慢性乙型肝炎抗病毒治療的現(xiàn)狀

1、2024/3/2,1,肝臟，承載著生命之重。它每分種要默默完成5000多種重要功能，以保持身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但是，這個(gè)重要器官，卻常常被匆視。也許是因?yàn)閷?duì)它的損害，往往在不知不覺中發(fā)生，也許是因?yàn)樗牟〕?，常常是漸進(jìn)而漫長(zhǎng)… … 本次講座僅介紹慢性乙型肝炎抗病毒治療現(xiàn)狀與展望。近年來研究該病的結(jié)果使人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的觀念發(fā)生了改變，治療有了新的手段、或帶來了新的希望，以期讓大家及時(shí)了解診治新進(jìn)展，為大家的治療實(shí)踐提供參考。

2、,2024/3/2,2,慢性乙型肝炎抗病毒治療的現(xiàn)狀及展望,2024/3/2,3,內(nèi)容摘要,近年來慢性乙型肝炎（CHB）的治療發(fā)生了許多變化，包括病原治療（抗病毒）、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。目前獲準(zhǔn)用于治療CHB 的藥物包括：干擾素α-2b 、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、聚乙二醇干擾素α-2a /α-2b 和替比夫定。具有抗HBV 效能、目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)或已在國(guó)外獲得批準(zhǔn)用于治療CHB

3、的藥物包括：替諾福韋、恩曲他濱和替諾福韋＋恩曲他濱的復(fù)合制劑（Truvada）。,2024/3/2,4,目 錄,1、乙肝病毒復(fù)制的影響 2、抗病毒治療時(shí)機(jī)與適應(yīng)癥的選擇3、抗病毒治療方案的選擇4、抗病毒治療療程的選擇5、核營(yíng)類藥物的耐藥問題6、核苷類藥物的安全性問題7、結(jié) 語附：乙型肝炎病毒的實(shí)驗(yàn)診斷與臨床分析,2024/3/2,5,乙肝病毒復(fù)制的影響,一、乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是影響慢性乙型肝炎預(yù)后的關(guān)鍵因素。慢性

4、乙肝是一種進(jìn)展性疾病，病毒復(fù)制是慢性乙肝疾病進(jìn)展的主要病因。研究顯示，HBV DNA水平越高，發(fā)生肝硬化和原發(fā)性肝癌機(jī)率越高，HBV DNA水平越低，肝纖維化評(píng)分越好，發(fā)生肝硬化和原發(fā)性肝癌機(jī)率越低。提示HBV DNA 水平預(yù)測(cè)乙肝病人預(yù)后的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因子。一項(xiàng)包含11893 例臺(tái)灣男性的調(diào)查研究（平均隨訪8.5年）顯示，HBeAg 和HBsAg均陽性的患者，其HCC （肝細(xì)胞癌）的累積發(fā)生率顯著高于單純HBsAg 陽性或兩者均陰性

5、的人群（圖1）。,2024/3/2,6,圖1 狀況與肝細(xì)胞癌的關(guān)系,,,,,2024/3/2,7,一項(xiàng)臺(tái)灣隊(duì)列研究對(duì)3851 例HBsAg 陽性者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)13 年的隨訪，結(jié)果顯示，HBV DNA 水平≥105者，肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率就越高。提示HBV DNA 高負(fù)荷是肝癌發(fā)生的重要相關(guān)因素（圖2）。,,,,,,,2024/3/2,8,因此，目前AALSD、EASL、APARSL以及我國(guó)的乙肝治療指南都把最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV DNA

6、復(fù)制或清除HBV 作為慢乙肝抗病毒治療的目標(biāo)，從而減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。二、抗病毒治療的時(shí)機(jī)就目前抗病毒藥物的療效而言，把最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV DNA 復(fù)制作為首要目標(biāo)，大約70—90％接受治療的慢乙肝患者可以達(dá)到此目標(biāo)，把HBeAg的陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為第二目標(biāo)，約20％—40％左右的接受治療的患者可能達(dá)到，把H

7、BsAg的陰轉(zhuǎn),2024/3/2,9,或血清學(xué)轉(zhuǎn)換或徹底消除HBV作為終極目標(biāo)，其可能達(dá)到的機(jī)率大約10％左右。為了盡可能達(dá)到慢乙肝抗病毒治療的較好療效，如何優(yōu)化抗病毒策略是臨床醫(yī)師必須認(rèn)真研究的問題。優(yōu)化策略主要包括：治療時(shí)機(jī)與適應(yīng)癥的選擇、治療方案的選擇、如何監(jiān)測(cè)應(yīng)答和耐藥、以及療程的確定。,2024/3/2,10,抗病毒治療時(shí)機(jī)與適應(yīng)癥的選擇,理論上所有慢性HBV 感染者都應(yīng)接受抗病毒治療。但實(shí)際上，目前臨床上使用的抗病毒藥物對(duì)

