臨床形態(tài)學(xué)質(zhì)量控制

1、江西省醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心 —萬本愿,臨床形態(tài)學(xué)質(zhì)量控制,臨床形態(tài)學(xué)檢查的范疇,1、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查2、血液細(xì)胞常規(guī)涂片形態(tài)學(xué)檢查3、尿有形成分涂片檢查4、細(xì)菌直接涂片檢查5、腦脊液、漿膜腔積液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查6、各種分泌物涂片細(xì)胞學(xué)檢查7、其他檢查（如寄生蟲檢查）,一、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)量管理,1、概述 2、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)量控制 3、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)存在的問題 4、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查質(zhì)量管理的現(xiàn)狀

2、,1、概述 質(zhì)量控制伴隨著各種高端科技在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的不斷應(yīng)用，有力的確保了臨床檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性和有效性。為患者疾病的快速診斷及快速治療提供了可靠的依據(jù)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，時(shí)代的發(fā)展以及患者保健意識(shí)的提高，對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)也提出了更高更優(yōu)的要求，因此，注重質(zhì)控的分析，已經(jīng)是必然的趨勢。組織與開展臨床實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞形態(tài)學(xué)的質(zhì)量控制、 質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對促進(jìn)與提高我省血液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量和水平有重要作用。,骨髓細(xì)

3、胞形態(tài)學(xué)檢查是血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)研究和血液病診斷的主要方法，根據(jù)骨髓涂片觀察細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，可以反映大多數(shù)血液病的病變狀況。全面質(zhì)量管理是對臨床檢驗(yàn)全過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，質(zhì)量控制是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的保證。質(zhì)量控制又可分為室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。由于各實(shí)驗(yàn)室所用的儀器、試劑、方法、檢驗(yàn)人員素質(zhì)的不同，檢測結(jié)果往往差異較大，各實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果缺乏認(rèn)同性，往往為臨床診療工作帶來負(fù)面影響，因此加強(qiáng)包括從采集標(biāo)

4、本到發(fā)出報(bào)告的全面質(zhì)量管理有十分必要的意義，即做好分析前、分析中和分析后的質(zhì)量管理非常重要 。,2、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)量管理,分析前分析中分析后,,,1、人員2、建制3、儀器、設(shè)備、試劑4、實(shí)驗(yàn)方法5、患者6、申請單7、玻片8、取材部位9、涂片10、送檢,,1、形態(tài)學(xué)特征問題2、染色3、分類4、組化5、報(bào)告,,1、存檔2、反饋,,1、參加室間控制的必要性2、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖

5、像的建立3、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建立4、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立,,室內(nèi)質(zhì)控室間評(píng)價(jià),,分析前質(zhì)量管理——人員,形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員應(yīng)具有高的素質(zhì)，較高的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)水平，全面的臨床與血液學(xué)及有關(guān)邊緣學(xué)科知識(shí)。而目前我省從事血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)人員水平參差不齊，部分人員未參加過專業(yè)培訓(xùn)就從事該檢查工作。從事血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人員上崗前應(yīng)該接受正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)。針對上述情況，我省在2012年舉已辦了兩期血細(xì)胞形態(tài)培訓(xùn)班，并授予上崗合格證書。,

6、分析前質(zhì)量管理——建制,多數(shù)醫(yī)院由檢驗(yàn)科臨檢室承擔(dān)血液涂片和骨髓細(xì)胞形態(tài)分類檢驗(yàn)。部分三級(jí)醫(yī)院設(shè)有專門實(shí)驗(yàn)室，如血液研究室、細(xì)胞室，有的醫(yī)院則由病理科兼任。由于隸屬關(guān)系不同，非屬檢驗(yàn)科室一般不會(huì)參加檢驗(yàn)中心和檢驗(yàn)學(xué)會(huì)組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)和質(zhì)量控制活動(dòng)，給血細(xì)胞全面質(zhì)量控制管理和參與均帶來不便。因此，所有相關(guān)科室均應(yīng)參加質(zhì)量控制活動(dòng)。,,分析前質(zhì)量管理——儀器、設(shè)備、試劑,實(shí)驗(yàn)室必須提供進(jìn)行檢驗(yàn)服務(wù)所需儀器、設(shè)備和相應(yīng)的環(huán)境條件，目前省內(nèi)各實(shí)驗(yàn)

7、室儀器設(shè)備、所有試劑均不統(tǒng)一。參加血細(xì)胞全面質(zhì)量控制后，要逐漸使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備和各種所需的試劑。細(xì)胞分析儀采集的圖像一定要有代表性，要求細(xì)胞圖像清晰和真實(shí)，不能隨意擴(kuò)大或縮小細(xì)胞的大小。,,分析前質(zhì)量管理——實(shí)驗(yàn)方法,血細(xì)胞化學(xué)染色方法不同有可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致。參加血細(xì)胞全面質(zhì)量控制后，要求按中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主編《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）有關(guān)檢查方法參照執(zhí)行。,,分析前質(zhì)量管理——患者,初診患者最好在使

8、用藥物治療前進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。骨髓采集標(biāo)本前，對于患者心理的緊張和壓力，醫(yī)院應(yīng)事先做好心理疏導(dǎo)，做好解釋工作，以求雙方配合，順利完成穿刺工作。骨髓穿刺無須空腹，短期時(shí)間內(nèi)飲食不會(huì)引起血細(xì)胞形態(tài)質(zhì)與量的改變。,,分析前質(zhì)量管理——申請單,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是結(jié)合臨床等資料進(jìn)行相互參考，印證得出正確結(jié)論的過程。要求臨床醫(yī)生詳細(xì)、準(zhǔn)確地填寫，如脾亢、淋巴結(jié)腫大、骨痛等臨床資料，以提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷的參考意義,,分析前質(zhì)量管理——玻片,載玻片

9、的厚薄，清潔光滑和陳舊程度都會(huì)影響細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的結(jié)果，推薦使用1~1.2mm厚度：25.4×76.2mm長度的載玻片。新玻片表面有游離堿質(zhì)，必須使用1mol/L HCI浸泡24h后再用清水徹底清洗、干燥后備用。舊玻片用含氯消毒劑浸泡24h后加入合成洗滌劑煮沸20min，再用熱水將血膜洗去，用清水沖洗干凈，干燥備用。必要時(shí)，可將其用95%乙醇浸泡1h，脫凈載玻片油脂，用蒸餾水洗凈后，干燥備用。,,分析前質(zhì)量管理——取材部位,血

