小兒臨床麻醉

1、小兒臨床麻醉,淮安市第二人民醫(yī)院麻醉科徐順才,小兒麻醉基礎(chǔ)理論,概念小兒年齡范圍自出生至12歲。1月以內(nèi)者稱新生兒， 1月~1歲稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人的差別越大。新生兒、幼兒時(shí)期各項(xiàng)生理功能都發(fā)生迅速而急劇的變化，與成人的差別大，至學(xué)齡兒童與成人的差別即減小。不能把小兒看成是成人的縮影,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)嬰兒頭部及舌相對(duì)較大，頸短。嬰兒鼻腔

2、較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。嬰兒喉頭位置較高，位于第3~4頸椎平面。會(huì)厭軟骨較大，與聲門成45°角，妨礙聲門顯露。嬰兒氣管短，直徑小。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處。 6歲以后兒童，喉頭最狹窄部位在聲門。嬰兒氣管支氣管分叉高，約在第2胸椎平面。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)嬰兒每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。嬰兒胸式呼吸不發(fā)達(dá)，胸廓的擴(kuò)張主要靠膈肌。如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動(dòng)并影響呼吸。

3、新生兒潮氣量小，僅20ml，約6~7ml/kg。人工呼吸時(shí)潮氣量也要小，以免肺泡過(guò)度擴(kuò)張。新生兒肺泡通氣量（VA）按比例約為成人的兩倍，故嬰兒呼吸頻率較快?？傊郝樽?，應(yīng)特別注意呼吸道的管理。,與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)正常新生兒收縮血壓是（60~80mmHg）,脈搏120~140次/分，隨著年齡增長(zhǎng)，血壓逐漸升高，脈搏亦漸下降。正確的袖套寬度應(yīng)是上臂長(zhǎng)度的2/3。小兒血壓（收縮壓）=年齡×2+80mm

4、Hg。嬰兒及6月以下嬰兒， 麻醉期間如脈搏慢于100次/分，麻醉期間應(yīng)注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，必要時(shí)暫停手術(shù)。小兒手術(shù)時(shí)稍有出血，血容量明顯降低。,麻醉前準(zhǔn)備,預(yù)計(jì)體重（年齡（歲）×2+8kg），可了解病兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)情況。體格檢查。,脫水程度估計(jì),麻醉前準(zhǔn)備,注意化驗(yàn)資料。凡肛溫38℃以上，血紅蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等，除急診外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情改善后再行手

5、術(shù)。了解擬施手術(shù)的范圍和體位，手術(shù)創(chuàng)傷程度以及可能的出血量。,麻醉前準(zhǔn)備,小兒術(shù)前禁食時(shí)間（h）,小兒麻醉均應(yīng)按全身麻醉準(zhǔn)備。小兒禁食時(shí)間以不超過(guò)8h為宜。,麻醉前用藥,目的產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和安定抑制呼吸道粘膜分泌阻斷迷走神經(jīng)反射減少全麻藥需要量。,麻醉前用藥,小兒術(shù)前用藥按公斤體重計(jì)算，用量較大。1歲以下小兒，術(shù)前用藥可僅用阿托品。1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)靜藥。,麻醉前用藥,阿托品 劑量為0.02mg/kg，肌肉注射

6、，其作用維持約1h，對(duì)手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)的麻醉，應(yīng)每小時(shí)追加。咪達(dá)唑侖 0.05~0.1mg/kg單獨(dú)肌肉注射1min即起效，10~15min達(dá)作用高峰，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。目前常以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮0.5~1mg/kg混合后肌肉注射作為小兒術(shù)前用藥，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果。,麻醉方法,全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法。除小手術(shù)可在面罩緊閉法吸入麻醉、靜脈或肌肉麻醉下完成外，較大手術(shù)全麻均

7、應(yīng)在氣管內(nèi)麻醉下進(jìn)行。部位麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯）在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用有增多趨勢(shì)。,全身麻醉,常用藥物氯胺酮靜脈注射2mg/kg，肌肉注射5-6mg/kg。異丙酚2.5~3mg/kg方能達(dá)到誘導(dǎo)效果。需連續(xù)靜脈輸注。芬太尼5-10μg/kg靜脈注射即可，維持1-3μg/kg/h。咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)，2-3分鐘起效。依托咪酯0.2-0.3mg/kg。肌肉松弛藥,全身