8、于HBV 攜帶者（即肝功能始終正常的慢性HBV 感染者）的療效均不佳，且存在價(jià)格昂貴、變異和耐藥以及長(zhǎng)期安全性未明等風(fēng)險(xiǎn)，因而一般都把這些處于免疫耐受期的慢性HBV 感染者排除在治療適應(yīng)癥之外。此外，研究發(fā)現(xiàn)40歲前實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者肝硬化的發(fā)生率顯著降低（圖3）。,2024/3/2,11,圖3 HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的年齡與肝硬化發(fā)生的關(guān)系,2024/3/2,12,由此，抗病毒治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)的選擇就變得十分重要了。當(dāng)然

9、，隨著科技的進(jìn)步，將來可能研發(fā)出新的、療效更為強(qiáng)大、適用于所有慢性HBV 感染者的藥物，因而所有的HBV 攜帶者都是潛在的治療對(duì)象。根據(jù)國(guó)內(nèi)外乙肝治療指南的條件，以下可以作為抗病毒治療的適應(yīng)癥：◆血清HBV DNA 高◆ALT異?！衾夏?、活動(dòng)性炎癥或活體組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)高度纖維化、肝硬化的臨床證據(jù)◆ALT或HBV DNA處于臨界值：監(jiān)測(cè)，如果持續(xù)存在，考慮肝活檢處于免疫耐受期的慢性HBV 感染者，特別是年輕者，一般不推薦進(jìn)行抗

10、病毒治療?？上葘?duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待出現(xiàn)治療指征后再開始治療。必要時(shí)可進(jìn)行,2024/3/2,13,肝組織活檢，如果存在活動(dòng)性炎癥或纖維化，則應(yīng)進(jìn)行治療。對(duì)于有乙肝家族史的免疫耐受期慢性HBV 感染者，特別是家族中多發(fā)肝硬化或肝癌者，預(yù)計(jì)其在將來10—2O年間發(fā)生肝硬化或肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)考慮給予治療。,2024/3/2,14,抗病毒治療方案的選擇,慢乙肝的抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。因此從長(zhǎng)期治療的需要考慮，平衡長(zhǎng)期利益（抗病毒效能和應(yīng)

11、答持久性）與風(fēng)險(xiǎn)（副作用和耐藥性），以及經(jīng)濟(jì)承受力和患者依從性是非常重要的。目前獲批用于慢乙肝抗病毒治療的二大類藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)（表1) ，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情來選擇，實(shí)施個(gè)體化治療方案。表1 二類抗乙肝病毒藥物的比較,2024/3/2,15,2024/3/2,16,一般而言，在抑制HBV DNA 方面，干擾素的療效不如核苷類似物，但干擾素聯(lián)合應(yīng)用拉米夫定能增進(jìn)病毒抑制。在HbeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面，聚乙二醇化干擾素的應(yīng)答率最高，且停藥后

12、可進(jìn)一步升高，但聯(lián)合拉米夫定并不增加血清轉(zhuǎn)換率。如果選擇基線高ALT（基線ALT≥5～10xULN 以內(nèi)）和低HBV DNA （≤10㏒10）的亞洲病人，PEG-IFN-alfa-2a 治療后HbeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達(dá)36 一52 % ，且其中有10％左右的患者可實(shí)現(xiàn)HbsAg 的陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換。這是目前其他抗病毒藥物都達(dá)不到的。因此，如果初治患者年齡較輕（40歲以內(nèi)）、基線ALT≥5～10xULN以內(nèi)）、HBV DNA≤10㏒10

13、、無其他慢性疾病、且對(duì)干擾素耐受良好，應(yīng)首選干擾素治療。如果經(jīng)濟(jì)條件能夠承受，應(yīng)首選聚乙二,2024/3/2,17,醇化干擾素。當(dāng)患者存在干擾素治療無效、不能耐受干擾素、具有干擾素使用禁忌癥、年齡偏大、肝功能失代償?shù)惹闆r時(shí)，就要選擇核苷類藥物治療。由于核苷類似物服藥期通常超過1 年，雖然長(zhǎng)療程治療可在一定程度上增加HbeAg血清轉(zhuǎn)換率，例如：阿德福韋酯治療5 年后，其HbeAg血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)48％，如果選擇合適的患者（基線ALT≥2

14、xULN的HbeAg陽性患者），替比夫定治療104 周時(shí)HbeAg 血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)36%，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，這些藥物引起的變異和耐藥問題是影響其長(zhǎng)期應(yīng)用的主要因素。雖然恩替卡韋的耐藥率最低（5 年的數(shù)據(jù)顯示其耐藥率僅1.2%)，但長(zhǎng)療程治療并未明顯增加其HbeAg 血清轉(zhuǎn)換率。,2024/3/2,18,因此，對(duì)于初治患者，最好選擇強(qiáng)效、低耐藥、安全性好的藥物。為了降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意核苷類藥物早期應(yīng)答的狀況，即：阿德福韋酯治療6 —1

