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文檔簡介
1、中 醫(yī) 護 理 病 歷 書 寫,程 莉 崇州市中醫(yī)醫(yī)院 2017.3.23,中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范,在現(xiàn)代護理觀的指導下,采用中西醫(yī)結合的護理方法,對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。護理病歷以藍鋼筆書寫,字跡清楚,頁面整潔,各項填寫齊全,不用符號代替文字,符合護理文件書寫的一般規(guī)則。,一、中醫(yī)整體護理病歷,二、入院評估表,1、眉欄 (1)職業(yè)
2、 如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務”,工人應寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。(2)入院診斷 中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1~2個。,2、 主訴及簡要病情 (1)主訴 簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間。如:①上腹部疼痛一月余,加重3天;②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天;③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。(2)簡要病情另起一行。 ①本次發(fā)病的原因(誘因
3、),如感受風寒、飲食不節(jié)。 ②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。,③既往史 包括診斷、時間、是否治愈。④生命體征 填寫入院當日第一次測量的數(shù)據(jù)。⑤四診內容 在望、聞、問、切的理論指導下,全面評估患者的整體情況,重點了解與主證有關的陽性體征,以利辨證分析和提出護理診斷,各項內容可選擇打勾,若無合適的選擇,請在其他欄內描述清楚。,3、心理社會評估:沒有符合的項目可以不選擇,空格按
4、要求填寫。3歲以下患兒可空項。4、入院評估表必須在本班內評估完畢,護士長要求在72小時審閱完畢。,三、護理診斷/問題項目表(附表),根據(jù)患者入院評估,參照標準護理計劃,按急重為主的順序,將患者的護理診斷/問題列入“護理診斷/問題項目表”。,1、 中醫(yī)護理診斷(護理問題)(1)概念 診斷就是對病因、病癥進行調查了解,經過分析研究,然后做出的判斷。中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導下,對個人、家庭或社會,現(xiàn)存的或潛在的健康問題
5、,或生命過程之反應所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱,用四診合參進行辨證分析,是選擇施護措施達到整體健康平衡目標的重要依據(jù)。,(2)要求①護理診斷的順序,可按馬斯洛基本需要層次論進行排列,優(yōu)先解決生理需要,以后隨著病情變化隨時提出新的護理問題,均應記錄于此表內。②護理診斷應表達完善準確,括號內說明診斷的依據(jù)、原因等相關因素。例如:清淡飲食調理的需求(與發(fā)熱、納差有關)。 自理能力低下(與年老氣虛、喘息不得平臥有關) 清
6、理呼吸道低效(與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關)。,③在書寫相關因素時,防止書寫易引起法律糾紛的陳述。 例如:皮膚完整性受損(與強迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關)對。(與護士未及時翻身、組織受壓有關)錯④護理診斷要有針對性,注意患者個體差異,掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜”的原則。⑤護理診斷應體現(xiàn)動態(tài)性、階段性,當病情變化或轉歸時,及時制定新的護理診斷。,2 護理評價(1)對每個護理診斷/問題實施相應的護理措施
7、后,其結果和評價請按括號內標準(A:已解決,穩(wěn)定;B:基本解決,有明顯的改善和進步;C:變化不明顯,稍有緩解;D:無進展,未解決;E:惡化),選擇相應的符號,填在表中的“評價”欄內。,(2)護理評價的記錄,必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結果,如護理診斷:體溫過高(39℃),在住院期間可反復出現(xiàn)多次,其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。,四、 護理記錄單,記錄格式、內容、要求與一般護理記錄單相同,五、出院評估表,
8、1 、出院評估 出院評估是患者在住院期間責任護士按中醫(yī)護理程序對患者實施整體(全身心)護理過程的總結,也是對護理全過程實施護理計劃的效果評價。其內容包括患者對本病的認知度、護士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。,2、 出院指導 患者出院前的養(yǎng)生指導是實施整體護理的一項內容,通過健康教育,教會患者自我調養(yǎng)及自我保健的方法。指導時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則,針對每個患者病情的不同特點,從生活起居、情志調節(jié)、飲食調
9、理、日常生活、用藥指導、特殊指導等六個方面提出簡明扼要的指導內容,便于記錄并積累資料,為護理科研和教學提供素材。,實施整體護理書寫的護理病歷,必須經上級護師或護士長審閱并檢查其內容完整,護理措施切實可行,突出中醫(yī)特色,體現(xiàn)動態(tài)變化,并記錄上級護師查房指導的內容。,中醫(yī)護理病歷書寫要求,1、評估患者:病種、病情、合作程度等(可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等)2、問病史(包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等,其余按入院、住院評估3、根據(jù)病情作
