新護理病歷書寫存在問題

1、新護理病歷書寫存在問題解析,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院,總體問題,寫與不寫？不確定，難以把握,對新版護理表格不習慣,思維定式的轉(zhuǎn)變過程,具體問題解答,發(fā)熱患兒，上午輸完液后都回家了，10Am體 溫可測到，但2Pm、6Pm、10Pm體溫都未測到， 又不能畫虛假體溫，是否要在護理記錄單 （二）上描述該患兒輸液完后請假回家，2Pm、 6Pm、10Pm體溫未測。否則，體溫單上就要 出現(xiàn)體溫未畫現(xiàn)象。,問題 1,建立護理記

2、錄單，在相應(yīng)欄內(nèi)說明。 （注：入院時要向病人強調(diào)，住院期間盡量不要請假回家，尤其是一級護理的病人。因特殊原因請假，一定要經(jīng)醫(yī)生同意，并在請假條上簽字。）,新入院病人是否仍像以往那樣在護理記錄單上描述患兒入院時的情況及給予的治療等對癥處理。,問題 2,如需要建立護理評估單，則記錄，但要精簡，在前面豎欄內(nèi)已經(jīng)有記錄的不要再重復(fù)。,病情穩(wěn)定，心電監(jiān)護正常的情況下是否每班仍需要記錄。,問題 3,是，每班至少記錄1次，便于交接班。,病區(qū)

3、所有患者病情均穩(wěn)定無特殊變化，除交班報告外，病歷可否不需記錄？,問題 4,出現(xiàn)這種情況的可能性不大。,三測單住院天數(shù)加紙的時候可否都填完，一天天的填寫易錯。,問題 5,不可以，因不能保證病人出院日以后，沒有填寫多余的住院天數(shù)。,護理記錄單（一）、（二）在描述病情變化時若要翻頁書寫未描述完的病情時，需不需要再寫日期、時間。,問題 6,不存在護理記錄單（一）的說法。只有不同專業(yè)的護理記錄單（表格式），翻頁書寫未描述完的病情時，仍需寫日期和時

4、間；護理記錄單（二）是我院規(guī)定暫時用來書寫沒有護理記錄單而有特殊情況需記錄的，翻頁書寫未描述完的病情時，接著寫，不用重復(fù)寫日期、時間。,護理記錄單（二）在一頁末最后一行描述完病情后，簽名是補簽在下面還是需翻頁簽名。,問題 7,翻頁簽名。,住院期間，患者僅僅做檢查，病情穩(wěn)定，無特殊情況，出院時是否需要寫記錄。,問題 8,如本身就沒有建立護理記錄單，沒必要因出院而寫，但要求健康教育一定要落實，且健康教育實施記錄單要規(guī)范填寫。,非手術(shù)科室護

5、理記錄，記錄人量時“0.9%Nacl250ml”“RI 6U”是寫RI組？ “0.9%Nacl250ml”“RI 6U”“Kcl5ml”如何記？,問題 9,RI組； Kcl組,入院評估內(nèi)跌倒風險評估:如沒有相關(guān)風險如何填寫，是否不用填寫?,問題 10,跌倒風險評估：在相應(yīng)的“□?”內(nèi)打勾即可，有就打勾，沒有就不打勾；慢性病無，就在相應(yīng)的“?□無”打勾。,入院評估皮膚粘膜：骨科一般有外傷，是否需要在后面詳細描述部位和大?。?問題 11,是

6、，有外傷，在外傷的“□”上打勾，也在其他處的“□”上打勾并描述。,護理記錄單如在其他欄內(nèi)描寫切口敷料情況，是否還在切口敷料欄內(nèi)注明，如傷口拆線，該如何描述？,問題 12,如切口敷料處正常，注明“N”，其他欄內(nèi)不需描述，如有異常，在切口敷料欄注明，并在其他欄內(nèi)簡明描述；傷口拆線可在其他欄內(nèi)說明。,護理記錄單左側(cè)空白處太小，如夾在病歷內(nèi)不方便書寫，每次書寫必須抽出，其他欄目位置少，一面寫了很多問題。,問題 13,現(xiàn)有護理記錄單用完后，重新調(diào)

7、整排版印制。另外，其他欄內(nèi)書寫應(yīng)盡量精簡，在前面相應(yīng)欄內(nèi)可以注明的內(nèi)容，不需要在其他欄內(nèi)重復(fù)寫。,患者首次病程記錄中需要寫主訴嗎?目前我們大部分仍是都寫了。是否每次出量都需描寫顏色、性狀。 轉(zhuǎn)鐘寫00:00？,問題 14,需要建立護理記錄單的，首次病程記錄可 以寫主訴，但不要重復(fù)性內(nèi)容；每次有出量記錄，就應(yīng)有顏色、性狀描述， 因為屬于應(yīng)觀察的內(nèi)容。轉(zhuǎn)鐘整點寫：24：00,原患者主訴及聯(lián)系電話，如遇病情變化無法聯(lián)系家