15、2 個(gè)月、拉米夫定／替比夫定／恩替卡韋治療3—6個(gè)月的應(yīng)答狀況。如早期應(yīng)答不理想，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，加用第二種藥物或換用其他抗病毒藥物，以提高療效，避免或降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。,2024/3/2,19,抗病毒治療療程的選擇,開始抗病毒治療以后，臨床醫(yī)生就面臨著療程選擇的問題，即何時(shí)停止治療。這必須根據(jù)選擇的藥物和患者的具體情況而定。1 ．干擾素干擾素的免疫調(diào)節(jié)效果在治療停止后仍持續(xù)存在，即所謂后效應(yīng)。但干擾素需要注射給藥，副作用較多，且費(fèi)

16、用較高?！魧?duì)于干擾素耐受性及應(yīng)答均較好的HBeAg 陽性患者：常規(guī)干擾素的療程一般主張為18～24個(gè)月，聚乙二醇化干擾素alfa-2a 的療程一般為12～18個(gè)月，也有主張更長(zhǎng)療程者。,2024/3/2,20,◆對(duì)于干擾素耐受性及應(yīng)答均較好的HBeAg 陰性患者：常規(guī)干擾素的療程一般主張使用至少24個(gè)月，聚乙二醇化干擾素alfa-2a 的療程為18個(gè)月以上，是否更長(zhǎng)的療程療效更好，目前尚無定論?！魧?duì)于干擾素耐受性良好，且發(fā)生HBeA

17、g陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，宜繼續(xù)鞏固治療6個(gè)月以上。2 ．核苷類藥物核苷類藥物的病毒抑制效應(yīng)多數(shù)在治療停止后消失，僅在少數(shù)患者可維持應(yīng)答。因此，核苷類藥物的治療終點(diǎn)很難制定，一般應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而有所不同。一般而言，病毒學(xué)應(yīng)答越早，即在治療開始后12～24 周內(nèi)出現(xiàn)HBV DNA陰轉(zhuǎn)和／或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者，其遠(yuǎn)期療效也較好，停藥后病情反彈率較低。,2024/3/2,21,◆HBeAg 陽性患者：當(dāng)患者出現(xiàn)HBeAg 血清轉(zhuǎn)

18、換后繼續(xù)給予核苷類藥物鞏固治療≥12個(gè)月以上，70％～90％的患者可達(dá)到持久的病毒抑制，如果患者只出現(xiàn)HBV DNA 陰轉(zhuǎn)而無HBeAg 消失，則90 ％的患者將出現(xiàn)病毒復(fù)發(fā)和肝炎病情反彈的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前HBeAg 陽性患者的治療終點(diǎn)推薦為HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換。但即使如此，仍有部分患者可發(fā)生HBV DNA 再?gòu)?fù)制或病情反彈。因此，HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換是否是核苷類似物治療的理想終點(diǎn)，目前仍無定論。要不發(fā)生變異和耐藥就應(yīng)終生使用?！?/p>

19、HBeAg 陰性患者：不同乙肝治療指南都認(rèn)為HBeAg 陰性患者核苷類藥物的治療時(shí)間比HBeAg 陽性患者應(yīng)更長(zhǎng)，目前對(duì)HBeAg 陰性患者的治療終點(diǎn)推薦為HBeAg消失。但HBeAg 陰性患者接受核,2024/3/2,22,苷（酸）類似物治療5 年，達(dá)到HBsAg 消失的可能性約為5％。因此，HBeAg陰性患者只要不發(fā)生HBsAg 陰轉(zhuǎn)或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，就應(yīng)繼續(xù)治療。當(dāng)然，應(yīng)答不好或發(fā)生變異耐藥者另當(dāng)別論?！粢寻l(fā)生肝硬化患者：治療終點(diǎn)尚

20、不清楚。對(duì)于失代償性肝硬化者，一般推薦終生治療。,2024/3/2,23,核苷類藥物的耐藥問題,耐藥問題是影響核苷類藥物抗病毒療效的主要因素。與耐藥有關(guān)的主要因素包括：病毒因素、宿主因素和治療因素。病毒因素包括：HBV 的高復(fù)制率、HBV 復(fù)制過程中逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能、以及現(xiàn)有的抗病毒藥物都對(duì)HBVcccDNA 沒有作用，這三個(gè)因素決定了HBV 耐藥是必然。宿主因素包括：年齡、依從性等。治療因素包括：治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥的選擇、藥物的選擇

21、及治療方法等。由于核苷類藥物的作用機(jī)制是抑制乙肝病毒復(fù)制，因而停藥后都有不同程度的病情反彈，故目前傾向于延長(zhǎng)治療時(shí)間。但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，這類藥物都會(huì)引起出現(xiàn)不同程度的病毒變異和耐藥。根據(jù)目前的臨床,2024/3/2,24,研究資料，在核苷類似物的初治患者中，拉米夫定的耐藥率最高，治療l 年后為15％～30％, 5 年后可高達(dá)70 % ；替比夫定耐藥率次之，l年后為4% , 2 年后為9％～22％ ；阿德福韋酯耐藥率較低，但治療5 年

