護理病歷書寫及醫(yī)療糾紛的防范

1、,張麗,護理病歷的書寫及醫(yī)療糾紛的防范,主要內容,一、有關護理病歷相關問題的解讀二、護理記錄中存在的問題與分析 三、護理記錄書寫規(guī)范要求 四、提高護理病歷書寫質量，增強醫(yī)療糾紛防范意識,一.護理病歷相關問題解讀,1、病歷和護理病歷的概念 病歷是記載患者的患病情況和診療過程中所有詳細事宜的載體，是醫(yī)生在診療過程中觀察療效，調整治療，做出正確判斷和處理的主要依據，是病員在接受診療過程中的客觀資料。護理病

2、歷是其中不可缺少的一部分。 護理病歷是護士對病人的病情變化，治療情況及采取的護理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調整治療方案 的重要依據之一。,一.護理病歷相關問題解讀,2 、護理病歷書寫特征（1）為特殊讀者而寫，記載對患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護理結果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護士觀察情況。（3）護理記錄具有連續(xù)性。（4）護理記錄反映權利關系。,一.

3、護理病歷相關問題解讀,3、傳統(tǒng)護理病歷記錄模式的缺陷 整體護理記錄主觀資料多，表格繁瑣，過于泛化，在護理診斷的引導下套搬套用，反映不出個性化病情，易造成與醫(yī)療不一致。功能制護理記錄過于簡單，記錄核心圍繞著醫(yī)囑的落實，缺乏所實施護理措施的記錄和落實醫(yī)囑過程中的舉證依據，忽略了非操作性護理措施的記錄，許多反映護理活動特色的記錄不歸檔，使護士缺乏這種責任感和法律意識，從而缺乏自我保護意識和證據意識，已不

4、是應當前醫(yī)療護理行為舉證倒置的要求。,一.護理病歷相關問題解讀,4.從法律的角度認識和理解，現行護理病歷書寫的重要性 。 護理病歷是真實而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時，完整，可靠的護理記錄可提供當時診療的真實過程，而成為重要的法律證據或線索。護理病歷記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。,二、護理病歷書寫中常見問題分析

5、,1、體溫單 記錄中存在的問題：住院病人離院測不到體溫或病人感覺正常而拒測體溫的現象常見，體溫描繪出現空缺，曲線不能連續(xù)。有的護士隨意編造虛假數據，影響了記錄的真實性。在舉證責任倒置的情況下，由于護士的這種編造數據的行為往往會使出現在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質疑。為此，本著實事求是的態(tài)度，對于因病人外出而缺漏的項目，應當保持空缺，但應注明“離院”、“拒測”等字樣。其次存在血壓、術日、大便次數、出入量等記錄不實

6、。尤其大便次數，有的護士想當然，每天給病人記錄大便一次，而不去認真詢問，結果病人因環(huán)境改變或術后臥床術日無大便卻未被護士發(fā)現，因而延誤處理時間。,,,,,,,二、護理病歷書寫中常見問題分析,2.醫(yī)囑單記錄中存在的問題：（1）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為，卻隨意他人代簽全簽；（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記不及時。該行為無論是否造成傷害，一旦出現糾紛，護士無法提供書面證據為自己辯護。

7、如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，原因是注射安痛定過敏。據護士講述當時患者體溫39℃，通知醫(yī)生，醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml，護士未堅持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當注射發(fā)生嚴重的過敏反應后，醫(yī)生則不承認有過此項口頭醫(yī)囑，最后確定護士為越權，承擔索賠；,二、護理病歷書寫中常見問題分,（3）對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 、胰島素32u，i

8、vgtt”護士對該醫(yī)囑沒有提出任何疑義，也沒有與醫(yī)生溝通，憑想當然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個瓶液體內，結果患者出現低血糖表現，經及時處理后癥狀緩解。因此當事人受到了處罰。 （4）執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準確 。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒有驗證皮試是否過敏的情況下（既20分鐘后）簽時。否則一旦出現過敏反應，也會因記錄不嚴謹，而引起糾紛。,二、護理病歷書寫中常見問題分,3.護理記錄單書寫中存在的問題

9、（重點分析）（1）護理記錄客觀性的缺陷 護士對主觀與客觀的判斷有混淆：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如 ：病人出現辱罵護士，亂扔東西等現象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤記錄。護士應把病人的異常表現真實記錄。又如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護士應描述血壓的測量數值；再如護士記錄“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時病人卻主訴一夜未睡，護士應該巡視病房時詢問病人夜間睡眠情況再作記錄，

10、并以“患者主訴┄┄”形式記錄。,二、護理病歷書寫中常見問題分,（2）護理記錄單真實性缺陷 記錄內容前后矛盾 抄襲醫(yī)生病程記錄 涂改現象突出,二、護理病歷書寫中常見問題分,（3）護理記錄的準確性和確切性缺陷（4）護理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護理記錄的規(guī)范性缺陷（6）護理記錄不及時性缺陷,,值得注意的是 ：護理記錄是一把雙刃劍 一方

