臨床質(zhì)量控制與評價

1、臨床質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn),吳建斌,手術(shù)項目權(quán)限,根據(jù)《山西省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》結(jié)合口腔頜面外科具體情況，現(xiàn)將不同級別醫(yī)院允許開展的手術(shù)項目界定如下,手術(shù)項目權(quán)限,二級醫(yī)院：開展一,二,三類手術(shù)，以二三類手術(shù)為主三級醫(yī)院：開展一,二,三,四類手術(shù),以三四類手術(shù)為主(各級人員參加手術(shù)范圍參照《山西省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》執(zhí)行),管理制度,一般管理制度:醫(yī)院管理要求建立的有關(guān)管理制度完善,如病案管理，質(zhì)量控制

2、，院內(nèi)感染控制，儀器設(shè)備管理制度等。?？乒芾碇贫龋合嚓P(guān)醫(yī)務(wù)人員分工與職責(zé)制定并嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作流程建立口腔器械消毒隔離制度從事較大難度的專科治療，須具有?？漆t(yī)師證書或經(jīng)過系統(tǒng)的?？漆t(yī)師培訓(xùn)建立質(zhì)量控制制度，成立質(zhì)控小組。,口腔病房手術(shù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),（一）唇腭裂,單側(cè)唇裂：每側(cè)唇高基本相等，唇紅口嘴距相等，患側(cè)鼻孔與健側(cè)等大或略大，鼻翼無明顯移位，而且手術(shù)時間選擇3~6個月，全身大系統(tǒng)情況可耐受手術(shù)雙側(cè)唇

3、裂：唇紅口嘴距相等，行肌修復(fù)功能，無前庭溝過淺，手術(shù)應(yīng)在6個月以上，無手術(shù)禁忌癥。,（一）唇腭裂,腭裂：無穿孔，裂開，盡量關(guān)閉前分裂隙，語音有改善唇裂Ⅱ期：糾正唇部軟組織畸形，復(fù)位鼻軟骨，糾正鼻畸形腭裂Ⅱ期：改善腭咽閉合（腭咽肌瓣，咽后壁瓣，頰粘膜軸形瓣），修復(fù)穿孔,（二）整形手術(shù)，正頜手術(shù),手術(shù)切口符合頜面部手術(shù)切口原則，建立正確的面型及咬合關(guān)系，正確手術(shù)設(shè)計，正確的術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備，處理。術(shù)前術(shù)后充分與患者溝通，無牙損傷，無頜骨壞死

4、，特別是術(shù)前術(shù)后影像資料，談話記錄要完整。,（三）良性腫瘤,軟組織囊腫（瘺）：甲狀管切除瘺管及中份舌骨，不產(chǎn)生副損傷，術(shù)后無復(fù)發(fā)頜骨囊腫：完整摘除囊腫，保留下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)，妥善處理與囊腫相關(guān)的牙齒（包括殘根及在囊腫內(nèi)牙齒），建立正確的囊腫引流，除非必要不產(chǎn)生口腔瘺，如果與上頜竇相通，盡量保留上頜竇粘膜，從側(cè)鼻道引流,（三）良性腫瘤,上頜骨良性腫塊：根據(jù)腫瘤位置及范圍切除，保留無相關(guān)或關(guān)系不大的結(jié)構(gòu)（如無關(guān)的牙齒，眶下板，眶下神經(jīng)

5、等），無復(fù)發(fā)，正確處理頜骨創(chuàng)面，防止面部因瘢痕收縮塌陷下頜骨良性腫瘤：完整摘除腫物，即刻行下頜骨重建，咬合關(guān)系良好，植物及骨質(zhì)無壞死排出，骨源選擇正確，術(shù)后無明顯瘺管形成頸部良性腫瘤的摘除：切口隱蔽符合美容原則，保留重要結(jié)構(gòu)（頸動脈，迷走神經(jīng)，副神經(jīng)），盡可能保留耳大神經(jīng),（四）惡性腫瘤,舌癌：應(yīng)在腫塊1.5cm處行擴大切除，行頸淋巴清掃，行舌口底—頸部腫物聯(lián)合切除，殘余的舌應(yīng)有較好的功能，盡可能做舌再造，恢復(fù)舌功能頰癌：應(yīng)行頰部

6、擴大切除，頰前份癌位于頰肌以上行擴大切除，在頰肌以下浸入脂肪間隙應(yīng)洞穿切除，頰后份癌應(yīng)行升支前份切除，同時應(yīng)行重建，應(yīng)切除腮腺下極和頸淋巴清掃，建議行腮腺切除，切除后行肌皮瓣修復(fù),（四）惡性腫瘤,口底癌：應(yīng)行頜頸聯(lián)合根治，在下頜骨未破壞時可保留下頜骨下緣，作內(nèi)側(cè)皮質(zhì)切除，如破壞應(yīng)行下頜骨部分切除，如行雙側(cè)頸淋巴清掃，應(yīng)保留相對較輕病變側(cè)胸乳肌，頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)腭癌：粘膜癌應(yīng)行方塊切除，侵入牙槽突應(yīng)行全切除，侵入上頜竇應(yīng)行擴大切除，破壞

7、眶底應(yīng)行擴大切除，中份癌應(yīng)洞穿切除，軟腭癌切除后應(yīng)行功能重建,（四）惡性腫瘤,牙齦癌：應(yīng)在病灶邊緣1.5cm處擴大切除，根據(jù)TNM分期行同側(cè)頸淋巴清掃，必要時連同上頜骨或下頜骨部分切除，如需下頜骨部分切除，可行安全緣骨移植，盡量保留生理功能唇癌：應(yīng)行手術(shù)切除，切除應(yīng)在腫塊外0.5~1cm，應(yīng)行唇部重建（根據(jù)缺損情況具體決定），一般不做選擇性頸清，上下唇缺損>1/2，則需做轉(zhuǎn)移唇瓣修復(fù),（四）惡性腫瘤,口咽癌：應(yīng)行擴大切除+頸淋巴