10、涂片采用靜脈血或手指血進(jìn)行推片，骨髓血細(xì)胞涂片由于骨穿操作不當(dāng)或者定位有偏差都會(huì)直接對檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，經(jīng)驗(yàn)證明最佳的骨穿部位應(yīng)選擇在髂后上棘，如個(gè)體情況需要亦可選擇在髂前上棘或者胸骨。所抽取的骨髓量應(yīng)嚴(yán)格控制在0.2ml以內(nèi)。,,分析前質(zhì)量管理——涂片,一張良好的涂片，要求厚薄適宜，體尾分明、邊緣整齊，血細(xì)胞分布均勻。膜長度占載玻片2/3左右，推片厚度應(yīng)適當(dāng)參考外周血計(jì)數(shù)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高明顯和外周血分類出現(xiàn)幼稚細(xì)胞者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)推薄片

11、。而三系減少患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)推厚片。每一受檢病例骨髓涂片均應(yīng)推片8~10張，以便存檔和做組化染色。,,分析前質(zhì)量管理——送檢,涂片后應(yīng)及時(shí)送檢，因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)胞化學(xué)染色均需新鮮涂片。每張涂片中都應(yīng)注明患者的姓名、取材日期、編號(hào)，血片用PB、骨髓片用BM表示。每份骨髓標(biāo)本都應(yīng)認(rèn)真核對申請者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等，并做好骨髓編號(hào)，登記工作，以便查找和檔案管理。,分析中質(zhì)量管理——形態(tài)學(xué)特征（標(biāo)準(zhǔn)）問題,目前應(yīng)用的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有三種類

12、型：其一為全國血液學(xué)工作者座談會(huì)1960年4月頒布的《統(tǒng)一血細(xì)胞名稱的規(guī)定》和該會(huì)委托沈陽醫(yī)學(xué)院編（繪）著的《臨床血液學(xué)及細(xì)胞學(xué)圖譜、導(dǎo)論和圖譜說明》，它對我國血細(xì)胞名稱的規(guī)范化、統(tǒng)一化和細(xì)胞形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化都起到了積極的作用。其二為從1980年起我國血液學(xué)工作者對血液學(xué)新成果及FAB協(xié)作組白血病分類法不斷地研究、討論和修改，制定的《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》，其中也包括血液學(xué)細(xì)胞形態(tài)學(xué)（診斷）標(biāo)準(zhǔn)。其三為中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫和發(fā)行的

13、《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中所載的骨髓象各階段細(xì)胞的形態(tài)特征。,分析中質(zhì)量管理——染色,染色劑以Wright混合染色為佳。染液以覆蓋血膜或骨髓膜為宜，染色時(shí)間長短與增生程度、膜厚度和室內(nèi)溫度有關(guān)，增生程度高、膜厚、室內(nèi)溫度低染色時(shí)間長、反之則染色時(shí)間短。染色效果，一般以加入第二液后低倍鏡下觀察到清晰分辨出中性分葉核后，流水沖洗干后鏡檢。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，教科書中加第二液8-10分鐘后沖洗不適宜血細(xì)胞形態(tài)檢查染色。,分析中質(zhì)量管理——分類,1）

14、細(xì)胞分類和形態(tài)觀察應(yīng)在細(xì)胞不重疊、結(jié)構(gòu)清晰可辯的涂片區(qū)域，達(dá)到這一要求往往是片尾和體尾交界處；強(qiáng)調(diào)巡視和觀察兩邊界區(qū)域的重要性，是集異常細(xì)胞之處，故認(rèn)真巡視此區(qū)域是發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵之處；2）靈活應(yīng)用低倍鏡調(diào)換油鏡，熟悉油鏡下的形態(tài)，可以說低倍鏡是發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞的重要手段，油鏡是辨別判定異常性質(zhì)的工具；要注意細(xì)胞多與少之間的關(guān)系，避免顧此失彼現(xiàn)象，在鑒別診斷困難的疾病中，仔細(xì)觀察和分析一些少見細(xì)胞常會(huì)引起柳岸花明的作用；注意細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的

15、關(guān)系，兩者既有獨(dú)立性又有連貫性，在診斷上有的以數(shù)量為主，有的以質(zhì)變?yōu)橹鳎辉诠忡R下，辨認(rèn)某一個(gè)或某一類不典型細(xì)胞時(shí)，要理解單純的形態(tài)學(xué)是有一定欠缺的，應(yīng)多觀察視野和涂片，并參考其他資料，經(jīng)反復(fù)識(shí)別和分析定之。,3）在光鏡下骨髓細(xì)胞分類規(guī)定至少200個(gè)，必要時(shí)分類500個(gè)。細(xì)胞分類區(qū)域是以細(xì)胞充分展開的區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)的，同時(shí)注意整個(gè)涂片背景，而不拘泥于一般所述厚薄均勻處。形態(tài)學(xué)檢查的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)問題，故對巡視涂片兩邊界區(qū)域的重要性也是質(zhì)控的要求內(nèi)容

16、，就單個(gè)細(xì)胞而言，在識(shí)別某一原始細(xì)胞時(shí)，憑鏡下的幾個(gè)細(xì)胞就下結(jié)論為原粒細(xì)胞或原淋細(xì)胞。單純的形態(tài)學(xué)或?qū)φ諘久枋龅男螒B(tài)來說是對的，可是把它拿到整體上去看，則未必是正確的。因此在閱片過程中或辨認(rèn)細(xì)胞時(shí)還應(yīng)注意涂片中的細(xì)胞和染色的背景，多觀察幾張涂片并尋找相關(guān)細(xì)胞之間的關(guān)系。密切結(jié)合臨床和血象資料等，反復(fù)去認(rèn)識(shí)和推理或印證來決定或排除某一類細(xì)胞的性質(zhì)。,分析中質(zhì)量管理——組化,血細(xì)胞化學(xué)染色是以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合化學(xué)和生物化學(xué)技術(shù)，對血細(xì)胞

17、各化學(xué)成分，代謝產(chǎn)物作定位、定性、半定量和定量觀察的方法。血細(xì)胞化學(xué)染色也按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,分析中質(zhì)量管理——報(bào)告,血液涂片及時(shí)報(bào)告，一般不超過2h，常見病骨髓片8h內(nèi)發(fā)出報(bào)告比較恰當(dāng)，疑難骨髓片48h內(nèi)發(fā)出，臨床急于了解。病情可以口頭或電話方式簡單報(bào)告，但以正式報(bào)告為準(zhǔn)。一般常見病骨髓報(bào)告有一名有經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)者閱片后即可報(bào)告，疑難片最少需要2名有經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)者共同閱片，甚至進(jìn)行全科討論或者患者所在科室臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，結(jié)合臨床骨髓形態(tài)學(xué)和其它

