小兒腹腔鏡麻醉曲元

1、提 綱,小兒麻醉的生理特點麻醉藥在小兒應(yīng)用的特點小兒腹腔鏡手術(shù)的特點及對生理的影響麻醉方法圍術(shù)期監(jiān)測和麻醉管理,小兒麻醉的生理特點——呼吸系統(tǒng),解剖特點頭大、下頜角大、頸短、舌大、鼻腔狹窄嬰兒的喉頭位置高（C3-C4)環(huán)狀軟骨最為狹窄新生兒的肺泡數(shù)是成人的1/10，肺泡面積1/3嬰兒的膈肌位置高,生理特點嬰幼兒期為明顯，5歲與成人接近年齡越小，呼吸頻率越快腹式呼吸 胸腹式呼吸氣道阻力及

2、肺阻力均大于成人,,小兒麻醉的生理特點——循環(huán)系統(tǒng),解剖特點：心肌供血充足，心臟停搏較成人易于復(fù)蘇嬰兒心血管功能穩(wěn)定，缺氧時發(fā)生紫紺、心動過緩，心率不穩(wěn)定收縮壓=（年齡×2）+80mmHg, 此值的2/3為舒張壓,小兒麻醉的生理特點——血容量和體液平衡的特點,新生兒的血容量80-85ml/kg,占體重的10%，早產(chǎn)兒為100ml/kg, 成人減至60-80ml/kg年齡越小，體液總量愈多小兒所需熱量相對較高，水的需

3、要量高于成人嬰兒的交換率比成人快3-4倍，對失水的耐受力比成人差,小兒麻醉的生理特點——體溫調(diào)節(jié),新生兒產(chǎn)熱的主要方式——化學(xué)性產(chǎn)熱（棕色脂肪的作用），功能為機體急需熱時可直接產(chǎn)熱，以維護機體重要器官的正?；顒計雰侯^部占20%，熱量散失所在麻醉過程導(dǎo)致機體產(chǎn)熱降低 體溫 麻醉蘇醒延遲、抑制呼吸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肌肉活動減弱、增加誤吸幾率,,,,小兒麻醉的生理特點——神經(jīng)運動系統(tǒng),嬰兒脊髓下端的位置較成人低，

4、出生時平第3腰椎，1歲至成人水平——第1腰椎硬脊膜的下端終止于第2骶椎水平或第2骶椎之下新生兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生時突觸傳遞相對較慢，對琥珀膽堿相對耐藥，對非去極化肌松藥敏感,小兒麻醉的生理特點——代謝,胎兒的主要能源來自母體的葡萄糖，產(chǎn)后葡萄糖為新生兒的能量來源，正常值的低限是30mg/dl低血糖的表現(xiàn)：蒼白、心動過緩，血糖<20mg/dl, 可出現(xiàn)呼吸暫停和驚厥對禁食待手術(shù)的嬰兒，術(shù)前補液需輸糖,麻醉藥在小兒

5、應(yīng)用的特點,（一）麻醉藥量和藥物在體內(nèi)的分布與作用有別于成人 VD=輸入藥物總量/血漿中的濃度 （VD大提示攝取量大、分布廣） 小兒VD大 靜脈用藥量大于成人 器官血流豐富 起效快，藥物迅速達 靶器官,,,（二）小兒應(yīng)用吸入麻醉藥能與年齡成反 比關(guān)系 （三）消除半衰期 吸入麻醉藥——與成人不好比較 靜脈麻醉藥—— 與成人有差異 硫噴

6、妥鈉、氯胺酮比成人短 異丙酚與成人相同,（四）局部麻醉藥 嬰幼兒的髓鞘化過程不完善，局麻藥的濃度要低，嚴格控制劑量心排量及組織灌注量比成人大，彌散廣，維持時間短,（五）肌肉松弛藥嬰兒血漿膽堿酯酶的決定活性僅為成人的1/3，琥珀膽堿藥量需成人的兩倍才可達相同的呼吸抑制小兒對非去極化肌松藥敏感，用量約為常規(guī)劑量的1/2，稍大些與成人相似,小兒腹腔鏡手術(shù)的特點及對生理的影響,避免開腹，對組織、肌肉損傷小，術(shù)后恢

7、復(fù)快，住院時間短人工氣腹——CO2, 體位為頭低臀高位小兒腹腔小，充氣量要少，根據(jù)年齡不同，由0.3L開始，充氣速度小于1L/min-1充氣過高可引起靜脈回流和內(nèi)臟血運障礙,人工氣腹對呼吸功能的影響,PETCO2 PaCO2 肺順應(yīng)性下降CO2人工氣腹 呼吸死腔量增加 腹內(nèi)壓升高 BE 、 PH降低

8、 PA-aCO2 增加 CO2吸收 高CO2血癥、酸血癥,,,,,人工氣腹對心血管系統(tǒng)的影響,CVP升高、肺內(nèi)分流量增大、下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降、 血壓下降CO2吸收 外周阻力增加，V/Q比例失調(diào)、心肺阻力增加，心血管系統(tǒng)失代償迷走神經(jīng)反射而至心率失常（竇緩、房室分離、結(jié)性心率）,,人工氣腹所產(chǎn)生的并發(fā)癥,氣胸皮下氣腫功能性或機械性

9、腸梗阻下肢深靜脈血栓淋巴水腫、胃液反流,麻醉方法,術(shù)前準(zhǔn)備 盡量糾正脫水及酸堿和電解質(zhì)紊亂 適應(yīng)癥：ASA1-2級 —— 麻醉安全 ASA 3 級 —— 慎重、監(jiān)測 ASA 4 級 —— 禁忌腹腔鏡手術(shù) 術(shù)前禁食 術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前用藥 大于1歲 杜冷丁 1mg/kg

