小兒臨床用藥

1、小兒臨床用藥,兒童年齡分期,新生兒期嬰兒期幼兒期學齡前期學齡期青春期,小兒時期的特點：機體處于不斷生長發(fā)育中，組織、器官功能逐步成熟。兒童期感染性疾病、遺傳代謝性疾病均比較常見，環(huán)境因素對機體的影響也非常明顯。因此，小兒用藥機會較多，用藥特點也與成人有異。小孩不是大人的縮小版,由于兒童的肝、腎的解毒和排泄功能以及血腦屏障的功能均不成熟,對許多藥物的代謝、排泄和耐受性差，兒童用藥的安全合理是至關重要的。大多數(shù)藥物的藥動學和藥

2、效學在小兒各年齡組中有相當大的差異，年齡越小，差異越明顯，與成人之間的差異更為顯著。,小兒藥動學特點,吸收,不同用藥吸收快慢順序 靜脈＞肺泡（氣霧吸入）＞肌肉或皮下注射＞粘膜給藥（口服、直腸、舌下給藥） ＞皮膚給藥?？诜o藥既經濟方便，又可減少注射給患兒帶來的不良刺激，因此能口服時盡量口服給藥，對較大患兒應鼓勵其自己吃藥。對嬰兒及不會吞服藥片、膠囊的小兒，可以選用水劑、沖劑、滴劑或干糖漿制劑，或臨時將藥片壓碎加水溶化后再喂服。,吸

3、收,口服給藥嬰幼兒胃酸分泌較少胃酸缺乏會影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對藥物吸收影響較小。青霉素G、氨芐西林、奈夫西林等胃酸減少使其破壞減少，吸收增加且較快。苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相對偏堿時，解離型增加，生物利用度降低。嬰幼兒，尤其是新生兒膽汁分泌較少，脂溶性藥物吸收較差。,吸收,胃腸道外給藥嬰幼兒，尤其是新生兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情

4、較重時應以靜脈給藥途徑為首選。嬰幼兒皮膚角質層薄，皮膚黏膜給藥易經皮膚吸收，如長期涂用腎上腺皮質激素，甚至可以抑制腎上腺皮質；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經皮吸收，導致溶血性貧血的發(fā)生。,分布,機體構成變化 嬰幼兒，尤其是新生兒體液含量大，脂肪含量低而影響藥物分布。體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，峰濃度降低，消除減慢，作用時間延長。同時，由于嬰幼兒細胞內液較少，藥物在細胞內濃度較

5、成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細胞。脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，這是嬰幼兒易致藥物中毒的原因之一。即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒，血漿蛋白結合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結合位點可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，故1周內新生兒禁用磺胺類、阿司匹林和維生素K等。,分布,血漿蛋白結合率低血漿蛋白濃度低；蛋白與藥物的親和力低；

6、血pH較低；血漿中存在競爭抑制物，如膽紅素等。血腦屏障未發(fā)育健全嬰幼兒，尤其是新生兒和早產兒血腦屏障發(fā)育不完善，多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等可透過血腦屏障，作用增強。另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進入腦組織。,代謝,肝臟藥物代謝酶系統(tǒng)在不同年齡階段活性不一新生兒肝微粒體酶及葡萄糖醛酸轉移酶發(fā)育未成熟需經氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、苯

7、妥英鈉、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內代謝率均低，半衰期延長，若不調整劑量，可造成藥物蓄積中毒。葡萄糖醛酸結合酶不足是新生兒黃疸的主要原因之一。若孕婦在分娩前一周始應用苯巴比妥，則可誘導新生兒的肝微粒體酶，促進葡萄醛酸結合酶增生，有預防高膽紅素血癥發(fā)生的作用。新生兒黃疸的治療中，服用苯巴比妥鈉以誘導肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性是主要的措施之一。,代謝,兒童肝微粒體酶活性較高兒童肝

8、微粒體酶活性比成人高，對某些藥物如安替比林、保泰松、苯妥英鈉等的代謝超過成人，因此每公斤體重用藥劑量較成人大。某些藥物在嬰幼兒體內轉化途徑及轉化產物與成人不同如在嬰幼兒有相當數(shù)量的茶堿轉化生成咖啡因，而在成人并無此變化，且消除速率差異很大。茶堿在兩者的半衰期分別24~36h和3~9h。影響小兒藥物代謝因素較多，應多方面考慮，綜合分析。,排泄,不同年齡階段腎臟的排泄功能不一新生兒腎功能發(fā)育不完善，藥物清除能力較差，尿pH較低，弱

9、酸性藥物排泄尤慢。因此，經腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長。小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后腎排泄功能甚至超過成人，這是某些藥物的小兒用量相對較大的一個原因。,小兒的藥效學特點,中樞神經系統(tǒng),藥物敏感性增高小兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育較遲，對作用于中樞神經系統(tǒng)的藥物反應多較成人敏感。智力發(fā)育障礙長期應用中樞抑制藥，可抑制小兒學習和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。毒性反應嬰幼

10、兒，尤其是新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經系統(tǒng)反應。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基苷類抗生素引起第8對腦神經損傷；呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經根炎；四環(huán)素、維生素A等可致顱內壓增高、囪門隆起等。,水、電解質代謝,水、電解質平衡嬰幼兒對瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對某些藥物耐受性差。鈣鹽代謝小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收，皮質激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質鈣鹽代