22、后仍可達(dá)30％；恩替卡韋的耐藥率最低，5 年后大約1.2 ％。而拉米夫定耐藥的患者，再接受恩替卡韋治療，其耐藥率可大大提高，恩替卡韋治療2 、3 、4 年后的耐藥率分別為11 ％、27 ％和39 ％。這是因?yàn)槔追蚨?、替比夫定和恩替卡韋都有M204V/I和L180M 變異位點(diǎn)，存在交叉耐藥的情況（表2）。只有阿德福韋酯與它們沒有交叉耐藥位點(diǎn)。因此，當(dāng)這三個(gè)藥物中任何一個(gè)藥物發(fā)生耐藥的時(shí)候，均不或改用任何其他二個(gè)藥物，只能選擇阿德福韋酯、

23、替諾福韋或者干擾素。,2024/3/2,25,表2 ．目前臨床使用的核苷類藥物的耐藥位點(diǎn),2024/3/2,26,核苷類藥物的安全性問題,核苷類似物安全性較好，副作用較為罕見。臨床研究顯示，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定的不良事件發(fā)生率與安慰劑相似。雖然在治療HIV患者的文獻(xiàn)報(bào)道表明拉米夫定可安全用于妊娠早期（前3個(gè)月）的婦女，但目前一般不推薦核苷類藥物用于妊娠婦女，因?yàn)槿焉飲D女是否可接受核苷類似物治療仍需進(jìn)一步研究。阿德

24、福韋酯在劑量為10mg時(shí)，腎毒性的發(fā)生率罕見，5年的持續(xù)治療中腎毒性發(fā)生率僅為3％。但在失代償?shù)母斡不蚋我浦不颊?，腎毒性的發(fā)生率增加，可能與合并使用了其他具有腎毒性的藥物或發(fā)生肝腎綜合征有關(guān)。,2024/3/2,27,替比夫定偶有肌病或周圍神經(jīng)炎的病例報(bào)告，特別是與干擾素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)發(fā)生率較高。因此一般不推薦二者聯(lián)合應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示接受較高劑量恩替卡韋（30～40倍）具有致癌作用，雖然不能代表與人類的相關(guān)性，但值得警惕?？傊?，雖然

25、目前的資料均提示核苷類藥物的安全性較好，但許多藥物的毒副作用是在進(jìn)入臨床使用多年后才顯現(xiàn)出來的。隨著核苷類藥物在臨床使用越來越普及、時(shí)間越來越長(zhǎng)，其導(dǎo)致病毒基因變異和耐藥的情況，其對(duì)人體生殖的影響、對(duì)人體健康的影響，其與其他藥物互相的影響等等，都是值得我們臨床醫(yī)師注意和警惕的。,2024/3/2,28,結(jié) 語,雖然迄今HBV 的抗病毒治療取得重大的進(jìn)展，但治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥的選擇、治療方案的選擇、治療療程的確定、耐藥的問題等等均需要

26、每一個(gè)臨床醫(yī)生慎重考慮、三思而行。以使患者獲得最佳療效、盡可能規(guī)避治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)，無愧于醫(yī)生的職責(zé)。以下幾點(diǎn)尤其值得引起重視：●除非有適應(yīng)癥，不要隨意使用抗病毒藥物，特別是核苷類似物。●慎重選擇抗病毒藥物，個(gè)體化方案?！駥?duì)于療效欠佳或出現(xiàn)耐藥的患者，后續(xù)抗病毒藥物的選擇尤其重要。●多藥耐藥者應(yīng)停用全部抗病毒藥物，有條件者可做多靶位基因檢測(cè)，找出變異位點(diǎn)。護(hù)肝治療一段時(shí)間，等待時(shí)機(jī)。,2024/3/2,29,最新美國(guó)乙肝治療指南,

27、慢性乙肝（CHB）的治療目標(biāo) 主要目標(biāo)：盡可能地降低和保持血清HBV DNA在最低水平（即HBV DNA的持續(xù)抑制），達(dá)到肝臟疾病的緩解1、2。 最終目標(biāo)：防止疾病進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭及 HCC 1、2。,2024/3/2,30,美國(guó)乙肝治療指南對(duì)HBeAg陽性、 HBeAg陰性慢性乙肝患者的治療推薦,2006美國(guó)消化學(xué)會(huì)慢性乙肝治療規(guī)范1

28、2007AASLD指南.不需要治療　　　　　　　　 HBV DNA ALT≤2×ULN 觀察:當(dāng)ALT升高后考慮治療 .每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 ALT正常＊ 20,000 IU/ML 對(duì)于>40歲,ALT持

29、續(xù)升高,介于正常值和2倍.有明顯組織學(xué)病變的患者考慮治療 ( 105COPIES/ML) ULN之間,或有HLL家族史者考慮肝活檢

30、 肝活檢顯示組織學(xué)中有重度炎癥或明顯纖維.考慮肝活檢,特別是年齡>35-40歲者 ALT正常＊ HBeAg陽性 化需治療 如出現(xiàn)病變或ALT升高則治療