8、清掃，無口底瘺和咽瘺，術(shù)后形放療皮膚癌：擴大切除，及時修復(fù)創(chuàng)面上頜竇癌：上頜骨全切，必要時行擴大切除，破壞上頜竇后壁應(yīng)翼板切除，破壞內(nèi)上份應(yīng)行篩竇切除中央型頜骨癌：應(yīng)行下頜骨擴大切除，孔——孔，一側(cè)或雙側(cè)下頜骨，應(yīng)行頸淋巴清掃，如為上頜骨，則行上頜骨部分切除,（四）惡性腫瘤,肉瘤：頜面部肉瘤應(yīng)行擴大切除，一般可做選擇性切除，加用化療和放療惡性淋巴瘤：該病系全身病變，但對于局限病變可行切除加局部放療化療漿細(xì)胞肉瘤：應(yīng)以化療為主，

9、局限性可手術(shù)后放療，化療中性死壞肉芽腫：以放化療為主惡黑：廣泛切除，頸淋巴清掃，綜合治療,（五）頸清標(biāo)準(zhǔn),清掃范圍之抗Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ（Ⅳ），Ⅴ區(qū)，盡量保留副神經(jīng)，對于年輕患者，應(yīng)盡量保留胸乳肌，應(yīng)解剖保留面神經(jīng)下頜緣支，保留膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)，無乳糜漏，無皮瓣壞死，無頸清后頸部發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移,（六）植骨標(biāo)準(zhǔn),選用合適的骨源，無植骨壞死，移位。植骨應(yīng)有足夠的高度和寬度，無術(shù)后植入物暴露,（七）皮瓣，肌皮瓣，骨肌皮瓣,較低發(fā)生壞死率，外形良好，

10、盡可能恢復(fù)功能，恢復(fù)正常頜骨關(guān)系,（八）唾液腺疾病,腮腺損傷：吻合斷裂面神經(jīng)，結(jié)扎腮腺，重建導(dǎo)管和改道舌下腺囊腫：摘除舌下腺體，盡量摘除囊腫，無舌神經(jīng)和頜下腺導(dǎo)管損傷，無大出血腮腺腫瘤：低度惡性腫瘤應(yīng)保留未受累的神經(jīng)，良性腫瘤應(yīng)保留神經(jīng)，如損傷應(yīng)吻合，鱗癌，低分化粘表，未分化癌，乳突狀囊腺癌，腺癌應(yīng)同時行頸清,（九）三叉神經(jīng)痛,手術(shù)中應(yīng)對分離神經(jīng)行多點，多層次注射;手術(shù)病例應(yīng)選擇在藥物控制無效或產(chǎn)生較大副作用后進行，即周圍支撕脫術(shù)或

11、射頻治療，但要注意保護視神經(jīng),（十）外傷,外傷患者應(yīng)盡快做出診斷，確定治療先后順序，防治并發(fā)癥發(fā)生，先行大系統(tǒng)檢查，再行口腔頜面部處理。盡可能保留重要組織和器官；準(zhǔn)確做出判斷是否輸血輸液，心電監(jiān)護等特殊處理，盡可能關(guān)閉所有創(chuàng)口，檢查有無重要組織損傷（面神經(jīng)，腮腺），重要組織器官損傷要及時得到處理，如吻合，重建，摘除等，應(yīng)得到?？漆t(yī)生的處理,（十一）骨折,應(yīng)以堅持恢復(fù)病人咬合關(guān)系及面型雙重標(biāo)準(zhǔn)顴上頜骨骨折：無咬合錯亂，無明顯顴點異常，無

12、明顯眼球內(nèi)陷及眼球運動障礙，重建內(nèi)眥外眥，盡量行堅強內(nèi)固定下頜骨折：恢復(fù)咬合關(guān)系，恢復(fù)面型，陳舊性骨折術(shù)后行彈性牽引，盡量行堅強內(nèi)固定,（十二）關(guān)節(jié)強直,解除強直關(guān)節(jié)，重建關(guān)節(jié)，正確處理咬合關(guān)系，正確處理面型，必要時要考慮頦部，升支手術(shù)，植骨等，無再強直發(fā)生,（十三）顳下頜關(guān)節(jié)疾病,正確診斷，確定病變類型，遵循顳下頜關(guān)節(jié)治療原則，選用正確的治療方法，注重患者的精神狀態(tài)和心理，進行必要的心理輔導(dǎo)和支持。行關(guān)節(jié)病保守治療，嚴(yán)重者可手術(shù)治療

13、（器質(zhì)破壞階段）,（十四）牙拔除術(shù),確定拔除適應(yīng)癥和禁忌癥，無明顯副損傷（如傷及鄰牙，下牙槽神經(jīng)，進入上頜竇)，選用正確的拔除方法，操作輕巧，熟練，正確止血及術(shù)后處理,（十五）種植,種植體設(shè)計合理，無下牙槽神經(jīng)損傷，應(yīng)有較高的成功率，盡可能少的脫落率，避免進入上頜竇,（十六）感染,正確選用抗生素，充分考慮切開排膿時機，對于特定部位的感染行正確處理（危險三角區(qū)，口底等），特殊感染應(yīng)正確診斷和處理，應(yīng)當(dāng)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，注意全身并發(fā)癥以