10、 異丙嗪 1mg/kg 東莨菪堿 0.01mg/kg 術(shù)前30min 肌肉注射 小于1歲 阿托品 0.1mg 魯米那 5mg/kg,,,麻醉一般原則快速、有效、能解除人工氣腹的不適，能避免二氧化碳氣腹性生理變化為

11、原則氣管內(nèi)全身麻醉為首選麻醉方法,氣管內(nèi)全身麻醉的優(yōu)點,減少呼吸道的解剖死腔保證氣道通暢、便于呼吸管理確保供氧，配合使用肌肉松弛藥機械通氣、控制呼吸避免出現(xiàn)高二氧化碳血癥為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件,,氣管內(nèi)全身麻醉方法 誘導(dǎo)期不合作小兒 吸入、開放靜脈、快 速誘導(dǎo)、氣管插管合作小兒 開放靜脈、快速誘導(dǎo)

12、 氣管插管1歲以下 靜脈慢速誘導(dǎo)、氣管 插管、自主呼吸,維持期 吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉 麻醉呼吸回路： Mapleson回路 （小嬰兒） Bain回路 Ayre-T管 氧流量：3000-3500ml/min

13、 手法控制呼吸，調(diào)整潮氣量、防 止CO2蓄積,常用吸入性麻醉藥,氧化亞氮 ： 嬰兒避免使用氟烷： 對呼吸道無刺激，分泌物少， 0.5% 2%-3% 0.5%-1%維持 安氟醚：用于兒童缺點多 異氟醚：對呼吸道有刺激，0.5%-1%維 持，循環(huán)抑制輕 七氟醚： 誘導(dǎo)快，帶有甜味兒，1.5%- 2%維持,常用全身

14、靜脈麻醉藥,異丙酚 誘導(dǎo)量 3mg/kg 以上 維持量 9-15mg/kg/h 血藥濃度 1-5µg/ml 與阿片類合用減少20%用量 呼吸抑制、循環(huán)抑制（下降7%-32%）,羥丁酸鈉 （ 80-100mg/kg） 緩慢推注， 維

15、持60-90min, 心動過緩、 分泌物增加，阿托品 避免， 偶有錐體外系反應(yīng)安定（0.2-0.4mg/kg)、輔助藥、術(shù)前藥、 咪唑安定(0.1-0.4mg/kg) 全麻藥芬太尼 （1-3µg/kg) 氣管插管的患兒,常用肌松藥及拮抗藥物,琥珀膽堿 去極化、誘導(dǎo)2mg/kg 心

16、率失常、惡性高熱維庫溴胺 非去極化、誘導(dǎo)0.1-0.2mg/kg阿曲庫胺 非去極化、誘導(dǎo)0.5-0.6mg/kg 維持1/5-1/4拮抗 新斯的明0.06-0.07mg/kg 阿托品0.02--0.03mg/kg,椎管內(nèi)麻醉,復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉加強鎮(zhèn)痛效果減少全身鎮(zhèn)靜藥物和肌松藥的用量利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)減少

17、肺部并發(fā)癥的發(fā)生利于術(shù)后鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉,解剖結(jié)構(gòu)與成人相似，只是形體狹小起效快、藥物濃度低、擴散佳、產(chǎn)生“腰麻肌松”效果常用藥物：0.5%-1% 利多卡因6-8mg/kg 0.25%-0.3%布比卡因1.5mg/kg +1:20萬腎上腺素以手術(shù)野的中央為穿刺點,骶管阻滯,小兒骶管容積小，僅有1-5ml 脊柱生理彎曲小，硬膜外腔組織疏松

18、， 從骶管給藥后易向腰段擴散阻滯平面可高達4-6胸椎，特別適用于新生兒的腹部手術(shù)麻醉,利多卡因 新生兒 0.5%-0.7% 小于1歲 0.8%-1% 1-5歲 1%- 1.2% 5-12歲 1.2%-1.5% 布比卡因 0.2%-0.25%,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,只適用于較大兒童的下腹部的 腹腔鏡手術(shù)

19、注意麻醉平面的變化,圍術(shù)期監(jiān)測及麻醉管理,小兒圍術(shù)期心跳驟停的發(fā)生率比成人高3-5倍 原因：1. 代謝率高，耗氧量及二氧化 碳產(chǎn)量高； 2. 功能殘氣量低 3. 易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥 4. 循環(huán)呼吸系統(tǒng)異常未及時發(fā)覺,連續(xù)呼吸循環(huán)監(jiān)測項目,心

20、電圖血壓血氧飽和度呼吸末二氧化碳分壓吸入麻醉藥濃度氣道壓體溫監(jiān)測,間斷監(jiān)測,血氣分析（PH BE PaCO2 SpO2),麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧吸引胃管以減輕胃腸壓力及腹腔內(nèi)壓力人工氣腹壓力 嬰兒腹腔容量約500ml 充氣速度 100ml/min 新生兒 <8mmHg 10kg小兒 10mm

21、Hg 兒童 12-15mmHg,呼吸方式 機械通氣 每分通氣量增加30% （氣腹后） 潮氣量 12-16ml/kg 增加呼吸頻率 手控呼吸 用于自主呼吸的小兒 在呼吸末二氧化碳分

22、壓 的監(jiān)測下,呼吸、循環(huán)異常的處理呼吸道阻塞 清理呼吸道、濕化呼吸回 路、解痙氣胸 胸腔閉式引流、開腹輕度碳酸血癥 過度通氣、不盲目用碳酸 氫鹽重度碳酸血癥 氣腹轉(zhuǎn)開腹心率減慢 阿托品,體溫監(jiān)測 體溫升高