護理記錄課件

1、如何寫好護理記錄單,,一、護理記錄的概念,護理記錄是指護士按照護理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員每一步護理行為的必要性與合法性。,2002年9月1日，國家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，明確規(guī)定護理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過程中要有患者及家屬在場。因此，規(guī)范護理記錄單書寫，預(yù)防護理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時也關(guān)系到護士自

2、身是否受到法律保護的有利證據(jù)（完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務(wù)的真實經(jīng)過，是按照實際護理工作程序進行記錄“做什么，寫什么”而不是“寫什么，做什么”）。也就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。,二、護理記錄單的分類及書寫要求轉(zhuǎn)變觀念提高認識  隨著人們法律意識的不斷增強，人們的法制觀念也不斷提高，護理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依據(jù)之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表

3、著一份法律責任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時護理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護理記錄對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。,耽誤了治療或搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。所以，護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復(fù)的護理記錄。一定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識,護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。一般患者護理記

4、錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄單：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄?？陀^性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。,及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。完整性：指一般護理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。,危重患者護理記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點進行書寫，記錄時

5、間應(yīng)該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內(nèi)據(jù)實補記，不可編造。,一般護理記錄單書寫要求：1．記錄內(nèi)容真實、準確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2．記錄及時。3．數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。4．依時間順序書寫（應(yīng)為實際給藥、治療及護理的時間）。 5．時間的限制也就是必須在6小時內(nèi)據(jù)實完成。,6．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。7．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、

6、感覺），護理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實驗室報告等。根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。。,8、記錄的頻次     首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時測量血壓一次，護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次。,9、特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。,

7、10、 護理記錄中是否應(yīng)該記錄檢驗的結(jié)果：一般的情況下，檢驗如果不是陽性的結(jié)果，就不在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結(jié)果，特別是與護理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結(jié)果與護理措施和護理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。,11、 搶救的護理記錄內(nèi)容搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應(yīng)該記錄；搶救開始的時間、死亡的時

8、間應(yīng)該記錄；補寫記錄時應(yīng)該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。,一切治療、搶救、護理措施均應(yīng)按時間順序記錄；死亡時間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。,三、病情的觀察和記錄 1、連續(xù)的護理記錄護理記錄應(yīng)記錄患

9、者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如腹脹、上腹疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況，也要記錄給予的護理措施，如協(xié)助患者更換衣服，協(xié)助患者漱口。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況、量、顏色。吸痰的患者記錄痰的顏色、粘稠度、量。,3、轉(zhuǎn)床的記錄 因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以

10、應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，直接寫新床號即可。,4、請假的記錄病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記

11、錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時與某某大夫簽署勸阻患者外出告知書，病人離開病房，于XX時返回,5、醫(yī)囑的記錄 長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。1）醫(yī)生開出觀察腹痛的情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。2）特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇

12、和化療藥物時，應(yīng)詳細記錄用藥情況。3）特殊檢查前的準備、注意事項應(yīng)詳細記錄。4）患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī),。,囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。,6、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。7、異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過

13、敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。8、基礎(chǔ)護理方面患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護理措施及效果評價。9、?？谱o理方面導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開術(shù)后護理、會陰護理和嬰兒臍帶護理等各專科的護理措施及效果評價。,四、書寫護理記錄單存在的共性問題  1、記錄缺乏真實性：目前護理工作任務(wù)繁重，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

14、2、主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！保@是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”,為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量

15、，模棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。,3、連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管后未排小便、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。4、護理記錄與醫(yī)囑、護理措施不一致，甚至相脫節(jié)。如醫(yī)囑為患者14:

16、00出院，護理記錄16:00仍有患者血壓。護理措施為給予面罩吸氧5升分，護理記錄為給予鼻導(dǎo)管吸氧3升分。,5、缺乏對合并癥的觀察記錄 如上消出血，只記錄上消出血本身的癥狀觀察，對合并心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)6體溫單與護理記錄單不一致，如護理記錄為房顫心律，體溫單未體現(xiàn)心率，呼吸次數(shù)不一致，護理記錄為呼吸急促，體溫單仍為正常呼吸。,五、如何寫好護理記錄,（一）加強法律知識學(xué)習(xí)，提高認識，加強自我保

17、護，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學(xué)會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。（二）提高觀察能力，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)觀察記錄，要勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內(nèi)涵。,（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄

18、上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。（四）加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄單?；颊卟煌o理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。,（五）在工作中，嚴格按照標準來書寫，只要寫，就要寫好。（六）碰到實際狀況不明確該

19、如何表達時，多問問其他的護士、必要的一定要問護士長、甚至是主任、護理部主任。切忌自以為是，切忌擔心沒面子。（七）其他同事的錯誤，要引以為戒。發(fā)生有代表、重點的問題，在科室的會議上，共同學(xué)習(xí)，共同認識問題的所在、糾正和防范措施。不要以為事不關(guān)己高高掛起，別人摔過的跟頭，我自己不會也不能犯。,（八）加強護理記錄書寫的質(zhì)控 質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質(zhì)量。,護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的