小兒麻醉并發(fā)癥及其處理

1、第6節(jié)麻醉并發(fā)癥及其處理小兒對麻醉的代償能力有限，麻醉期間必須嚴(yán)密觀察，如能在出現(xiàn)異常反應(yīng)的早期及時發(fā)現(xiàn)和處理，很多并發(fā)癥是可以避免的。應(yīng)牢記有小手術(shù)，但沒有“小“麻醉，任何麻醉方法都有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)多年來臨床資料分析，小兒麻醉并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①麻醉前準(zhǔn)備不足：術(shù)前未認(rèn)真地詢問病史，未作必要的體格檢查和生化檢查，對術(shù)前高熱、上呼吸道感染、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（脫水、低血鉀、低血鈣）、低血糖等未作適當(dāng)處理，情況未改善即進(jìn)

2、行手術(shù)，因而麻醉期間并發(fā)癥明顯增多。目前認(rèn)為即使急診手術(shù)也應(yīng)作適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后再進(jìn)行手術(shù)。擇期手術(shù)則應(yīng)待情況改善后再施行麻醉。不論施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均應(yīng)禁食，以降低麻醉期間嘔吐誤吸危險。②麻醉器械準(zhǔn)備不足：小兒不論施行何種麻醉方法，均應(yīng)準(zhǔn)備氧、吸引器、面罩加壓吸氧裝置（JacksonRees回路）、麻醉機(jī)、咽喉鏡、小兒氣管導(dǎo)管，以便隨時應(yīng)用。不要待麻醉過程中病情發(fā)生劇變時才臨時尋找麻醉搶救器械，以免延誤病情的及時處理，造成嚴(yán)

3、重后果。有時將成人的面罩、螺紋管等麻醉器械用于小兒，導(dǎo)致呼吸無效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中斷、呼吸回路漏氣或接頭錯接、氣源搞錯，誤以氧化亞氮作純氧使用以及喉鏡照明失靈等均可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)極為深刻。③麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量：應(yīng)根據(jù)小兒不同病情及手術(shù)部位而選擇合適的麻醉方法，不應(yīng)過分信賴一種麻醉方法來配合各種小兒手術(shù)。氯胺酮肌肉注射即可產(chǎn)生麻醉并進(jìn)行手術(shù)，是小兒短小手術(shù)很好的麻醉方法，但對時間冗長的小兒手術(shù)，過度

4、依賴氯胺酮麻醉，氯胺酮常明顯超量，因而引起麻醉蘇醒延遲，嚴(yán)重的可導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。硬膜外阻滯可以在小兒應(yīng)用，對某些手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，但小兒硬膜外阻滯時局麻藥或輔助藥用量過多，常引起局麻藥毒性反應(yīng)或輔助用藥過量導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。對飽食、腸梗阻病兒，為預(yù)防麻醉期間嘔吐誤吸，應(yīng)及時施行氣管插管，以免術(shù)中嘔吐物誤入呼吸道，造成嚴(yán)重后果，甚至可引起麻醉期間或麻醉后死亡，據(jù)統(tǒng)計麻醉期間嘔吐誤吸是小兒麻醉死亡的常見原因。④麻醉期間觀察及監(jiān)測不夠：小兒麻醉

5、期間機(jī)體生理狀況改變很快，如麻醉醫(yī)師對麻醉期間出現(xiàn)的危象如呼吸費(fèi)力、呼吸抑制、皮膚蒼白或紫紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、心率變慢、體溫過高或過低等未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，可造成嚴(yán)重后果。在CO2蓄積早期，機(jī)體處于代償狀態(tài)，此時小兒面色潮紅，脈搏增快而血壓維持正常，如未及時處理，病兒將很快喪失代償而出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱甚或心跳驟停。小兒俯臥位或側(cè)臥位下手術(shù)應(yīng)特別注意呼吸循環(huán)異常，對氣管導(dǎo)管位置應(yīng)嚴(yán)密觀察，除導(dǎo)管插入后需確定導(dǎo)管位置正確，在放置手術(shù)

6、體位后需再做二肺聽診，以防導(dǎo)管誤入支氣管或滑出氣管。小兒麻醉期間體溫可有顯著改變，惡性高熱可危及病兒生命，體溫過低也對患兒不利，故麻醉期間應(yīng)及時觀察及記錄體溫變化。上述呼吸循環(huán)體溫改變，應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測儀器，可及時發(fā)現(xiàn)并報警，可及時處理，但當(dāng)監(jiān)測設(shè)備不足時，難以早期發(fā)現(xiàn)上述各種麻醉并發(fā)癥。⑤輸液輸血不當(dāng)：小兒體液占體重的比例隨年齡而不同，新生兒體液占體重的70%~80%，1歲時為70%，2歲以后比例逐漸降低至65%以下，至成人為60%。