18、相關(guān)檢查，進(jìn)行綜合分析，加以診斷。,分析后質(zhì)量管理——存檔,血液涂片存檔至少要保存48小時(shí)。骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查檔案保存使用兩種方法同時(shí)進(jìn)行。傳統(tǒng)方法：手工編號(hào)，填寫相關(guān)資料，保存原始申請單和報(bào)告單。優(yōu)點(diǎn)：骨髓涂片和組織化學(xué)染色保存完整，便于今后閱片和帶教，總結(jié)資料。缺點(diǎn)：需要較大場地，查找不便。細(xì)胞圖像技術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：報(bào)告圖像直觀，便于保存，查找方便，便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。缺點(diǎn)：采集圖象在局限性，帶教不便。,分析后質(zhì)量管理——反饋,反饋是指在工作結(jié)束

19、或行為發(fā)生之后，通過對工作的回顧、總結(jié)和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)工作中的偏差，并針對已經(jīng)發(fā)生的偏差采取相應(yīng)的糾正措施。血細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)果的反饋還必須加強(qiáng)與臨床和患者的聯(lián)系，報(bào)告與臨床資料和治療效果進(jìn)行隨訪、觀察，檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性。,參加室間控制的必要性,1）要積極參加區(qū)域性乃至全國性的血液常規(guī)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，通過室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室將自己的檢驗(yàn)結(jié)果和其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行比對，找出差距，進(jìn)行改進(jìn)。衛(wèi)生部臨檢中心已施行的骨髓涂片室間質(zhì)評(píng)調(diào)查，有利于參加室間質(zhì)評(píng)

20、的各實(shí)驗(yàn)室對血液病知識(shí)的了解和檢查技術(shù)的提高，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)是評(píng)估實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一項(xiàng)很有效的工作。,2）通過參加細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可以得到以下一些收獲：經(jīng)過質(zhì)評(píng)工作，可以收集到各類型的病例資料齊全的骨髓涂片，特別一些少見的病種標(biāo)本，給檢測人員及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶來學(xué)習(xí)上的幫助，增加了知識(shí)面，開闊了視野；,3）通過室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，及時(shí)得到反饋的結(jié)果，可以重新進(jìn)行鏡下閱片，達(dá)到學(xué)習(xí)提高的目的；4）開展細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)評(píng)工作，能提高檢測人員對細(xì)胞形

21、態(tài)的識(shí)別和診斷水平，結(jié)合細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)技術(shù)和臨床病史體征，作出合理的診斷。這樣補(bǔ)充了形態(tài)學(xué)的不足，全面綜合分析作出診斷的室間質(zhì)評(píng)，比單一的血涂片或骨髓涂片的形態(tài)質(zhì)控更為合適。,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖像的建立,截止目前為止還沒有研制出完全可靠的質(zhì)控品來進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量控制，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)量控制多采用質(zhì)控標(biāo)本彩色圖片指定細(xì)胞識(shí)別的方式。血(骨髓)的取材、制片、染色、細(xì)胞著色，以及圖片的放大倍數(shù)、顯象的真實(shí)性、清晰度,細(xì)胞呈色

22、、分色等均要符合標(biāo)準(zhǔn)。有利于參加室間質(zhì)評(píng)的各實(shí)驗(yàn)室了解血液病知識(shí)和提高檢查技術(shù)，促進(jìn)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的穩(wěn)定和提高。但也存在一些問題，如從彩圖上指認(rèn)各種細(xì)胞，頗有“紙上談兵”的味道，僅靠識(shí)別單個(gè)細(xì)胞容易存在片面性和不確定性，還會(huì)因概念不清、“細(xì)胞名稱編碼”不確切、答案不標(biāo)準(zhǔn)等直接影響到質(zhì)評(píng)的結(jié)果。我省通過建立專家?guī)?，圖譜選擇標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)評(píng)的管理制度促進(jìn)提高。,計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建立,計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)就是使用各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和線路將電腦連接起來，通過網(wǎng)絡(luò)可以快速

23、的傳遞數(shù)據(jù)、文件，共享打印機(jī)等，細(xì)胞形態(tài)學(xué)組織室間質(zhì)評(píng)單位和參評(píng)實(shí)驗(yàn)室建立網(wǎng)絡(luò)就具有快速、準(zhǔn)確、及時(shí)、省力、環(huán)保等優(yōu)點(diǎn)。目前我省通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及傳統(tǒng)郵寄方式相結(jié)合方式進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。登錄臨床檢驗(yàn)中心的網(wǎng)站查閱圖片并在線回報(bào)質(zhì)評(píng)結(jié)果，也可以接收臨床檢驗(yàn)中心打印的圖譜，閱后將結(jié)果寄回中心，逐步達(dá)到所有科室通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立,除了對單個(gè)細(xì)胞建立評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)對細(xì)胞質(zhì)量改變，細(xì)胞數(shù)量的變化，細(xì)胞

24、化學(xué)染色結(jié)果，建立評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全面提高檢測人員對細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別和診斷水平。,3、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)存在的問題1）各醫(yī)院血細(xì)胞檢驗(yàn)設(shè)置不統(tǒng)一。多數(shù)醫(yī)院由檢驗(yàn)科臨檢室承擔(dān)血液和骨髓細(xì)胞形態(tài)分類檢驗(yàn)，部分三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)有專門實(shí)驗(yàn)室，如止凝血實(shí)驗(yàn)室、骨髓細(xì)胞室。有的醫(yī)院設(shè)有研究所，如血液研究所，隸屬于血液科管理，一般不參加檢驗(yàn)學(xué)會(huì)和檢驗(yàn)中心組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)或質(zhì)量控制活動(dòng)，這給統(tǒng)一質(zhì)量管理帶來不便。,2）隨著自動(dòng)血液分析儀的普及，出現(xiàn)了有過分依賴儀