8、麻醉,靜脈用肌松藥劑量,全身麻醉,氣管內(nèi)插管全身麻醉導(dǎo)管內(nèi)徑（ mm ）= 年齡（歲）/4+4 插管深度（cm）= 年齡（歲）/2+12 6歲以上或體重＞25kg兒童氣管內(nèi)插管全身麻醉可選用成人麻醉機(jī)。,全身麻醉,預(yù)防氣管插管后喉水腫的措施有選用合適大小及優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管導(dǎo)管嚴(yán)格消毒麻醉期間避免導(dǎo)管與氣管粘膜摩擦疑有喉水腫者，喉頭局部用麻黃堿及地塞米松噴霧，同時(shí)靜脈注射地塞米松。6歲以下，導(dǎo)管不加套囊（5.5~6mm內(nèi)徑），6

9、歲以上導(dǎo)管可加套囊，導(dǎo)管大小以15~20cmH2O加壓時(shí)有輕度漏氣為合適，如以10cmH2O加壓時(shí)漏氣明顯，應(yīng)更換氣管導(dǎo)管。,全身麻醉,喉罩全身麻醉小兒短小手術(shù)用喉罩通氣道，可避免氣管插管后遺癥。有先天性小頜、舌下墜、腭裂的Pierre-Robin綜合征患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉。對(duì)需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩通氣道保持呼吸道通暢，可避免反復(fù)氣管插管。,,,,喉罩型號(hào)的選擇,全身麻醉,非插管

10、靜脈麻醉常用氯胺酮 、異丙酚、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉。麻醉期間持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)脈率氧飽和度，必要時(shí)使用面罩輔助通氣。手術(shù)結(jié)束給予納絡(luò)酮拮抗芬太尼作用。,椎管內(nèi)麻醉,硬膜外阻滯較多用于小兒下腹部及會(huì)陰部手術(shù)。目前應(yīng)用硬膜外阻滯與氣管內(nèi)全麻復(fù)合麻醉。 輔助藥的用量必須控制。操作時(shí)，需要患兒合作，必須保持患兒呼吸道通暢。,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用于5歲以上小兒的下腹部及下

11、肢手術(shù)。小兒脊柱較為平直，穿刺點(diǎn)宜選用腰3~4間隙，以避免阻滯平面擴(kuò)散過(guò)高。阻滯平面控制在T4以下。小兒蛛網(wǎng)膜下腔常用局麻藥有丁卡因、布比卡因及利多卡因，劑量可按體重、年齡或脊柱長(zhǎng)度。脊柱長(zhǎng)度(第七頸椎棘突至骶裂孔距離，簡(jiǎn)稱椎長(zhǎng)),椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉,骶管阻滯小兒骶管腔容積很小，僅1~5ml。從骶管腔給藥，麻醉藥可向胸部硬膜外腔擴(kuò)散。 小兒骶管阻滯平面隨年齡增長(zhǎng)而逐步下降。,椎管內(nèi)麻醉,有人提出按阻滯平

12、面結(jié)合體重給藥方案,局麻藥以1%利多卡因或0.25%布比卡因?yàn)槌Ｓ?。利多卡因最大劑量?0mg/kg，布比卡因?yàn)?.5mg/kg。試驗(yàn)劑量0.1ml/kg （ 1：20萬(wàn)含腎上腺素）。最好加用1：20萬(wàn)腎上腺素，手術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間可延長(zhǎng)，尤其是5歲以下小兒。,輸液與輸血,術(shù)中常規(guī)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、尿排量(>0.5ml/h)、CVP術(shù)中輸液量=維持量+術(shù)前丟失量+術(shù)中不顯性失水量，按小時(shí)分時(shí)段給予。,輸液與輸血,術(shù)前丟失量：禁食時(shí)間維持

13、量，按下述要求補(bǔ)充術(shù)前丟失量。第1小時(shí)：1/2丟失量；第2小時(shí)：1/4丟失量：第3小時(shí)1/4丟失量。術(shù)中不顯性失水量：小手術(shù)2 ml/kg/h，中手術(shù)4ml/kg/h，大手術(shù)6ml/kg/h。估計(jì)失血量：以晶體液按3:1補(bǔ)充最大允許失血量。,麻醉并發(fā)癥原因,麻醉前準(zhǔn)備不足麻醉器械準(zhǔn)備不足麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量麻醉期間觀察及監(jiān)測(cè)不夠輸液輸血不當(dāng)只要術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，配備必要的小兒麻醉器械，麻醉期間使用監(jiān)測(cè)儀器并嚴(yán)密觀察病