小兒腭裂手術(shù)麻醉

1、擬行腭裂矯正術(shù)患兒的麻醉,,病 歷 摘 要,患兒，男，2歲，12kg，89cm，住院號：4543461主訴：發(fā)現(xiàn)唇腭裂2年?，F(xiàn)病史：2年前患兒出生時，發(fā)現(xiàn)唇腭裂，此后間斷出現(xiàn)口腔內(nèi)感染，于2009年10月在我院于全身麻醉下行唇裂修復手術(shù)，術(shù)后恢復良好，可正常吸吮乳汁，無牙列錯亂。患兒活動能力好，活動時無氣急、乏力、口唇青紫等現(xiàn)象，近2個月無咳嗽，咳痰及發(fā)熱，精神飲食睡眠可。,既往史：否認藥物過敏史，支氣管哮喘，否認先天性心臟病病史，

2、否認其他重大手術(shù)及外傷史。體格檢查：T 37.0℃，P 105bpm.營養(yǎng)發(fā)育中等（預計體重：年齡×2+8kg）），鞏膜無黃染及蒼白，雙肺未聞明顯啰音，心律齊。,病 歷 摘 要,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 10.60*109/L；RBC 4.15*1012/L；Hb 114g/L；PLT 246*109/L；肝、腎功能：未見異常血糖：3.4 mmol/L尿常規(guī)：尿酮體 2 +；尿蛋白（-）凝血、免疫八項：未見異常心

3、電圖、胸片未見異常,診斷：完全性唇腭裂，唇裂修復術(shù)后擬行手術(shù)： 腭裂修復術(shù)擬行麻醉：全身麻醉（經(jīng)口氣管插管）,術(shù)前評估：插管條件,頸部活動不受限張口度3指Mallampati氣道分級：可見咽峽弓，軟腭，未見懸雍垂—— III級（與患兒配合有一定關(guān)系，查閱09年麻醉記錄單，無困難插管記錄）,麻醉計劃,全身麻醉術(shù)前藥：阿托品0.01mg/kg，iv誘導：芬太尼3ug/kg、丙泊酚2.5-3mg/kg、維庫溴銨0.08mg/kg

4、維持：七氟醚，瑞芬太尼，維庫溴銨監(jiān)測：NBP、HR、SPO2、ECG、PetCO2，血糖、體溫、出血、尿量等,麻醉注意事項,1. 小兒術(shù)前禁食水時間： 清飲（葡萄糖水、橘汁、蘋果汁）：2小時 母乳：4小時 配方奶、牛奶：6小時 固體食物：8小時 因本例患兒為開臺手術(shù)，且其平素夜間入睡后，約清晨7點左右清醒，期間不再進飲，故囑家屬術(shù)晨6時以后勿給患兒進飲。但應(yīng)注意患兒糖原儲備

5、少，應(yīng)監(jiān)測血糖，必要時輸注葡萄糖，避免發(fā)生低血糖、脫水等。,2、呼吸管理,2.1 全麻插管導管型號：導管內(nèi)徑（mm）= 年齡/4 +4.0導管長度：年齡/2+12（cm）（經(jīng)口插管），插管后應(yīng)作兩側(cè)肺部聽診，兩肺呼吸音對稱后固定導管。是否選擇帶套囊導管？嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，一般氣管導管通過環(huán)狀軟骨后行控制呼吸或肺臟擴張時，可無明顯漏氣因此，備4.0、4.5、5.0加強型氣管導管，插管深度為13cm，以聽診

6、呼吸音最終確定，注意氣道壓,2. 呼吸管理,2.2 呼吸機設(shè)置：潮氣量：10-15ml/kg，分鐘通氣量100-200ml/kg吸氣峰壓 12-20cmH2O，最大不超過30cmH2O頻率：20-25次/分，吸呼比：1：1.5FiO2：0.8-1.0不超過6h，0.6-0.8不超過12-24h,2. 呼吸管理,2.3 呼吸模式選擇：定容模式：一般用于體重大于15kg以上小兒，注意氣道壓變化，避免壓力傷。定壓模式：通氣量常受氣

7、道順應(yīng)性改變的影響。應(yīng)注意是否存在通氣不足或過度。本例患兒擬采用定壓模式，壓力設(shè)定20cmH2O，聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏程度，加強SPO2、ET CO2等監(jiān)測,麻醉注意事項,3.1 維持性輸液小兒每小時液體維持量12kg小兒每小時液體維持量為40+(12-10)*2=44ml每日液體需要量 1000+50*(12-10)=1100ml,4-2-1法則,3. 如何補液？,3.2 補充性輸液,3.2.1 補充因禁食

8、水引起的缺失量：生理需要量*禁飲時間：第一小時補充1/2，余下在隨后2小時內(nèi)輸完。44 ml*8= 352ml ；第一小時180ml，隨后2小時每小時各補90ml3.2.2 補充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的體液丟失（體腔開放、漿膜下積聚）小手術(shù)：2ml · kg-1·h-1；中等手術(shù)：4ml·kg-1·h-1 ；大手術(shù)：6ml · kg-1·h-1；腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)

9、傷：15ml·kg-1·h-1,,2*12=24ml,3.3 實際補液,第一小時：44（維持量）+180（缺失量）+24（體液喪失量）=248ml第二小時：44+90+24=158ml第三小時：44+90+24=158ml第四小時：44+24=68ml ??????注意補液總量應(yīng)包括稀釋藥物在內(nèi)的液量,3.4 液體種類的選擇,小兒手術(shù)麻醉期間損失的是細胞外液，故術(shù)中輸注平衡鹽溶液，如乳酸鈉林格式液。小