25、器檢測結(jié)果，忽視血常規(guī)檢驗(yàn)中的形態(tài)學(xué)觀察，忽視用顯微鏡人工復(fù)檢血細(xì)胞形態(tài)，從而造成漏檢、漏診及誤診等現(xiàn)象。3）檢驗(yàn)人員專業(yè)知識(shí)面窄造成漏檢。4）臨床與實(shí)驗(yàn)室缺乏溝通與交流，臨床醫(yī)師缺乏實(shí)驗(yàn)室知識(shí)、技能和細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí)，診斷依賴實(shí)驗(yàn)室報(bào)告,實(shí)驗(yàn)室人員往往缺乏血液病基本知識(shí)與診斷及鑒別診斷的能力而“就形態(tài)論形態(tài)”，常出現(xiàn)報(bào)告不確實(shí)。,4、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查質(zhì)量管理的現(xiàn)狀1 ） WHO血液部分（英國）83個(gè)國家，每年6次，每次4張片；內(nèi)容

26、有血涂片、寄生蟲、網(wǎng)織紅交替發(fā)放。只反饋符合性。2）衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心 600余家，每年3次；內(nèi)容有：血涂片、寄生蟲、尿有形成分。只反饋符合性報(bào)告。,4）上海市臨檢中心(1).每年2次，發(fā)光盤資料，每張光盤有15個(gè)細(xì)胞涂片，內(nèi)容有：血涂片、寄生蟲、尿有形成分。只反饋符合性報(bào)告。(2).盲點(diǎn)質(zhì)量調(diào)查、主要是血涂片，每年1次，內(nèi)容為分類計(jì)數(shù)和異常形態(tài)分析。(3).舉辦細(xì)胞形態(tài)學(xué)質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)專業(yè)人員、提高讀片水平和判斷能

27、力。,綜上所述，細(xì)胞形態(tài)學(xué)全面質(zhì)量管理就是對細(xì)胞形態(tài)檢查分析前、分析中、分析后各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量控制與管理，減少分析誤差，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、重復(fù)性和可比性，提高實(shí)驗(yàn)室和專業(yè)技術(shù)人員對細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別和診斷水平，更好的為臨床診療和患者服務(wù)。,二、尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)化,1、尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制2、尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化3、尿沉渣顯微鏡檢查規(guī)范的介紹4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題,二、尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)化,現(xiàn)代尿液

28、分析除理學(xué)、化學(xué)檢驗(yàn)外，最重要的是對尿中有形成分進(jìn)行顯微鏡檢查。但是對于理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果正常、中性粒細(xì)胞酯酶、亞硝酸鹽試帶法結(jié)果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價(jià)值已被提出了質(zhì)疑。如有學(xué)者提出，試帶法結(jié)果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：①白細(xì)胞陰性，②紅細(xì)胞陰性，③蛋白質(zhì)陰性，④亞硝酸鹽陰性。美國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定凡有下述情況的應(yīng)進(jìn)行顯微鏡檢查：①醫(yī)生提出鏡檢要求的 。②檢驗(yàn)科規(guī)定的患者（如泌尿科、腎病科患者、糖尿病患者、應(yīng)

29、用免疫抑制劑患者及妊娠婦女），③任何一項(xiàng)理學(xué)、化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果異常的，這一條和上述國內(nèi)的觀點(diǎn)不同，表明理學(xué)或干化學(xué)試帶檢查僅是一種普查試驗(yàn)，適用于正常人群的篩選，而疾病患者尿液一旦有顏色、透明度、氣味或化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果改變，均應(yīng)進(jìn)行顯微鏡檢查。,1、尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制,（1）檢驗(yàn)前質(zhì)量控制①標(biāo)本采集：一般留取50mL，以備標(biāo)本的重復(fù)檢驗(yàn)。宜采用新鮮晨尿中段尿液，盡量不加防腐劑，不能及時(shí)檢查者應(yīng)妥善保存和處理。女性病人應(yīng)避免月經(jīng)血、陰道分泌物混

30、入，男性應(yīng)避免前列腺液污染。②檢驗(yàn)報(bào)告單項(xiàng)目齊全。③使用標(biāo)準(zhǔn)器材。④標(biāo)本處理：標(biāo)本留取后應(yīng)立即送檢，尿標(biāo)本收集后應(yīng)在1h之內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則選用合適的防腐劑并冷藏保存。⑤采用可靠的尿沉渣質(zhì)控物，以便能開展室內(nèi)質(zhì)量控制。⑥及時(shí)將檢查到的正確結(jié)果反饋到臨床。,1、尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制,（2）檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制：①嚴(yán)格按操作步驟進(jìn)行檢驗(yàn)。②用已知質(zhì)控物監(jiān)測儀器的分析。③尿液細(xì)胞顯微鏡檢驗(yàn)與化學(xué)分析儀檢驗(yàn)結(jié)果對比。④綜合分析檢驗(yàn)結(jié)果

31、。,1、尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制,（3）檢驗(yàn)后質(zhì)量控制：①填報(bào)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對病人的各種資料與檢驗(yàn)編號(hào)及結(jié)果是否相符。②與臨床溝通，分析檢驗(yàn)報(bào)告的可靠性。③做好各項(xiàng)記錄。,2、尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化,（1）材料與儀器的標(biāo)準(zhǔn)化要求：①標(biāo)本容器：應(yīng)干凈、防漏，并由透明且不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成，容器及其密封裝置不帶干擾物質(zhì)。收集容器體積大于50mL，具有直徑大于4.0cm的圓形開口和較寬的底部。病人的姓名、編碼、標(biāo)本收集的時(shí)間等標(biāo)簽

32、應(yīng)貼在容器上，不可貼在其蓋上。②標(biāo)記：尿液分析的容器、試管、玻片必須能進(jìn)行標(biāo)記，便于病人的識(shí)別，材料應(yīng)保持干凈，不能附有微粒，減少尿液分析過程的干擾。③離心管：干凈、透明，便于尿液外觀檢查。體積刻度精確到0.1mL；其體積為12～15mL，以防止在離心時(shí)尿液溢出。試管口密封裝置，防止試管液體濺出，形成氣溶膠。試管的底部為錐形或縮窄，便于濃縮沉渣。離心時(shí)機(jī)內(nèi)溫度應(yīng)在15℃～25℃。離心機(jī)相對離心力可穩(wěn)定在400g，并定期對離心機(jī)的相對