8、人。書寫過程中橫著寫，且要打開病歷夾，不太方便。,問題 15,主訴項目既然去掉就不寫，聯(lián)系電話可 寫在最后的其他欄內(nèi)；單頁病歷夾正在制作過程中。,術(shù)后三天記錄是全部要記錄，還是要根據(jù)病情來記錄？?？谱o理情況是否全部要記錄，還是要根據(jù)病情來記錄。?？谱o理情況是否全部記錄在“其他”欄或者是否記錄在靜脈置管后的“| | |”內(nèi)？,問題 16,根據(jù)醫(yī)囑或病情；根據(jù)病人的病情，需要觀察的?？魄闆r均應(yīng)有記錄；根據(jù)具體情況，?？谱o

9、理情況可以記錄在靜脈置管后的“| | |”內(nèi)？，需要時也要在“其他”欄內(nèi)記錄，護理記錄單填寫說明里“空格欄“已說的很清楚。,手術(shù)科室的非手術(shù)病人如何記錄及記錄的重點？,問題 17,手術(shù)科室的非手術(shù)病人可以用非手術(shù)科 室護理記錄單，同樣根據(jù)病情和醫(yī)囑來 記錄，病重病危、或者有特殊情況的 建立護理記錄單，一般病人無特殊情 況的不記錄。,護理評估單的“△”還需不需要寫？帶狀皰疹患者在其他欄描述，空格欄是否也要

10、描述。,問題 18,仍在其他欄內(nèi)寫“△”；能在空格欄描述清楚的，就不要在其他 欄描述；空格欄不能說明的，就在其他 欄記錄。,護理記錄單首次入院記錄時是否一定要描述意識和瞳孔？,問題 19,根據(jù)病情。,cvc維護后是否要記錄在護理記錄單上。cvc、Picc院外帶入時，護理評估單中“其他”欄是否要注明置入時間。,問題 20,如有護理記錄單，要記錄，同時維護單 上也要填寫；如確因病情輕，無特殊情 況不需要建

11、立護理記錄單的，只填寫維 護單；是，如置入時間不詳，就說明。,手術(shù)護理記錄單無病人皮膚描述，手術(shù)室護士對病人皮膚的觀察及病房的交接如何體現(xiàn)？,問題 21,手術(shù)室建立一份簡明記錄單，雙方對病 人手術(shù)后皮膚情況交接，并簽字。,產(chǎn)科?？魄闆r原項目上沒有，能否將手術(shù)科室護理記錄單表格內(nèi)容進行適當調(diào)整，專用于產(chǎn)科，如胎心音、胎動、宮縮、宮口開大、子宮收縮、陰道出血、泌乳情況等，現(xiàn)有手術(shù)科室護理記錄單上很多項目產(chǎn)科基本不用。,問題

12、 22,暫時在空格豎欄內(nèi)填寫需要觀察的項目。,入院患者寫了首次護理記錄的是否還需按常規(guī)入院后三天內(nèi)再次記錄，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者一周記錄一次，直至停止護理記錄。,問題 23,根據(jù)患者病情動態(tài)記錄。,因肢體活動障礙需臥床患者，但病情穩(wěn)定的是否要寫護理記錄，進行Braden評分。,問題 24,是，用護理記錄單（二）進行Braden評 分及皮膚觀察記錄。,留置針正確書寫位置；管道有胃管、尿管、多個腹腔引流管時，腹腔引流管是否需要標1.2.

13、3.4還是只寫一個。,問題 25,如留置針是第一個靜脈通道，就在靜脈 置管下方空白處填寫，如后來又建立了 第二個靜脈通道，則在其后的空白欄填 寫。,多個引流管時，標注編號。,出院是否需要記于護理記錄單上，高危重病?；颊撸看斡涗浫鐭o異常，是否需標注“N”，如神志、尿顏色、性狀等。,問題 26,如有護理記錄單，則記錄，如無，不需 要專門記錄。只要是需要觀察的內(nèi)容，觀察了，就要 記錄；神志不用“N”

14、表示，寫“清楚”。,凡告病重病人是否均要寫交班報告？,問題 27,是。,轉(zhuǎn)科病人是否要寫護理記錄？,問題 28,是。同時也要填寫“病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本”,結(jié) 語,護理記錄在臨床護理中的思考 挑戰(zhàn)----對護理評估的要求更高 改革----簡化、表格式 護理記錄----是醫(yī)療安全的保證（護理記 錄的雙刃劍效應(yīng)）護理記錄今后的發(fā)展 電子