10、必要的體查,如四測、心肺聽診、查瞳孔等,并記錄,4、入院當天需做好住院安全防范指導及有關制度的介紹,以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導5、整理病歷資料,記錄所見所做:入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表,注意事項: 1、每季上交的護理病歷應選住院時間超過一周的患者。一般應挑選本科的辨證施護病種來書寫。2、入院評估表: (1)注意認真檢查是否填寫齊全,避免漏項。 (2)主訴及病情要用
11、中醫(yī)術語或中西醫(yī)術語描述。 (3)患者入院后48小時內交給護長審閱。,3、護理診斷:(1)要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析,尋找護理問題。(2)提出護理問題要及時,問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。(3)提護理問題應抓住主要矛盾,按重輕急緩順序提出,必要的護理問題不能少。(4)提護理問題要有針對性,要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性,隨病情轉歸及時修改。,(5)提出的護理問題必須有可行性,與護理措施相對應,通過護理措施可以解決的(6
12、)護理措施要有針對性(即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定),而且內容要具體落實到患者身上,要突出中醫(yī)辨證施護特點,必要措施不能遺漏。(7)護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。(8)手術當天應簡單記錄手術情況:包括送手術時間、地點、麻醉方式、手術名稱、術后回病房時間、術后與術中特殊情況、術后患者一般情況。,4、健康教育記錄表:(1)健康教育應及時、有針對性,向患者或者家屬進行健康教育后要及時記錄。(2)每項指導內容應重復向患者和家
13、屬重復講述(如患者某天有新用開藥,應及時作用藥指導)。(3)患者出院前應作必要的指導,并且要記錄齊全。,5、出院評估表:(1)應在出院后24小時內完成書寫,由護長審閱后簽名。(2)內容要簡明扼要、全面、具體、無虛設。(3)出院指導內容要有針對性,要具體,不能以提綱式記錄,必要的指 導不能遺漏。(4)特殊指導應針對該病作注意事項的指導,并記錄指導患者復診或就診時間。,6、要求:(1)新進院的3年內護士每兩月寫一份;三年以上護士
14、每季度一份。(2)選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本”,一般情況下不能更改以選定病例,不能兩人同時選一個病人,如確因特殊而更改時,要注明原因。(3)科室護士長應對病歷評閱并簽名。,護理記錄的內容,1)記錄實驗室檢查的陽性結果,以便觀察病情,但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間,關鍵步驟;操作中患者的情況,操作者簽名。2)臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等例:臨時醫(yī)囑8:00硝
15、本地平片10mg含服;應記錄:8:00測血壓180/100,遵醫(yī)囑給予硝本地平片10mg含服,09:00測血壓160/903)強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見,囑“觀察”,“觀察”同樣也是醫(yī)囑,護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內容。,4)護理記錄單有關內容要與醫(yī)療病歷相吻合,不能有出入,以免引起法律糾紛。5)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄,普通患者根據(jù)情況記錄。6)避免護理記錄不全,對于臨時性的病情觀察、
16、采取的護理措施及護理效果應避免記錄少或漏記。如:1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁,當班護士未做護理記錄,只口頭交待給下一班的護士,而在下一班患者突發(fā)嘔血,這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。,7)手術患者前每班至少記錄1次,病情變化隨時記錄,前1日應記錄患者的術前準備,病情有無變化等,向病人交代術前的注意事項,術前禁食,禁水,保持充足睡眠,保持心情平穩(wěn);備皮,灌腸、等術
17、前醫(yī)囑,均需記錄。另用一張記錄單寫明交代事項,年、月、日并讓患者簽名;術后患者返回病房,應記錄患者的術后傷口情況,有無引流管、應詢問患者是否有不適,準確測量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血,患肢的末循感覺,傷口引流、導尿等引流是否通暢、輸液是否通暢,向患者家屬交代術后注意事項并記錄。并在術前注意事項記錄單下面接著交代術后注意事項,患者或其家屬簽名。,危重護理記錄書寫特點,穩(wěn):保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜,書寫時忙而不亂。準:客觀、真實、準時
18、、準確記錄??欤阂徊降轿唬磻?,病情變化時隨時記錄。寬:視野開闊,知識面廣,記錄完整。熟:書寫熟練,內容清晰,應變能力強?;睿汉喢鞫笠?,重點突出,思維靈活。,書寫格式,包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器檢測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名。,書寫要求,1.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應??萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化