11、謝，如加快骨骺融合，抑制小兒骨骼生長。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，使牙齒黃染，影響骨質，使生長發(fā)育受抑制。,遺傳性疾病,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏我省常見，服用某些藥物如磺胺類藥、抗瘧藥、硝基呋喃類藥物、對乙酰氨基酚及砜類抗麻風藥等可出現(xiàn)溶血反應。其他酶缺乏乙?；溉狈φ弋悷熾聹缁罹徛?；對位羥化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。,內分泌及營養(yǎng)代謝,藥物對小兒內分泌的影響長期應用糖皮質激素可對抗生長激素，抑制兒

12、童骨成長及蛋白質合成；應用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟；對氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長發(fā)育障礙。藥物對營養(yǎng)物質代謝的影響有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降；廣譜抗生素等可影響維生素的吸收異煙肼可影響維生素B6利用抗葉酸藥、苯妥英鈉、乙胺嘧啶等的抗葉酸代謝作用，可影響小兒身體及智力的正常生長發(fā)育。,兒童

13、用藥可發(fā)生的一些特殊反應,灰嬰綜合征嬰幼兒應用氯霉素劑量大于100mg·kg-1·d-1時易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。牙色素沉著四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長發(fā)育。故妊娠4個月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應用于眼科外都應禁用四環(huán)素。,影響小兒用藥的因素,母親用藥與新生兒,撤藥綜合征近年來對麻醉性

14、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥引起的“撤藥綜合征”在臨床上時可見到，由于孕婦長期用某些藥物使胎兒成癮，胎兒娩出后由于藥物供應中斷而出現(xiàn)戒斷癥狀。治療方法是使小兒安靜并防止驚厥，一般主張用原藥過渡，控制了戒斷癥狀后，再漸減用量至停藥。母乳中藥物對嬰兒的影響 孕婦應用某些可以通過胎盤的藥物以預防、減輕或控制某些新生兒疾患腎上腺皮質激素以促進胎兒肺泡表面活性物質的生成，預防早產兒肺透明膜病的發(fā)生或減輕病情；苯巴比妥可誘導胎兒肝臟的葡萄糖醛酸轉移酶

15、的活性，減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生；服用地高辛可作用于胎兒的心臟。,用藥依從性,小兒不遵照醫(yī)囑用藥較為常見，依從性差可致用藥量不足或過量而影響療效。引起依從性差的原因 許多因素可致依從性差，包括給藥方案、疾病、患兒、醫(yī)生、家長、治療環(huán)境等。提高依從性的方法藥物劑型、味道及外觀用藥次數(shù)喂藥方法,小兒合理用藥,小兒用藥劑量計算,小兒用藥劑量一直是兒科治療工作中既重要又復雜的問題。由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質各不相同，用

16、藥的適宜劑量也就有較大的差別。一定要謹慎計算并認真核對。小兒藥物劑量計算方法很多，包括按體重、體表面積或年齡等方法計算，目前多采用前二者。,根據小兒體重計算,小兒體重推算出生6個月體重（kg）=出生體重+月齡×0.77～12個月體重（kg）=出生體重+月齡×0.61～10歲體重（kg）=年齡×2+8（城市）或+7（農村） 每次劑量=體重（kg）×藥量/（kg體重·次）如已

17、知成人劑量而不知每公斤體重用量時，可將該劑量除以成人體重（按60kg計）即得每公斤體重藥量，這種計算法對年幼兒童量偏小，年長兒偏高，應根據臨床經驗做適當調整。,根據體表面積計算,根據小兒體表面積計算藥物劑量，該法科學性強，成人及各年齡小兒均適用，可按一個標準準確地給藥，但計算方法較復雜，首先需計算相應的體表面積，還要記住每平方米用藥量。體重在30kg以下者，可按下式計算體表面積：體表面積（m2）=0.035（m2/kg）×

18、體重（kg）+0.1（m2）體重在30～50kg者，應按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2，依次遞增。,根據藥動學參數(shù)計算,根據血藥濃度監(jiān)測計算出藥物的各種藥動學參數(shù)，如生物利用度、分布容積、半衰期等，用藥時再根據這些參數(shù)計算出達到有效血藥濃度的劑量 同一藥物的這些參數(shù)在不同生理病理情況下數(shù)值不同。具備完整的小兒藥動學參數(shù)的藥物尚不多，且決定劑量的有效血濃度多以成人數(shù)值為標準，目前我國血藥濃度監(jiān)測還不普遍，因此，這種計算方法

19、雖較合理，但在應用方面還受一定的限制。,給藥途徑及方法,胃腸道給藥 是小兒最常用的給藥途徑。胃腸道外給藥病情嚴重的患兒需要藥物迅速起效；昏迷或嘔吐不能服藥；患消化道疾病藥物不易吸收；選擇的藥物只有注射劑型。,兒童藥物劑型,固體劑型片劑膠囊粉劑顆粒劑,液體劑型液劑糖漿劑溶液劑懸液劑,液劑,優(yōu)點：接受度較高吸收速度快劑量容易根據年齡調整缺點：容易變質，藥瓶開封后常須冷藏液劑會添加防腐劑、矯味劑（糖、香