33、離心力進(jìn)行校正。,2、尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化,（2）尿液標(biāo)本的收集及運(yùn)送：①指導(dǎo)病人留標(biāo)本，介紹留取標(biāo)本的正確方法及有關(guān)注意事項(xiàng)。②應(yīng)告知病人采集標(biāo)本的時(shí)間段，急診病人可用隨機(jī)尿。③標(biāo)本保存時(shí)盡量不要使用防腐劑。在標(biāo)本收集后2h之內(nèi)無法進(jìn)行尿液分析，且尿液中所要分析的成分不穩(wěn)定，可加入特定的化學(xué)防腐劑。④建立良好的標(biāo)本接收制度。,2、尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化,（3）尿液分析：①正確使用術(shù)語。②干化學(xué)試劑帶法測定尿比重受尿液酸堿度、中分子量

34、化合物影響較大，只適用于正常人體檢及初診病人的篩檢。應(yīng)用尿比重判斷腎功能時(shí)，應(yīng)使用折射儀測定法。③常規(guī)尿液的化學(xué)檢查的內(nèi)容包括：酮體、清蛋白、葡萄糖、白細(xì)胞酯酶、血紅蛋白、亞硝酸鹽、酸堿度、膽紅素、尿膽原。,2、尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化,（4）操作規(guī)范：①取尿液10mL離心（標(biāo)本不足10mL報(bào)告時(shí)應(yīng)注明），相對離心力（RCF）400g（水平式離心機(jī)，有效離心半徑15cm×500r/min），離心5min。②手持離心管45

35、6;～90°棄除上層尿液，保留0.2mL尿沉渣。③輕輕混勻后，吸取15～20μL注入到特制的計(jì)數(shù)區(qū)內(nèi)，計(jì)數(shù)1μL區(qū)域內(nèi)的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型數(shù)；或取1滴（大約50μL）置載玻片上，用18mm×18mm或22mm×22mm的蓋玻片覆蓋后鏡檢。④防止產(chǎn)生氣泡。⑤低倍視野（10×10）下觀察尿沉渣分布的情況，再轉(zhuǎn)高倍視野（10×40）仔細(xì)觀察細(xì)胞，細(xì)胞應(yīng)觀察10個(gè)高倍視野，管型應(yīng)在低倍鏡

36、下觀察20個(gè)視野，分別記錄每個(gè)視野的細(xì)胞和管型數(shù)，計(jì)算平均值報(bào)告。定量計(jì)數(shù)板法以××/μL方式報(bào)告。,3、尿沉渣顯微鏡檢查規(guī)范的介紹,1991年，美國NCCLS提出了“尿液常規(guī)分析”的推薦標(biāo)準(zhǔn)(GP16-P),經(jīng)過四年的實(shí)踐，于1995年推出了“尿液分析和尿液標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和保存”作了規(guī)定。日本臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（JCCLS）在1995年提出了“尿液沉渣檢查”的標(biāo)準(zhǔn)文件(GP1-P2)。1997年歐洲尿分析協(xié)作組也提

37、出尿沉渣相關(guān)文件。80年代我國曾提出尿沉渣顯微鏡檢查的規(guī)范，并在1995年的中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)與尿分析專題研討會(huì)上進(jìn)行了修訂，同時(shí)建議逐步使用一次性專用的尿沉渣定量檢測板，采用××個(gè)細(xì)胞（或管型）/μl的報(bào)告方式。中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司又出版了《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版，對于尿沉渣檢查作了具體的規(guī)定。由此可見，對于離心的尿量、蓋玻片和載玻片大小、顯微鏡視野大小、觀察視野數(shù)、結(jié)果報(bào)告方式等，各國均作

38、出了相應(yīng)的規(guī)定。雖然各國的規(guī)定存在一定的差異，但主要目的有共同之處都是規(guī)范尿沉渣顯微鏡檢查的操作，使結(jié)果更精確、更準(zhǔn)確、更具有可比性、更符合患者和臨床實(shí)際。,4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題,（1）標(biāo)本問題 尿沉渣鏡檢通常推薦采用晨尿，原因是晨尿最濃縮、能最大程度的反映有形成分的情況。近年來，有的學(xué)者提出采用晨間第二次尿液，即留取早上8點(diǎn)至9點(diǎn)鐘尿液，避免因標(biāo)本室溫存放時(shí)間過長、細(xì)菌生長、蛋白分解、氨升高而使細(xì)胞、管型等有形成

39、分破壞 。（2）染色問題 有的推薦采用活體染色，如Sternheimer-Malbin 染色（斯-馬二氏染劑）、0.5%甲苯胺藍(lán)染色有助于細(xì)胞和管型的鑒別。對于尿中脂肪和結(jié)晶的鑒別，推薦采用偏振光顯微鏡，亦可用特殊染色，如脂肪、卵圓脂肪小體的油紅O、蘇丹Ш染色，細(xì)菌的革蘭氏染色，嗜酸性粒細(xì)胞的Hansel染色、Wright、Giemsa染色、巴氏染色，含鐵血黃素顆粒的普魯士藍(lán)染色等。有的認(rèn)為尿沉渣不必染色，因?yàn)橛行┤旧珪?huì)引起溶血

40、，或因大量染液而稀釋標(biāo)本。,4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題,（3）使用標(biāo)準(zhǔn)化尿沉渣檢查器材的問題 目前，推薦采用商品化沉渣檢查器材的呼聲越來越高，原因是這些裝置具有檢查尿量、離心力、離心時(shí)間、留取沉渣量、檢查量、報(bào)告單位等統(tǒng)一的特性?？杀ＷC檢查結(jié)果的精密度、準(zhǔn)確度良好。如近年研制的Diasys R/S2003系列尿沉渣分析板，采用了高質(zhì)量的光學(xué)玻璃制成計(jì)數(shù)室，可以保證每個(gè)標(biāo)本在同樣體積、同樣厚薄的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行分析，能在普通光學(xué)

41、顯微鏡或相差顯微鏡下觀察，并具有自動(dòng)混勻、自動(dòng)吸引、自動(dòng)清洗、自動(dòng)稀釋等功能。 （4）顯微鏡檢查和結(jié)果報(bào)告問題 有的推薦顯微鏡檢查應(yīng)在較弱光線下進(jìn)行，這樣比較容易觀察管型（如透明管型）和異形紅細(xì)胞，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑成分時(shí)要由高級(jí)檢驗(yàn)員復(fù)核。所有的顯微鏡檢驗(yàn)結(jié)果必須和理學(xué)、化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果符合，反之亦然。若存在不一致的結(jié)果，應(yīng)在最終報(bào)告之前解決這類問題。,4、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問題,（5）室內(nèi)質(zhì)量控制問題 尿沉渣中有形成分質(zhì)