7、小兒細(xì)胞外液在體液中所占比重比成人顯著增加，細(xì)胞外液的轉(zhuǎn)換率也大，手術(shù)中對細(xì)胞外液和血液的喪失如未及時補(bǔ)充，可造成血容量不足、休克、少尿等并發(fā)癥，臨床上曾有門診小手術(shù)因麻醉蘇醒延遲有未及時輸液，造成嚴(yán)重脫水休克的教訓(xùn)。小兒血容量絕對值小，如輸液過多，可引起心力衰竭、肺水腫，也應(yīng)避免，臨床上因輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見。小兒輸血原則與成人相同，出血量低于15%血容量，可以不輸血，以避免同種輸血引起的各種并發(fā)癥。從以上因素可以

8、看出：只要術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，配備必要的小兒麻醉器械，麻醉期間使用監(jiān)測儀器（特別是脈搏氧飽和度儀和呼氣末CO2監(jiān)測）并嚴(yán)密觀察病兒，及時發(fā)現(xiàn)及處理各種異常情況，麻醉并發(fā)癥是可以減少至最低限度的。一、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥體表面積與體重之比相對較大，分鐘通氣量與體重之比較高，因此麻醉期間體溫易降低。2.手術(shù)室溫度麻醉期間手術(shù)室溫度是決定小兒體溫的重要因素。不論病兒年齡、手術(shù)類別、麻醉方法如何，如手術(shù)室溫度保持24~26℃，病兒常能保持正常體溫。室溫

9、低、手術(shù)范圍廣，可引起體溫下降。3.手術(shù)種類胸腹腔手術(shù)熱量喪失多，四肢小手術(shù)熱量喪失少，前者體溫易下降。4.麻醉阿托品作為術(shù)前藥，肛溫增高0.12℃。麻醉藥可干擾正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，椎管內(nèi)麻醉及氟烷麻醉使外周血管擴(kuò)張、肌松藥使肌肉松弛，產(chǎn)熱減少，同時寒戰(zhàn)反應(yīng)消失，均引起體溫下降。吸入冷而干燥的麻醉氣體與吸入常溫的飽和蒸氣比較，每h多喪失熱量10.9cal。新生兒用Ayre裝置和肌松藥控制呼吸，體溫更容易下降。5.輸注冷溶液可降低體溫，大量

10、輸冷血使食管溫度迅速下降。應(yīng)根據(jù)散熱原因進(jìn)行預(yù)防和處理，見表5811表5811小兒麻醉期間體溫下降的預(yù)防和處理體溫下降原因預(yù)防和處理呼吸道散熱吸入氣加溫和濕化傳導(dǎo)散熱棉墊包繞四肢使用有加溫裝置（循環(huán)溫水）的手術(shù)床輸液輸血前加溫對流散熱覆蓋病兒保持室溫24~26℃輻射散熱手術(shù)區(qū)覆蓋增加室溫使用紅外線輻射加溫手術(shù)床手術(shù)野散熱用溫濕紗布覆蓋胸腹內(nèi)臟器溫鹽水胸腹腔內(nèi)灌洗（二）麻醉期間體溫增高其原因有：1.環(huán)境溫度過高手術(shù)室無空調(diào)設(shè)施，室溫過高，

11、病兒覆蓋物過厚，手術(shù)燈光照射以及其它加溫設(shè)施均可使體溫升高。2.呼吸道阻塞氣管導(dǎo)管過細(xì)而又未作控制呼吸，病兒用力呼吸以克服呼吸道阻力，產(chǎn)熱增加，使體溫升高。3.術(shù)前有脫水、發(fā)熱、感染、菌血癥等均易引起體溫升高。4.輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)可引起體溫升高。5.惡性高熱治療包括降低室溫，體表用冰袋降溫，除去覆蓋物，應(yīng)用控制呼吸代替自主呼吸。呼吸道有阻塞應(yīng)及早解除。適當(dāng)補(bǔ)液（冷溶液），應(yīng)用抗生素。必要時可行胸腹腔手術(shù)部位冰鹽水灌注或直腸、胃內(nèi)冰鹽水灌