醫(yī)學院正確應(yīng)用心臟功能標志物

1、正確應(yīng)用心臟功能標志物,心衰的病理生理北京大學人民醫(yī)院許 俊 堂,心衰基礎(chǔ),心衰的病理生理,前向射血減少LVEF、SV、 CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水腫（LVEDP、PCWP） 體V系統(tǒng)瘀血水腫（CVP）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活SNS、RAAS和細胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）,心衰-病因,心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起，主要病因有：高血壓冠心病心肌梗死后原發(fā)性心肌疾病 (心肌

2、病)瓣膜疾病50 % 的心衰病人患冠狀動脈疾病， 75 %有高血壓,心衰-患病率,2 % 的西方人患有心衰，超過70歲患病率 > 10 %只有50的心衰病人能活過 4 年由于人口老齡化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不斷增加是老年人住院的主要原因心臟病專家從全科醫(yī)生接收的心衰患者中，大約50最初被誤診,慢性心力衰竭分級方法（美國指南）,階段A有心力衰竭危險，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒有心力

3、衰竭癥狀階段C有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D終末期病人需要特殊治療,心力衰竭的類型,急性和慢性收縮性(EF 40% or 35%) 和舒張性 左心、右心和全心(左房壓高于12mmHg;右房高于6mmHg；兩個心房均高于上述數(shù)值)心房和心室低排血量和高排血量代償性和失代償性,心衰與心功能不全,心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunctionSubjective

4、SymptomaticFailed heart?心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or bothObjectiveAsymptomaticFailing heart?,心臟應(yīng)力導致,心?。ㄅK）損傷心臟肌鈣蛋白心功能改變BNP（NT-proBNP）?心功能不全（EF?）心衰（呼吸困難 ? EF? ）,心衰的診斷,心衰面臨的挑戰(zhàn),一半誤診一半漏診一半不適當治療治療過度

5、治療不足治療延遲,心衰的診斷,心衰的誤診和漏診,誤診呼吸困難水腫漏診早期心功能不全舒張功能不全,BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用,心衰/心功能不全的生化標志物,高度敏感和特異高度穩(wěn)定簡易和快速檢測系統(tǒng)低成本可重復(fù)性,腦型利鈉肽（BNP）,Brain-type Natriuretic Peptide腦型利鈉肽（腦鈉肽）,心臟（心?。?yīng)激、損傷和負荷增加的標志物,心臟功能（心衰）的唯一客觀指標,心肌細胞,pre-

6、proBNP,血液,,信號序列,proBNP,,NT-proBNP,BNP,,,-26 氨基酸 108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,,NT proBNP的生物化學,由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNP,NT-proBN

7、P ： N-端腦鈉肽前體,影響B(tài)NP表達和分泌的因素,心肌細胞的伸長，容量負荷增加心肌缺血（不穩(wěn)定性心絞痛時BNP增高）心肌壞死（心肌梗死）一些細胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）,BNP的生理功能,促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,NT-proBNP與心功能不全,心衰標志物心功能不全標志物心功能標志物,NT-proBNP診斷急性心衰,NT-proBNP在急診的應(yīng)用,急性心衰的

8、診斷排除心衰呼吸困難的鑒別診斷,急性心衰的診斷流程,對于急性心衰的診斷，臨床對于有呼吸困難者應(yīng)首先了解病史和進行體檢，然后進行心電圖、X線胸片和NT-proBNP檢查如果NT-proBNP低于300pg/ml，則排除心衰的診斷如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之間，應(yīng)考慮年齡因素對診斷界值（cutoff value）的影響如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的診斷基本成立,急診室心衰的診斷流程

9、,急性心衰診斷的年齡分層界值,BNP(NT-proBNP)與慢性心衰,制造商推薦125/450 pg/ml作為慢性心衰的切點125 pg/ml 針對年齡 <75 歲病人99.7% 敏感性51.7% 特異性99.6% NPV450 pg/ml 針對年齡 ≥75 歲病人99.0% 敏感性33.0% 特異性89.7% NPV,NT-proBNP診斷慢性心衰切點,,BNP,,,,,,,,,,,,,,,9.7,14.3,20