42、量控制是一個(gè)難點(diǎn)。目前，國外已有廠商生產(chǎn)了用于尿沉渣和化學(xué)試帶檢查的質(zhì)控物，但價(jià)格昂貴，所以應(yīng)加緊適合國情質(zhì)控的研制。尿沉渣室內(nèi)質(zhì)控方法尚待建立。歐州的方法是，除每日用質(zhì)控物觀察有形成分外，還定期開展沉渣的形態(tài)學(xué)培訓(xùn)班，并由有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)人員組織定期考核，國內(nèi)開展這方面工作的單位相對較少。,小 結(jié),尿液顯微鏡檢查的質(zhì)量控制是一個(gè)難點(diǎn)，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化的程序，而顯微鏡檢查又是尿液有形成分檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以需要探討合理的流程與方

43、法。以上所述只是尿液顯微鏡檢查質(zhì)量控制流程中分析中的因素，一個(gè)完整的質(zhì)量控制流程包括分析前、分析中與分析后的質(zhì)量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿標(biāo)本是質(zhì)量控制的一個(gè)關(guān)鍵因素現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都采用自動(dòng)化的檢測設(shè)備加上顯微鏡的復(fù)檢，最后得出一份完整的尿液分析檢驗(yàn)報(bào)告，所以質(zhì)量控制流程也包括自動(dòng)化檢測設(shè)備的質(zhì)量控制，應(yīng)該統(tǒng)籌考慮，建立適合本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況的質(zhì)量控制流程?？傊?，尿沉渣顯微鏡檢查至今仍是一項(xiàng)非常有價(jià)值的臨床試驗(yàn)，其檢查操作的規(guī)范

44、化將有利于臨床疾病診斷和療效觀察，應(yīng)使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)和配合，更應(yīng)引起檢查人員高度重視和認(rèn)真執(zhí)行。,三、細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查的質(zhì)量控制,1、菌落形態(tài)學(xué)(colonial morphology)2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)(microscopic morphology)3、結(jié)核病細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查的質(zhì)量控制4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？5、廢棄物處理6、存在問題,概 述,形態(tài)學(xué)檢查在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)工作中更重要體現(xiàn)在標(biāo)本直接制片、染色和顯微

45、鏡下觀察，對于感染性疾病病原體的診斷有重要的意義 。如痰標(biāo)本涂片中的白細(xì)胞數(shù)和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)決定了這個(gè)標(biāo)本是否做培養(yǎng)。同時(shí)，菌體形態(tài)及是否在白細(xì)胞內(nèi)等信息為痰標(biāo)本培養(yǎng)出的微生物是否為致病菌提供了重要線索。各種標(biāo)本的抗酸染色是分枝桿菌感染診斷的重要經(jīng)典方法；腸道菌群紊亂腹瀉革蘭染色結(jié)果可以提示是酵母菌或者是葡萄球菌引起的，水樣糞便標(biāo)本暗視野觀察穿梭運(yùn)動(dòng)，如果抑動(dòng)試驗(yàn)陽性，對于霍亂快速診斷有很重要價(jià)值；腦脊液標(biāo)本墨汁涂片見有厚莢膜圓形酵母樣

46、菌體，給新型隱球菌腦膜炎提供了快速的診斷方法。陰道分泌物涂片，革蘭染色對于陰道炎和細(xì)菌性陰道病的診斷及其重要，現(xiàn)已有標(biāo)準(zhǔn)方法通過革蘭染色涂片診斷細(xì)菌性陰道病 。以上這些例子說明標(biāo)本的形態(tài)學(xué)檢查為感染性疾病診斷有著十分重要的意義。,概 述,然而在我國細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查方面還很落后，主要原因是專業(yè)教材中描述細(xì)菌形態(tài)學(xué)的內(nèi)容較少，有些內(nèi)容甚至是錯(cuò)誤的，缺少模式菌株形態(tài)學(xué)圖譜作參照。實(shí)驗(yàn)室所用的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)方法有些陳舊，使用的培養(yǎng)基、試

47、劑有些不規(guī)范。我國缺少關(guān)于細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)方法，這些原因?qū)е挛覈R床微生物學(xué)沒有很好的基礎(chǔ)，使我國臨床微生物學(xué)發(fā)展滯后。細(xì)菌形態(tài)學(xué)正確描述依賴于方法、培養(yǎng)基、培養(yǎng)時(shí)間、染色試劑等，培養(yǎng)基和培養(yǎng)時(shí)間不同會(huì)影響細(xì)菌的形態(tài)。因此，提出建立細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化非常必要。細(xì)菌形態(tài)學(xué)包含菌落形態(tài)學(xué)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)兩大類。,1、菌落形態(tài)學(xué)(colonial morphology),細(xì)菌在合適的培養(yǎng)基表面生長形成菌落。利用菌落的形態(tài)學(xué)可以鑒定一些

48、菌種。菌落的形態(tài)學(xué)包括菌落大小、形狀、高度、邊緣、顏色、表面狀態(tài)、密度、硬度。菌落形態(tài)學(xué)一般在培養(yǎng)24—48 h內(nèi)肉眼觀測，不同培養(yǎng)基菌落形態(tài)學(xué)可發(fā)生變化。盡管國內(nèi)有些文獻(xiàn)曾描述過菌落形態(tài)學(xué)的內(nèi)容，但不盡完善，如大菌落、小菌落如何區(qū)分？菌落高起和凸起如何區(qū)別？邊緣波浪狀和卷曲狀怎樣鑒別？諸如此類問題沒有標(biāo)準(zhǔn)答案.,1、菌落形態(tài)學(xué)(colonial morphology),菌落形態(tài)學(xué)對于菌種的鑒定有重要價(jià)值。例如：(1)鑒定具有臨床意義的

49、葡萄球菌根據(jù)菌落大小、色素和溶血性進(jìn)行初步鑒定。(2)菌落形態(tài)值得關(guān)注的一個(gè)重要現(xiàn)象就是爬動(dòng)(swami)，變形桿菌菌落形態(tài)特征就是典型的“爬動(dòng)”。對人有致病性的弧菌有副溶血弧菌、溶藻弧菌、哈氏弧菌(V．harveyi)，這3種弧菌的菌落形態(tài)可以表現(xiàn)為爬動(dòng)。菌落的爬動(dòng)主要是由于其鞭毛的特殊運(yùn)動(dòng)，尤其是側(cè)鞭毛更能體現(xiàn)菌落的爬動(dòng)功能。,2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)(microscopic morphology),細(xì)胞形態(tài)學(xué)主要是指用顯微鏡觀察細(xì)菌細(xì)胞大小