10、兒術(shù)中是否需輸注葡萄糖液？1、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，可使血糖增高，故術(shù)中不建議輸葡萄糖液而輸平衡液。2、低體重兒、新生兒或長時間手術(shù)患兒應(yīng)采用含糖（1%-2.5%葡萄糖）維持液，并監(jiān)測血糖。3、早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸外營養(yǎng)兒童，術(shù)中可用2.5-5%葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測血糖水平，避免單次輸注高滲葡萄糖。,3.5 容量的評估,1.小兒輸液的安全范圍較小，勿過快過多補充2.監(jiān)測尿量，1ml/kg3.監(jiān)測收縮壓，觀

11、察末梢灌注、皮膚彈性、粘膜濕潤度等指標，綜合判斷容量是否充分4.必要時測定血氣，監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、Hct等5.發(fā)熱、多汗、呼吸急促、代謝亢進（如燒傷）等，失水量將明顯增加，計算需求量時應(yīng)考慮,4. 拔管時機,4.1. 充分拮抗殘余肌松：新斯的明0.07mg/kg和或阿托品0.015mg/kg。4.2. 因行口腔手術(shù)，血和分泌物較多，應(yīng)待患兒完全清醒，吞咽活躍后拔除氣管導管，避免發(fā)生呼吸道梗阻或誤吸。4.3. 及時清理呼

12、吸道，預防并積極處理可能發(fā)生的喉痙攣，備緊急插管用具。,,,Q1、如果患兒沒有尿管，全麻后是否限制液體的入量，那么輸液多少比較合適？,謝謝您的關(guān)注和指導！,腭裂手術(shù)患兒麻醉病例回顧,,病例回顧,患兒，男，2歲，12kg，89cm發(fā)現(xiàn)唇腭裂2年，于2009年在全身麻醉下行唇裂修復手術(shù)，術(shù)后恢復良好既往否認先心病、哮喘、肺部感染等病史查體：營養(yǎng)發(fā)育中等，鞏膜無黃染及蒼白，雙肺未聞明顯啰音，心律齊實驗室檢查：血糖3.4mmol/L，尿

13、酮體 2+,麻醉經(jīng)過,1. 術(shù)晨患兒由父母陪同，其右足留置靜脈留置針，予1.5mg咪唑安定分次靜注，待患兒入睡后抱入手術(shù)室。2. 常規(guī)連接監(jiān)護(監(jiān)護儀設(shè)置兒童模式)并吸氧，靜脈給予芬太尼10ug，丙泊酚分次給予40mg，羅庫溴銨10mg后，直接喉鏡暴露聲門滿意，置入異型管4.5#（已潤滑）困難，改用異型管4.0#順利。3. 聽診雙肺呼吸音對稱，置入深度距門齒13cm。,,麻醉經(jīng)過,呼吸機設(shè)置：壓控模式吸氣峰壓：20cmH2O；頻

14、率：20次/分；吸呼比：1：1.5；FiO2:0.6.測潮氣量：約200ml反之，設(shè)定潮氣量為150ml時，患兒氣道峰壓為16cmH2O，ETCO2：37mmHg,術(shù)前與外科醫(yī)生溝通，給予0.2%羅哌卡因局部浸潤手術(shù)歷時135min，麻醉時間200min，輸液共400ml，其中5%葡萄糖200ml，乳酸鈉林格氏液200ml。出血約20ml，患兒未留置導尿管，術(shù)后擬插入尿管，發(fā)現(xiàn)患兒已自行排尿，尿量無法計算。,麻醉經(jīng)過,麻醉記

15、錄單,,上開口器,加深麻醉Sev：2-3%Fen：10ug,測指尖血糖6.3mmol/L,,基本手術(shù)步驟,1.上開口器,2.硬腭粘膜減張切口,,3.分離腭大血管神經(jīng)束,,4.縫合鼻側(cè)粘膜,5.縫合肌層.口腔側(cè)粘膜,,,6.填塞止血、舌體牽引,,,,患兒清醒吞咽活躍拔除導管,患兒哭鬧Fen:5ug,,注意事項：,1. 上開口器時刺激較強，應(yīng)加深麻醉；開口器可能壓迫導管，應(yīng)注意氣道壓及胸廓起伏度。2. 行兩側(cè)硬腭粘膜減張時，應(yīng)加

16、深麻醉，避免出現(xiàn)吞咽動作；而行鼻側(cè)粘膜、肌層、口腔側(cè)粘膜縫合時，刺激較小，適當減淺麻醉。3. 裂隙寬度等于或大于腭寬1/3者需要松解腭大血管神經(jīng)束。在腭大孔穿出的腭大血管神經(jīng)周圍鈍性分離其外周組織，避免損傷血管神經(jīng)束。4. 縫合后咽腔相對變窄，為避免肥大的舌體堵塞呼吸道，可縫舌體后將縫線牽出口腔外。,5. 雖然口腔有止血紗壓迫止血，但手術(shù)結(jié)束后仍可能出現(xiàn)滲血， 需待患兒清醒，吞咽活躍后拔除氣管導管。6.拔除氣管導管后，避免頻繁吸痰