精神疾病專科臨床醫(yī)療質(zhì)量控制與評價標準(試行)

1、南昌市精神疾病 南昌市精神疾病?？婆R床醫(yī) 床醫(yī)療質(zhì) 療質(zhì)量控制與 量控制與評價標準患者安全目 患者安全目標管理（一） 管理（一）總分值：20 分項目 質(zhì)量要求 量要求 標準分值扣分理由 扣分理由患者身份 標識及核查1、患者身份標識；2、患者身份核查；3、MECT 術(shù)前患者身份核查；4、腕帶使用；5、職能部門對患者身份核查執(zhí)行情況進行監(jiān)管；5 1、醫(yī)院未使用唯一患者身份標識；扣 1 分；2、關鍵流程、環(huán)節(jié)無患者身份核查；（檢查、檢驗、治療

2、）缺一個扣 0.5 分；3、MECT 術(shù)前無患者身份三方核查扣 1分；4、未使用腕帶扣 0.5 分；5、無職能部門監(jiān)管扣 1 分；患者病情及風險評估1、各級醫(yī)師應及時對入院患者進行評估，全面了解和掌握患者精神及軀體狀況，進行風險評估及病情評估；2、根據(jù)評估結(jié)果和病人實際情況采取恰當?shù)娘L險防范處置措施；3、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級或住院過程中伴發(fā)軀體疾病需及時進行再評估；4、職能部門對患者病情及風險評5 1、各級醫(yī)師未及時進行評估扣 0.5

3、分；評估不全面扣 0.5 分；（疾病特點評估、風險評估、用藥評估、療效評估、護理等級評估等）2、評估結(jié)果和病人實際情況不符扣 0.5分；3、上級醫(yī)師對評估結(jié)果進行審核，未執(zhí)行扣 1 分；4、無防范處置措施扣 1 分；防范處置措施與評估結(jié)果不符扣 0.5 分；5、病人出現(xiàn)病情變化轉(zhuǎn)級或住院過程中伴發(fā)軀體疾病未及時再評估扣 0.5 分；書寫 規(guī)范；2、24 小時內(nèi)內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄；3、按規(guī)定完成死亡病歷記錄；4、病歷首頁、住院病歷、出院

4、記錄、病程記錄需完整及時；5、MECT 治療前討論及治療后病程記錄完善，有 MECT 術(shù)前討論，有病人家屬簽字同意開展 MECT 治療；開展 MECT 治療前原則上需完成心電圖、血常規(guī)、生化等檢查；6、晚班及節(jié)假日值班醫(yī)師處理病人應及時記錄；7、主要疾病診斷準確（ICD-10）；有上級醫(yī)師對診斷、治療進行核查；8、未取得醫(yī)師資格證書的醫(yī)師不得代寫（代簽）病歷；9、首次病程記錄應 8 小時內(nèi)完成；10、病重、病危病人應及時下達病重、病危醫(yī)

5、囑及通知；史、體檢不能提供依據(jù)及鑒別診斷依據(jù)扣 1分； 2、24 小時內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄扣 1 分；3、死亡病歷無搶救及死亡討論記錄或記錄不規(guī)范扣 1 分；4、病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄缺項，每項扣 0.5 分；記錄不及時扣 1 分；出院記錄三天內(nèi)未完成扣 1 分；5、MECT 治療前無討論記錄及治療后病程記錄扣 1 分，無術(shù)前討論扣 1 分，MECT 治療無病人家屬簽字同意扣 2 分；治療前未完成心電圖、血常規(guī)、生化等檢