50、、形態(tài)、細(xì)胞排列方式、細(xì)胞的特殊結(jié)構(gòu)等描述細(xì)菌細(xì)胞形態(tài)的學(xué)科。顯微鏡形態(tài)學(xué)所用的方法是鑒定細(xì)菌基本方法，對于鑒定起著導(dǎo)引鑒定方向的作用。,2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)(microscopic morphology),（1）細(xì)菌圖片：將被檢物如膿、痰、腦脊髓液、分泌物、尿或培養(yǎng)基上菌落直接涂于玻璃片上，按程序染色后，在光學(xué)顯微鏡下查找細(xì)菌。該檢查一般不做確診用，故報(bào)告結(jié)果時(shí)只能說明細(xì)菌形態(tài)特點(diǎn)(如革蘭氏陽性雙球菌)，而不能報(bào)告細(xì)菌名稱(如肺炎雙球菌)。

51、但因其操作簡單、快速、省時(shí)，可以很快得到結(jié)果，所以在某些情況下可用以急查標(biāo)本中有無致病菌，以作為早期診斷及治療的參考。,2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)(microscopic morphology),（2）革蘭氏染色法(以龍膽紫及復(fù)紅為主要染料)的操作步驟 1）取新培養(yǎng)的大腸桿菌(或變形桿菌)和表皮葡萄球菌分別制成細(xì)菌懸液。 2）取潔凈玻片數(shù)張，平放桌上，取一白金耳的大腸桿菌菌液放置于各玻片的左端，涂成直徑1一1.scm的圓形細(xì)菌涂片，自干。 3

52、）再用一白金耳表皮葡萄球菌菌液放置于大腸桿菌涂片的中央，使成0.5cm左右的菌液區(qū)，自干后在火焰上通過數(shù)次固定，存放玻片盒中備用。 在實(shí)際工作中，取涂片一張，在大腸桿菌和表皮葡萄球菌雙重涂片的右側(cè)放上一滴或二滴(兩處)生理鹽水，取一種或兩種被檢菌分別制成薄的徐片，自干，固定后與左側(cè)質(zhì)控菌雙重涂片同時(shí)作革蘭氏染色。 最后結(jié)果觀察...,3、結(jié)核病細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查的質(zhì)量控制,結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢查作為結(jié)核病診斷治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)正日益受到各級(jí)結(jié)防部門的

53、重視，痰涂片鏡檢是當(dāng)前結(jié)核病控制工作中最重要的實(shí)驗(yàn)室手段，是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要途徑，也是確定結(jié)核病診斷、化療方案的重要依據(jù)和考核療效、評(píng)價(jià)防治效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。痰涂片鏡檢作為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)常規(guī)檢查方法與我國各級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室設(shè)備配置、技術(shù)水平相適應(yīng)，符合我國和發(fā)展中國家現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件和國情。痰涂片檢查并不復(fù)雜也不高深，提高其檢測水平的關(guān)鍵在于實(shí)施強(qiáng)有力的痰檢質(zhì)量控制，質(zhì)量控制是痰涂片檢查這一技術(shù)手段在結(jié)核病控制規(guī)劃中有效發(fā)揮作用的有力保證。,

54、3.1結(jié)核病細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查分析前的質(zhì)量保證,3.1 標(biāo)本的采集、運(yùn)送和保存3.1.1 痰標(biāo)本的采集：留取清晨從肺深部咯出的痰標(biāo)本3~5 ml，合格的痰標(biāo)本應(yīng)是膿樣、干酪樣或膿性黏液樣，痰盒直徑4 cm、高2 cm，為有蓋密閉的塑料盒或蠟紙盒,容器應(yīng)注明患者姓名、編號(hào)(門診卡號(hào)或病案號(hào))及送檢日期。3.1.2 痰標(biāo)本的運(yùn)送和保存：留取標(biāo)本后，切勿倒置，嚴(yán)防痰液外溢,放入指定地方，由專職收集標(biāo)本者認(rèn)真核對痰盒上姓名、序號(hào)及檢查項(xiàng)目，按順

55、序排好密閉條件下送至實(shí)驗(yàn)室，并做好收集標(biāo)本的登記工作，以便及時(shí)查對，當(dāng)天不能檢查的痰標(biāo)本應(yīng)置4度冰箱保存。,3.1結(jié)核病細(xì)菌形態(tài)學(xué)檢查分析前的質(zhì)量保證,3.1.3 玻片的準(zhǔn)備：取經(jīng)95%酒精擦拭脫脂的干燥、清潔、無油污、無劃痕的新玻片，于背面左端1/3處用玻璃筆編號(hào)。每張玻片限用1次，不得重復(fù)再次用于抗酸染色檢查。3.1.2 涂片制作：可分為直接涂片法(厚涂法、薄涂法)和集菌涂片法(漂浮集菌法、離心沉淀法)。建議采用抗酸染色使用直接涂

56、片厚涂法。方法為用竹簽或接種環(huán)挑取痰液中干酪樣或膿樣部分0.105~0.11 mL，于玻片正面2/3中央均勻涂抹成2 cm-2.15 cm橢圓型痰膜，自然干燥后微火固定備染色。熒光染色使用直接涂片薄涂法，方法為用竹簽或接種環(huán)挑取痰液中干酪樣或膿樣部分0.1 mL，于玻片正面2/3中央均勻涂抹成1 cm-2 cm橢圓型痰膜，自然干燥后微火固定備染色。,3.2質(zhì)量控制,3.2.1 標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部結(jié)核病控制中心和中國防癆協(xié)會(huì)，在1996年下發(fā)

57、了國家結(jié)核病控制規(guī)劃痰標(biāo)本結(jié)核菌檢驗(yàn)質(zhì)量控制方案，并在全國實(shí)施，使我國痰涂片檢驗(yàn)質(zhì)量控制有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。3.2.2 質(zhì)控方法 國家結(jié)核病控制規(guī)劃痰標(biāo)本結(jié)核菌檢驗(yàn)質(zhì)量控制方案是我國痰檢質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)。主要模式是上級(jí)實(shí)驗(yàn)室逐級(jí)定期對所轄的下級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行督導(dǎo)，抽取痰片復(fù)驗(yàn)，考核評(píng)價(jià)涂片制作與鏡檢水平。WTO推薦的雙盲法，要求所有保存痰片的標(biāo)簽上只填實(shí)驗(yàn)序號(hào)，不填結(jié)果，地市所抽復(fù)驗(yàn)痰片的結(jié)果由省參比實(shí)驗(yàn)室對照縣細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室原結(jié)果作出判