31、 觀察3-6個(gè)月,如無自發(fā)e抗原消失則治療 HBV DNA

32、 ALT>2×ULN 代償期治療前考慮肝活檢 ≥ 20,000 IU/ML HBV DNA> 20,000 IU/ML 如出現(xiàn)黃疸或肝臟代償立即治療.ADV,ETV或pegIFN-a 是

33、優(yōu)先選擇 (≥105COPIES/ML) (> 105COPIES/ML) 可用于初始治療藥物:IFN-a /pegIFN-a , 的一線藥物 ALT升高

34、 LVD, ADV,ETV或LDT.如HBV DNA 水平很高,ADV或ETV LVD和LDT由于高耐藥率不推薦優(yōu)先選擇應(yīng)比pegIFN-a優(yōu)先使用

35、 IFN-a無應(yīng)答或有禁忌者換用ADV/ETV

36、 ALT≤1×ULN HBV DNA> 2000 IU/ML

37、 觀察,如果HBV DNA 或ALT升高則治療.不需要治療 HBV DNA (≤104 COPIES/ML) .每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次 ALT正常＊ 2000 IU/ML 考慮肝活檢,顯

38、示有中重度炎癥或明顯纖 (>104 COPIES/ML) 維化則治療.考慮肝活檢,如出現(xiàn)病變或ALT升 ALT正常＊

39、 HBeAg陰性 高則治療 HBV DNA ≥ 2000 IU/ML

40、 ALT>2×ULN IFN-a /pegIFN-a , LVD, ADV,ETV或LDT.ADV,ETV或pegIFN-a 是優(yōu)先選擇 (≥ 104 COPIES/ML) HBV DNA> 20,000 IU/ML 初始治療 的一線藥物

41、 ALT升高 (> 105COPIES/ML) LVD和LDT由于高耐藥率不推薦優(yōu)先選擇.長(zhǎng)期治療需選擇口服藥物

42、 IFN-a無應(yīng)答或有禁忌者換用ADV/ETV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/2,31,美國(guó)乙肝治療指南對(duì)慢性乙肝肝硬化患者的治療推薦,.可以選擇治療或者觀察 HBV DNA2000 IU/ML .治療,LVD(或LDT), ADV,.需要長(zhǎng)期治療,可以

43、選擇 (≥104 COPIES/ML) (>104 COPIES/ML) ETV可用于初始治療; LVD 聯(lián)合治療

44、 和LDT由于高耐藥率不推 薦優(yōu)先選擇 .LVD(或ETV)+ADV 無論HBV DNA≥或<200 IU/ML

45、 HBV DNA不可測(cè) .接受肝移植 聯(lián)合治療 (≥或< 103 COPIES/ML).需要長(zhǎng)期治療 失代償肝硬化.等待肝移植

46、 .接受肝移植,與移植中心

47、 HBV DNA可測(cè) 協(xié)調(diào)治療,優(yōu)先選擇LVD (或LDT)+ADV,ETV

48、 LVD1、2和LDT2由于高耐藥率不推薦優(yōu)先選擇,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/2,32,美國(guó)乙肝治療指南內(nèi)容精選,2024/3/2,33,乙型肝炎病毒的實(shí)驗(yàn)診斷與臨床分析,一、乙肝免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)意義臨床上常將HBsAg 、HBeAg 、抗-HBc 三項(xiàng)陽性稱之為“大三陽”。這類患者病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。多見于急性肝炎、慢性肝炎、

49、肝硬化、乙肝潛伏期、無癥狀乙肝表面抗原攜帶者。臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，在每個(gè)個(gè)體中都有其固有特征。診治需綜合判斷，采取不同措施。HBsAg 、抗-HBe 和抗-HBc 三項(xiàng)陽性就叫做“小三陽”。這類患者病毒復(fù)制基本處于低水平，傳染性較弱，臨床大多表示疾病在好轉(zhuǎn)。不過，臨床上“小三陽”也常出現(xiàn)各型慢性肝炎、肝硬化者，這可能是由于體內(nèi)病毒出現(xiàn)不斷變異，原產(chǎn)生的抗體不能阻止,2024/3/2,34,病毒復(fù)制，或感染了其它亞型的乙肝病毒，或體內(nèi)劇烈

50、免疫紊亂，對(duì)這類患者需進(jìn)一步深人全面診治。近年來又在乙肝表面抗原中分離出前S1 抗原與相應(yīng)的前S1 抗體、前S2 抗原與前S2 抗體，通稱“三對(duì)半”、“四對(duì)半”；在臨床上陽性多見于慢活肝病人。二、HBV DNA 檢測(cè)的意義HBVDNA 稱為乙肝病毒脫氧核糖核酸。病毒從結(jié)構(gòu)上分為兩類一類是RNA 病毒（核糖核酸病毒），另一類是DNA 病毒（脫氧核糖核酸病毒），乙肝病毒屬于后者。病毒與細(xì)菌不同，細(xì)菌體內(nèi)含有兩種核酸（RNA 和DNA