10、.7,32.4,BNP (pg / ml),< 41,41 - 97,98 - 238,> 238,% Mortality,Anand et al. Circulation, 2003; 107:1278,BNP and Prognosis in the Val-HEFT study,5000 subjects LVEF <40%NYHA II-IVReceiving ACEIRandomized to V

11、alsartan or Placebo,Serial BNP Testing and Prognosis,ValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30,,Median,n=1679,n=229,n=462,n=1370,,,low ?low,high ?low,low?high,high ?high,Baseline,4-Months,Event Free Survival

12、%,1600,1200,800,400,0,100,80,60,40,,,,,,,,,Heart Failure &/or Death,,?,,,,,,,,?,,,,,,,?,ns,**,**,,Days,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-50,-25,0,25,50,4,12,24,Months,,Valsartan,,Placebo,P <0.001,P = 0.006,P <0.001,,,,,,,,

13、,,,,*Least squares mean change ±SEM.,,BNP(pg/ml),,,,,Latini R. Circulation 2002,纈沙坦治療對BNP的影響,Rousseau MF. JACC 2002,嚴重心力衰竭中螺內(nèi)酯改善神經(jīng)激素水平,NT-proBNP（BNP）與急性冠狀動脈綜合征,BNP與缺血相關(guān),Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP

14、 adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS: PRISMC Heeschen, C Hamm

15、et al. Circulation 2004; 110,Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392),< 250 pg/ml,> 250 pg/ml,,,Dynamic risk assessment in patients withACS using serial

16、 NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline < 250 pg/ml), an increase in NT-proBNP levels during the following 72h indicated adverse cli

17、nical outcome,Dynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,In patients with high NT-proBNP levels on admission (baseline > 250 pg/ml),

18、 rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk,NT-ProBNP and Early Invasive Strategy,GUSTO IV st

19、udy, James et al, AHA 2004,NT-proBNP、肌鈣蛋白T與ACS患者血管重建的效果,James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006,NT-proBNP（BNP）小結(jié),BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（心臟原因）,心衰舒張功能不全急性冠狀動脈綜合征高血壓伴左室肥厚瓣膜性心臟病(主動脈縮窄，二尖瓣返流)房顫炎癥性心臟疾病,BNP（NT-proBNP）升高的潛在

20、原因（非心臟原因）,急性肺栓塞肺動脈高壓（原發(fā)性或者繼發(fā)性）膿毒血癥（可能由于組織低氧或者繼發(fā)心肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性腎功能衰竭腹水性肝硬化,BNP在急診室的臨床應(yīng)用,急性心衰的診斷和排除診斷心源性與肺原性呼吸困難的鑒別診斷心源性與肺原性水腫的鑒別診斷,BNP在心力衰竭的臨床應(yīng)用,心功能不全的早期診斷（還未出現(xiàn)血液動力學變化）心力衰竭的排除診斷（高的陰性預(yù)測值）心力衰竭的危險分層

21、心力衰竭的治療決策心力衰竭治療效果的評估,BNP在ACS的臨床應(yīng)用,對NSTE-ACS、介入治療等患者進行危險分層(可與Troponin T 聯(lián)合檢測) 和治療決策 AMI后采取個性化的恢復(fù)措施ACS病人中遠期預(yù)后的判斷,BNP的臨床應(yīng)用,心臟移植術(shù)的指征BNP 可能對確定哪些病人需要安裝ICD有幫助各種心臟相關(guān)因素心臟功能的評價識別藥物的心臟毒性作用(如腫瘤和精神病治療時),BNP潛在的臨床應(yīng)用,在一般人群，NT-pro

22、BNP具有很強的死亡和心衰預(yù)測價值，可以使用NT-proBNP對高危人群進行危險評估在老年人，NT-proBNP是預(yù)測一般人群將來發(fā)生死亡強有力的標志物NT-proBNP升高可以預(yù)測高血壓患者發(fā)生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性在50 - 89歲的一般人群，NT-proBNP比CRP更能預(yù)測死亡和發(fā)生第一次心血管事件可能性,BNP潛在的臨床應(yīng)用,慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險分層NT-proBNP被用作手術(shù)患者術(shù)前風險評估，術(shù)