11、面完善護理記錄，可以改變以往護理記錄的欠缺，舉不出證據的局面，對護士起到保護作用。另一方面，如果工作不到位或不能及時發(fā)現病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者的人身損害，同樣，客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。,,,三.護理記錄書寫規(guī)范要求,1、書寫要求及質量標準（原則）記錄要用藍黑墨水填寫，內容及時、準確、客觀、準確、真實完整、重點突出，簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍、紅、黑鉛筆繪制。記錄應使

12、用中文，醫(yī)學術語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制表示。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時 ，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,三.護理記錄書寫規(guī)范要求,上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內容日期，修改員簽全名，以保持原記錄清楚、可辯。搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫護理病志。

13、，有關護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫護理記錄的人員，必須為取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書的注冊護士。見習護士進修護士必須在本院護士指導下完成記錄并分別簽字。如見習護士∕注冊護士。住院病案歸擋前護士張檢查后要在住院案首頁質控護士內簽全名。,四.提高護理病歷書寫質量,實際工作中如何作好記錄總結起來應注意以下幾方面 1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇，值得一提是，一定要是患者自身的主

14、要不適，主觀感覺等，而不是護理人員的主觀感覺，因此應以“患者主訴————”來敘述。 原有及新出現的癥狀、體征，這是體現病情變化過程的客觀資料，也是體現記錄連續(xù)性的要求。對患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉。,,記錄病人自覺癥狀，情緒、心理。對于這些方面的描寫一定要注意自覺的癥狀，盡量按病人的原話記錄，如病人擔心手術等。  幾

15、重要的實驗室陽性化驗及特殊檢查結果。這里不是指所有的檢查結果，而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結果并且記錄是只記錄實際結果，不對結果加以分析和評價，以體現記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可記錄血鉀的濃度，糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結果。,,患者新出現的情況。如入院、手術、出院、進行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院記錄。應記錄主訴簡要現病史，和本次發(fā)作有關的過去史，采取的護理措施及效果（2）手術記錄。手術當天應記錄手術時間、麻醉方

16、式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采取的護理措施及效果。,,（3）出院記錄。記錄病人出院當天的病情，存在的護理問題，對病人的出院指導及指導的效果等。（4）有創(chuàng)傷性的操作。應記錄操作的名稱、操作時間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。  記錄住院期間出現的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無理漫罵，對輸液內有異物的爭議等情況，均應如實記錄。,,2.護理措施護理措施應從觀察、對病人及家

17、屬的教育，護理治療措施3方面考慮，具體可歸納為（1）觀察內容。如生命體征的變化，藥物的不良反應等，值得一提的是：病人有癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內容及結果。,,（2）護理治療措施。 a 對病情和治療有影響的護理操作，如吸氧、吸痰、術前準備、溫水擦浴。 b臨時給藥。應記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應。 c 皮試陽性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上，在護理記錄單上也應做記錄

18、 d預防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預防措施，術后肺部感染的預防等。,,（2）護理治療措施。e 搶救措施的記錄。要詳細敘述病情變化經過和所采取的具體措施，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程，藥物治療（藥名、劑量、用藥途徑）。氣管插管、呼吸器的使用、心肺復蘇、除顫器的使用等。搶救結束后，務必準確記錄停止搶救時間。搶救過程中如不能及時完成記錄，應在搶救工作結束后6小時內及時補全記錄,,(3)對病人及家屬的教育。A.健康教育記錄教育

19、的形式、主要內容。醫(yī)生告之（病人病情、轉歸、治療方案；而護士則根據醫(yī)生診斷幾治療方案，側重于對病人的飲食、睡眠、排泄、服藥、活動及鍛煉、環(huán)境和制度進行宣傳告之，不要超出職權范圍。B.記錄向患者及家屬交代的防止意外發(fā)生的事項，以避免發(fā)生意外時引起糾紛，如絕對臥床休息等。,,(4)上級護士長查房。 護士長查房是發(fā)現護理過程中的問題，及時采取措施保證護理質量的有效形式，故要記錄查訪的時間和查訪者，但因其具體內容中有對病

20、人病情的分析過程，古具體內容應記錄在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指準備采取的措施，是將已做的事實記錄下來，如為促進術后腸蠕動的恢復采取早期活動的措施，可記為：幫助病人翻身4次，床邊坐起4次，15分鐘一次。,,（5）反應或護理效果 是指患者接受治療或護理后的反應結果。反應結果包括達到或沒有達到預期效果、甚至出現不良反應，還有的措施實施后，效果不是很快出現，而是需要護士繼續(xù)觀察，所以，記錄護理效果時不僅僅是記錄最后結