51、) ，而病毒體內(nèi)只含有一種核酸，或RNA 或DNA 。核酸是病毒的核心部分、病毒的,2024/3/2,35,基因都在這里，沒有核酸，病毒就不能復(fù)制。因此，檢測(cè)HBVDNA 是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的“金指標(biāo)”。其臨床意義如下：1 ．如果乙肝病人是“小三陽”，一般說這是乙肝病毒進(jìn)入非復(fù)制狀態(tài)，傳染性消失或很低，病情也應(yīng)當(dāng)趨于穩(wěn)定。但實(shí)際情況并非如此，有時(shí)病人的轉(zhuǎn)氨酶仍然反復(fù)波動(dòng)，甚至出現(xiàn)黃疽，經(jīng)檢測(cè)HBVDNA 發(fā)現(xiàn)其為陽性，說明病毒仍復(fù)

52、制活躍、病情不穩(wěn)定與乙肝病毒活躍有關(guān)?！靶∪枴币腋我蚱銱BeAg 陰性，醫(yī)生應(yīng)考慮病毒是否發(fā)生變異，由于病毒“變異”造成的，故也稱“異型乙型肝炎”。對(duì)此型乙肝不能掉以輕心，病情可能更重。,2024/3/2,36,2 ．在檢測(cè)病人“二對(duì)半”時(shí)，僅發(fā)現(xiàn)其中1 項(xiàng)陽性，如HBsAg 陽性或單一的抗-HBC 陽性，這并不能說明病人體內(nèi)的病毒有無復(fù)制，必需檢測(cè)HBVDNA，一旦陽性、就可肯定仍有病毒復(fù)制、也有傳染性。3 ．有一些肝炎病人的“二

53、對(duì)半”5 項(xiàng)全部陰性，甚至甲、丙、丁、成型肝炎病毒標(biāo)志物也是陰性，但病人的轉(zhuǎn)氨酶卻很高，有黃疽，肝功能損傷明顯、這是怎么回事呢？通過測(cè)HBVDNA 后，可能發(fā)現(xiàn)為陽性，就此可斷定這種肝炎叫“慢性隱匿性乙肝”，在不明原因的肝炎中，此類型肝炎約占30—60％。4 ．有的乙肝病人竟被檢測(cè)到抗-HBS ，這是保護(hù)性抗體，它的陽性說明感染結(jié)束，但為什么病人的病情依舊，并無好轉(zhuǎn)跡象？如HBVDNA 陽性，問題又解決了，這叫 “抗-HBS 陽性乙肝

54、”。,2024/3/2,37,三、 HBV cccDNA 定量檢測(cè)意義乙肝病毒（HBV ) cccDNA 的全稱是乙肝病毒共價(jià)閉合環(huán)狀DNA ，是乙肝病毒前‘基因組RNA 復(fù)制的原始合成模板，是乙肝病毒持續(xù)感染的關(guān)鍵因素，也是乙肝病毒復(fù)制的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，雖然其含量較少，每個(gè)肝細(xì)胞內(nèi)只有約5～50個(gè)拷貝，但對(duì)于乙肝病毒的復(fù)制以及感染狀態(tài)的建立具有十分重要的意義。HBVcccDNA 是乙肝病毒復(fù)制最特異的指標(biāo)，其靈敏性和準(zhǔn)確性都要超過目前常

55、用的HBVDNA 檢測(cè)。以往最為權(quán)威的檢測(cè)乙肝病毒的指標(biāo)是HBVDNA ，但是臨床和實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，一些乙肝病人血液檢查HBVDNA已經(jīng)呈陰性，但是病情并未緩解，患者病毒復(fù)制并未停止，原因在于患者病毒的核心“發(fā)動(dòng)機(jī)”并未搗毀。要想真正了解乙肝病毒復(fù),2024/3/2,38,制情況、傳染性和抗病毒治療的效果，最為權(quán)威的指標(biāo)應(yīng)該是HBVcccDNA ，乙肝治療只有清除了細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA ，才能徹底消除乙肝患者病毒攜帶狀態(tài)。目前通過抽血化驗(yàn)檢

56、測(cè)出外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)和肝組織的HBVcccDNA ，這樣可以避免和克服以往乙肝病毒指標(biāo)檢測(cè)的局限性，cccDNA 檢測(cè)是目前診斷乙肝病情和判斷療效最有潛力和價(jià)值的指標(biāo)。檢測(cè)HBVcccDNA 有如下意義：1 . cccDNA 可作為評(píng)價(jià)抗乙肝病毒藥物的新指標(biāo)。目前臨床上評(píng)價(jià)干擾素、核苷類似物這些抗乙肝病毒藥物的療效，主要依靠檢測(cè)乙肝病毒e 抗原和乙肝病毒DNA水平高低、肝功能變化情況以及肝組織的病理學(xué)改變等，這些指標(biāo)對(duì)臨床醫(yī)師判斷患