19、、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等;記錄時間采用24小時制,應具體到分鐘。,觀察要點,風濕科:疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護理等。骨科:傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動等。神經內科:瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內科:心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。,根據(jù)患者的實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸
20、氧:記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等。,皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常以“∨”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡出血點、破損、水腫等)以“×”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。,管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關置管名稱,如靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。,出量,出量 單位為毫升 包括:尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量
21、記錄液量外,還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。,根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內據(jù)實補記。手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。,死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間。按時間先后,于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。,1.晨間護理、晚
22、間護理:給予晨間(晚間))護理。2.口腔護理:給予口腔護理。3.尿道口護理:給予尿道口護理。4.皮膚護理:給予皮膚護理 。,氣管切開:協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術,操作過程順利,妥善固定。氣管切開護理:給予氣管切開護理,更換敷料。氣管插管接班:經口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定,氣管插管內吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。,氣管插管帶呼吸機:協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術操作下行氣管插管人工輔助呼吸,操作過程順利,聽
23、診雙肺呼吸音一致,固定妥善,經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸,方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2:3。脫機:患者生命體征平穩(wěn),呼吸有力,試脫機。拔管:充分吸凈口鼻腔內的分泌物,協(xié)助醫(yī)生給予拔管。,動脈血氣分析:給予動脈采血。靜脈采血:遵醫(yī)囑急查…..,物理降溫:給予頭置冰袋,給予40℃的溫水擦浴,給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.,中心靜脈置管 :協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心
24、靜脈穿刺置管術,。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術。,導尿術:在無菌操作下行導尿術,固定好,引流通暢,排出黃色澄清尿液。留置胃管:在無菌操作下行鼻飼管置管,抽吸有胃液,證實在胃內,固定好,置入長度約50cm。,吸痰:給予吸痰,描述痰液的顏色,性狀(稀痰、粘痰、泡沫痰)及量。例如:給予吸痰,白色粘痰,量少。,入院:患者主因“……”急診推入我科,精神差,醫(yī)囑給予內科一級護理,病危通知,心電監(jiān)護示:竇性心律,律齊,鼻導管吸
25、氧通暢,急查項目,在無菌技術操作下行外周靜脈穿刺置管術,建立靜脈通路,以3ml/h微量泵泵入?;颊咂つw完好,囑患者絕對臥床休息,床上大小便。,交接班:患者精神差,心電監(jiān)護示:竇性心律,律齊,鼻導管吸氧通暢,靜脈留置針為第2天,液體為兩路,1路為硝酸甘油液,以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體,輸入順利,尿管留置第2天,固定好,引流通暢,胃管留置第2天,置入長度約50cm,固定好, 抽吸有胃液。,如何雙人交接班簽名?,患者,男,60歲,
26、主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年,加重1天”于2014年11月20日8:05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級,患者神志清楚,精神差,8:10分醫(yī)囑給予內科一級護理,病重通知,心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、鼻導管吸氧2L/min,臨時醫(yī)囑8:13口服阿司匹林300mg,波利維75 mg,液體給予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg,3ml/h微量泵靜脈注射,呋塞米20 mg靜脈注射。8:15分給予急查心電圖、靜脈采血送檢。8:30主訴癥
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