的應(yīng)用,急性心衰的診斷排除心衰呼吸困難的鑒別診斷,急性心衰

8、的診斷流程,對(duì)于急性心衰的診斷，臨床對(duì)于有呼吸困難者應(yīng)首先了解病史和進(jìn)行體檢，然后進(jìn)行心電圖、X線胸片和NT-proBNP檢查如果NT-proBNP低于300pg/ml，則排除心衰的診斷如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之間，應(yīng)考慮年齡因素對(duì)診斷界值（cutoff value）的影響如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的診斷基本成立,急診室心衰的診斷流程,急性心衰診斷的年齡分層界值,BNP(NT-

9、proBNP)與慢性心衰,制造商推薦125/450 pg/ml作為慢性心衰的切點(diǎn)125 pg/ml 針對(duì)年齡 <75 歲病人99.7% 敏感性51.7% 特異性99.6% NPV450 pg/ml 針對(duì)年齡 ≥75 歲病人99.0% 敏感性33.0% 特異性89.7% NPV,NT-proBNP診斷慢性心衰切點(diǎn),,BNP,,,,,,,,,,,,,,,9.7,14.3,20.7,32.4,BNP (pg / ml)

10、,< 41,41 - 97,98 - 238,> 238,% Mortality,Anand et al. Circulation, 2003; 107:1278,BNP and Prognosis in the Val-HEFT study,5000 subjects LVEF <40%NYHA II-IVReceiving ACEIRandomized to Valsartan or Placebo,Se

11、rial BNP Testing and Prognosis,ValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30,,Median,n=1679,n=229,n=462,n=1370,,,low ?low,high ?low,low?high,high ?high,Baseline,4-Months,Event Free Survival %,1600,1200,800,400,0,

12、100,80,60,40,,,,,,,,,Heart Failure &/or Death,,?,,,,,,,,?,,,,,,,?,ns,**,**,,Days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-25,0,25,50,4,12,24,Months,,Valsartan,,Placebo,P <0.001,P = 0.006,P <0.001,,,,,,,,,,,,*Least squares mea

13、n change ±SEM.,,BNP(pg/ml),,,,,Latini R. Circulation 2002,纈沙坦治療對(duì)BNP的影響,Rousseau MF. JACC 2002,嚴(yán)重心力衰竭中螺內(nèi)酯改善神經(jīng)激素水平,NT-proBNP（BNP）與急性冠狀動(dòng)脈綜合征,BNP與缺血相關(guān),Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial info

14、rmation toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS: PRISMC Heeschen, C Hamm et al. Circulation 200

15、4; 110,Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392),< 250 pg/ml,> 250 pg/ml,,,Dynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurement

16、s Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline < 250 pg/ml), an increase in NT-proBNP levels during the following 72h indicated adverse clinical outcome,Dynamic

17、risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,In patients with high NT-proBNP levels on admission (baseline > 250 pg/ml), rapid decline over 72

18、h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk,NT-ProBNP and Early Invasive Strategy,GUSTO IV study, James et al, AHA

19、2004,NT-proBNP、肌鈣蛋白T與ACS患者血管重建的效果,James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006,NT-proBNP（BNP）小結(jié),BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（心臟原因）,心衰舒張功能不全急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓伴左室肥厚瓣膜性心臟病(主動(dòng)脈縮窄，二尖瓣返流)房顫炎癥性心臟疾病,BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（非心臟原因）,急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓（

20、原發(fā)性或者繼發(fā)性）膿毒血癥（可能由于組織低氧或者繼發(fā)心肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性腎功能衰竭腹水性肝硬化,BNP在急診室的臨床應(yīng)用,急性心衰的診斷和排除診斷心源性與肺原性呼吸困難的鑒別診斷心源性與肺原性水腫的鑒別診斷,BNP在心力衰竭的臨床應(yīng)用,心功能不全的早期診斷（還未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化）心力衰竭的排除診斷（高的陰性預(yù)測(cè)值）心力衰竭的危險(xiǎn)分層心力衰竭的治療決策心力衰竭治療效果的評(píng)估

21、,BNP在ACS的臨床應(yīng)用,對(duì)NSTE-ACS、介入治療等患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層(可與Troponin T 聯(lián)合檢測(cè)) 和治療決策 AMI后采取個(gè)性化的恢復(fù)措施ACS病人中遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷,BNP的臨床應(yīng)用,心臟移植術(shù)的指征BNP 可能對(duì)確定哪些病人需要安裝ICD有幫助各種心臟相關(guān)因素心臟功能的評(píng)價(jià)識(shí)別藥物的心臟毒性作用(如腫瘤和精神病治療時(shí)),BNP潛在的臨床應(yīng)用,在一般人群，NT-proBNP具有很強(qiáng)的死亡和心衰預(yù)測(cè)價(jià)值，可以使用

22、NT-proBNP對(duì)高危人群進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估在老年人，NT-proBNP是預(yù)測(cè)一般人群將來(lái)發(fā)生死亡強(qiáng)有力的標(biāo)志物NT-proBNP升高可以預(yù)測(cè)高血壓患者發(fā)生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性在50 - 89歲的一般人群，NT-proBNP比CRP更能預(yù)測(cè)死亡和發(fā)生第一次心血管事件可能性,BNP潛在的臨床應(yīng)用,慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層NT-proBNP被用作手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后危險(xiǎn)分層，和作為手術(shù)患者許多治療決策的重要