57、者病情而言非常重要和實(shí)用，也是臨床醫(yī)師選用抗乙肝,2024/3/2,39,病毒藥物的依據(jù)。然而對(duì)于乙肝治療是否取得實(shí)質(zhì)性成果，乙肝病毒是否真正得到抑制，尚缺乏可靠的指標(biāo)；對(duì)于乙肝患者何時(shí)停用抗病毒藥物、停用抗病毒藥物后乙肝病毒是否會(huì)重新復(fù)制活躍導(dǎo)致乙肝復(fù)發(fā)，則缺乏客觀而有效的指標(biāo)。開展外周血及肝細(xì)胞內(nèi)HBVcccDNA 的動(dòng)態(tài)定量監(jiān)測(cè)可以解決這個(gè)問題。治療前后肝細(xì)胞內(nèi)HBVcccDNA含量的變化應(yīng)該納入到抗乙肝病毒藥物評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系中來

58、，從一定意義上說，只有能夠徹底清除HBVcccDNA 的藥物，才能算是真正“有效”的抗病毒藥物。2 ．檢測(cè)HBVcccDNA 可作為評(píng)價(jià)抗乙肝病毒是否能感染肝外組織的客觀指標(biāo)之一。乙肝病毒不僅僅是一種嗜肝病毒，它也有一定的泛嗜性，一些肝外,2024/3/2,40,組織中也叫檢測(cè)到乙肝病毒DNA ，如腎臟、胰腺以及外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）等。通過對(duì)人體其他組織器官的cccDNA 的檢測(cè)，可以了解到肝外組織乙肝病毒感染情況。3 ．檢

59、測(cè)HBVcccDNA 可評(píng)價(jià)乙肝患者病情和傳染性大小。臨床研究發(fā)現(xiàn)，70％以上中度或重度乙肝患者血清cccDNA都呈陽性，說明乙肝患者病情輕重和乙肝病毒復(fù)制的強(qiáng)弱有一定關(guān)系。從理論上推測(cè)，當(dāng)肝臟組織處于炎癥活動(dòng)階段時(shí)，存在于肝細(xì)胞胞質(zhì)和線粒體中的轉(zhuǎn)氨酶等酶類在肝細(xì)胞被破壞時(shí)能釋放到血液中，那么存在于肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA 分子在肝細(xì)胞變性、壞死時(shí)應(yīng)該也可以釋放到血液中，而且病情越嚴(yán)重、變性壞死的細(xì)胞越多，對(duì)于同一位患者而言，在某一時(shí)間

60、段內(nèi)，其血液中的cccDNA 水平應(yīng)該也相應(yīng)地越高。因此HBVcccDNA 水平對(duì)判斷病情有意義。目前通過肝,2024/3/2,41,活檢來監(jiān)測(cè)乙肝患者肝組織中的cccDNA 水平變化存在著一定困難，因而監(jiān)測(cè)外周血cccDNA 的動(dòng)態(tài)變化，更具有現(xiàn)實(shí)意義。四、HBV序列分析的意義HBV 感染的臨床治療不能僅限于野生型病毒。詳細(xì)的病人病毒類型的分子信息顯然是很重要的，也是臨床個(gè)體化治療實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。多年的研究表明，對(duì)乙型肝炎核酸測(cè)序分析

61、很可能成為常規(guī)病毒藥物基因組學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它是一個(gè)準(zhǔn)確、有效的技術(shù)，能為慢性HBV 感染病人實(shí)施治療及管理提供關(guān)鍵的分子信息。1.HBV 耐藥突變點(diǎn)檢測(cè)的意義：在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝,2024/3/2,42,病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙肝防治指南》已經(jīng)發(fā)布。該指南中明確指出慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只

62、要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。隨著抗病毒藥物治療的廣泛開展，病毒變異和耐藥株在不斷出現(xiàn)，即使是對(duì)同一種藥物，不同的耐藥病人，變異的位點(diǎn)也可以是不同的。如：常見的拉米夫定治療中產(chǎn)生的耐藥株包括v173L , L18OM 和M2O4I/V。同其他方法相比，基因序列測(cè)定，在技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上具有明顯優(yōu)勢(shì)。首先，基因序列測(cè)定是公認(rèn)的分型和突變檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。其次，基因序列測(cè)定檢測(cè)的是易突變區(qū)域的完整序列，醫(yī)生可根據(jù)病人對(duì)藥,20

63、24/3/2,43,物應(yīng)答情況與基因序列進(jìn)行橫向和縱向的比較，從而確定病原體類型和相關(guān)耐藥突變，可作出及時(shí)準(zhǔn)確的分析和治療，并有可能發(fā)現(xiàn)新的未報(bào)道的耐藥突變?，F(xiàn)在新的治療藥物不斷涌現(xiàn)，新的耐藥位點(diǎn)也不斷被報(bào)道。由于基因序列分析法檢測(cè)的是易突變區(qū)的完整序列，對(duì)于已報(bào)道的屬于被測(cè)區(qū)新的點(diǎn)突變，醫(yī)生可以直接與原測(cè)序結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，指導(dǎo)用藥和后續(xù)治療，無需再重新研發(fā)設(shè)計(jì)新試劑，從而極大的節(jié)省了社會(huì)資源。 2 . HBV基因型分型檢測(cè)的意義：相

64、關(guān)研究表明，HBV 基因有著多種類型，不同的基因型之間存在著致病性上的差異，據(jù)了解，目前國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)的臨床診斷方法無法檢測(cè)病毒的基因型，以致于難以全面快速地反映HBV在患者體內(nèi)的感染,2024/3/2,44,狀況，在臨床上會(huì)表現(xiàn)為漏診、盲日用藥和延誤治療。當(dāng)前，按HBV基因組核苷酸序列將HBV 分為A-F6 型，其中A型主要見于北歐，B型和C型見于東亞和遠(yuǎn)東，D型見于世界各地，但以地中海區(qū)域、近東、中東和南亞多見，E 型主要見于撤哈拉沙

65、漠以南的西部地區(qū)，F(xiàn)型主要見于美州人，G型發(fā)現(xiàn)于法國(guó)和美國(guó)。我國(guó)A,B,C,D等4 個(gè)基因型都存在，北方城市以基因C 型流行為主，由北方至南方，基因B 型感染率逐漸增高，深圳基因B 型和C 型感染率比例相當(dāng)，少數(shù)民族地區(qū)基因D 型有較高的感染率，西藏則以D 型為主．不同基因組可能有不同的致病性．在臺(tái)灣的1 個(gè)調(diào),2024/3/2,45,查中檢測(cè)了100 例無癥狀HBV攜帶者和170 例組織學(xué)證實(shí)為慢性乙型肝炎的肝細(xì)胞癌患者，結(jié)果表明

66、C 型在遷延性HBV 感染的免疫清除階段滯留較長(zhǎng)時(shí)間，并且導(dǎo)致較重的肝臟炎癥損害；而B 型病毒感染和＜50 歲患者較早發(fā)生肝癌顯著相關(guān)，但國(guó)內(nèi)的研究還很少。隨著長(zhǎng)效干擾素的臨床應(yīng)用和不同抗病毒聯(lián)合治療方案的推出和優(yōu)化，HBV 分子病毒學(xué)的基因型與抗病毒治療的關(guān)系越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注．在亞洲感染HBV基因型B或C的慢性肝炎患者對(duì)干擾素應(yīng)答進(jìn)行回顧性研究顯示：基因型B感染者HBeAg 血清轉(zhuǎn)陰率較基因型C 者高。對(duì)于拉米夫定治療反應(yīng)，

67、國(guó)內(nèi)王水忠等通過對(duì)68 例接受核苷類藥物拉米夫定治療的慢性乙肝患者的跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)拉米夫,2024/3/2,46,定治療后HBVC 基因型感染者反跳比例明顯低于B基因型感染者。最近此研究還觀察了HBV基因亞型與拉米夫定治療耐藥發(fā)生率的關(guān)系。許多問題仍未十分清楚。需要更深入的研究分析不同HBV 基因型之間病毒復(fù)制能力與治療和預(yù)后是否存在差異。開展國(guó)內(nèi)多中心合作研究將有利于闡明所有基因型以及亞型與肝臟疾病發(fā)展發(fā)生之間的關(guān)系。對(duì)于臨床工作，

68、有必要建立一種標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)單而經(jīng)濟(jì)的HBV 基因型診斷技術(shù)，能準(zhǔn)確鑒定HBV 基因型與亞型。3 . HBV C 區(qū)突變點(diǎn)檢測(cè)的意義：C 基因區(qū)中前C 和C 基因上游的調(diào)控序列包括基本C 區(qū)啟動(dòng)子（BCP）、核心上游調(diào)節(jié)序列（URS）、負(fù)調(diào)節(jié)元件（NRE）等．BCP 可啟動(dòng)前C mRNA 和C mRNA 的轉(zhuǎn)錄，CURS 能定向調(diào)節(jié)BCP的活,2024/3/2,47,性， NRE可抑制或取消CURS 的這種活性，這些序列均可發(fā)生變異；最

69、重要、最常見的突變是BCP中的1762ntA→T ,1764ntG→A，兩者常同時(shí)出現(xiàn)，可能與活動(dòng)性肝炎、肝硬變、肝癌、急性肝衰竭等均相關(guān)。前C 基因亦可發(fā)生多處位點(diǎn)突變，經(jīng)典的突變是1896ntG→A ，可使前C區(qū)第28密碼子TGG （色氨酸）轉(zhuǎn)變?yōu)榻K止碼TAG ，導(dǎo)致前C蛋白翻譯中斷，HBeAg不能產(chǎn)生；前C 起啟碼亦可發(fā)生突變而不能啟動(dòng)HBeAg 合成．上述變異可發(fā)于干擾素治療后，提示可能有助于HBV逃避免疫攻擊形成慢性感染狀態(tài)