58、定，當(dāng)兩地結(jié)果不一致時(shí)以省參比實(shí)驗(yàn)室復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)。這樣能客觀地反映和評(píng)價(jià)痰涂片檢驗(yàn)質(zhì)量，避免在質(zhì)控工作中弄虛作假、敷衍了事。,3.2質(zhì)量控制,3.2.3 質(zhì)控內(nèi)容 (1)室內(nèi)質(zhì)控包括：痰標(biāo)本的收集、染色液的制備、涂片制備、染色、顯微鏡維護(hù)、鏡檢、結(jié)果登記以及痰片的保存。方式采用自查和互查。(2)室驗(yàn)后質(zhì)控包括：實(shí)驗(yàn)室布局流程、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)和污染物的處理、抽取痰片復(fù)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室日常工作記錄。3.2.4 質(zhì)控要求 陽性片符合率

59、98%；陰性片符合率96%；制片質(zhì)量(痰細(xì)胞、面積、厚薄、脫落)合格率90%；染色合格率95%；不允許1十以上的陽性片出現(xiàn)假陰性；標(biāo)本合格率應(yīng)達(dá)到90%。,4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量 ？,4.1.1 實(shí)驗(yàn)室及設(shè)備 各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)有獨(dú)立的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)設(shè)備完好，有安全防護(hù)、消毒、滅菌設(shè)施。4.1.2 痰檢人員與培訓(xùn) 市、縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室必須有專職的痰檢技術(shù)人員。技術(shù)培訓(xùn)是痰檢質(zhì)控的重要內(nèi)容之一，省參比實(shí)驗(yàn)室、市細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)

60、室承擔(dān)對下一級(jí)痰檢人員的培訓(xùn)任務(wù)，痰檢人員必須經(jīng)過省、市級(jí)培訓(xùn)以后才能上崗。保持人員的穩(wěn)定性是保證痰檢質(zhì)量的前提。,4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？,4.1.3 痰檢工作程序 痰檢人員按照/結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程的要求，從標(biāo)本的收集、涂片、染色、鏡檢、記錄本的填寫、痰片的保存、顯微鏡使用維護(hù)、個(gè)人防護(hù)、廢棄物的處理等都應(yīng)按技術(shù)規(guī)范的要求做。主要注意以下幾點(diǎn)痰檢工作的質(zhì)量。(1)獲得合格的痰標(biāo)本：對確實(shí)無痰或少痰的病人，門診醫(yī)生可采用

61、超聲霧化取痰。(2)制片：涂片大小應(yīng)為2-2.15cm的卵圓形，厚薄適當(dāng)、涂抹均勻。(3)染液配制及染色：染液的濃度應(yīng)準(zhǔn)確，染色后痰膜脫落面積不超過10%。,4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？,(4)造成染色性不好(菌不紅)的原因有以下幾點(diǎn)：染色時(shí)未加熱或加熱不充分；石炭酸復(fù)紅濃度不夠，染色時(shí)間太短。(5)鏡檢：油鏡連續(xù)觀察300個(gè)視野沒有找到抗酸菌，才能報(bào)告鏡下未找到抗酸桿菌。(6)痰片保存：應(yīng)保存近期三個(gè)月量的所有涂片，棄舊存新；

62、每個(gè)初診病人的3張涂片和每個(gè)隨訪病人的2張涂片應(yīng)保存在玻片盒的相鄰位置。(7)增加現(xiàn)場督導(dǎo)次數(shù)：提高痰檢質(zhì)控的頻率和覆蓋率，督導(dǎo)時(shí)觀察從標(biāo)本收集、登記、涂片、染色、鏡檢的全過程。,4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？,(8)個(gè)人安全防護(hù)與廢棄物的處理：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有合理布局及合適的單向通風(fēng)體系，實(shí)驗(yàn)人員要有安全防護(hù)意識(shí)。痰標(biāo)本使用完后連同廢棄物一起高壓滅菌后才允許丟棄。痰涂片檢查與質(zhì)量控制工作是為結(jié)核病控制規(guī)劃服務(wù)的，工作的好壞直接影響到結(jié)核病控

63、制項(xiàng)目的順利進(jìn)展，因此規(guī)范痰結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，加強(qiáng)痰涂片質(zhì)量控制是一項(xiàng)長期、制度化的工作，必須持之以恒地堅(jiān)持下去，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有效地鞏固和提高痰檢質(zhì)量。痰涂片染色鏡檢是結(jié)核病確診和治療的主要依據(jù)，在結(jié)核病控制工作中占有不可缺少的位置。因此每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立結(jié)核菌涂片的室內(nèi)、室間質(zhì)控體系，提高各級(jí)實(shí)驗(yàn)室的細(xì)菌學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率，為國家結(jié)核病控制規(guī)劃的實(shí)施提供強(qiáng)有力的保證。,4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？,4.1.4染色、

64、鏡檢、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室對某一種方法的熟練程度，選擇不同的抗酸染色法。熒光染色法在暗色背景下，抗酸桿菌呈黃綠色或橙色熒光,染色后涂片均應(yīng)完整，無黃色斑塊。報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)見技術(shù)規(guī)范。4.1.5 復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)：陰性涂片應(yīng)復(fù)查10%~20%，陽性涂片應(yīng)復(fù)查50%以上(新發(fā)現(xiàn)患者涂片應(yīng)全部復(fù)查)。陰性涂片在復(fù)查100個(gè)視野如發(fā)現(xiàn)可疑陽性不得超過5%，發(fā)現(xiàn)陽性(+)不得超過2%，中等陽性(++)不應(yīng)被發(fā)現(xiàn)。陽性涂片陽性(+)以上，復(fù)查300個(gè)視野未發(fā)現(xiàn)

65、抗酸桿菌為不符合。,4、如何提高痰菌檢查的質(zhì)量？,4.1.6 痰涂片假陽性、陰性原因分析：1）造成假陽性原因可能為:弄錯(cuò)標(biāo)本、編號(hào)錯(cuò)誤、標(biāo)簽貼錯(cuò)、記錄錯(cuò)誤；涂片存在紅色雜質(zhì)顆粒，技術(shù)員經(jīng)驗(yàn)不足；玻片上有劃痕；操作失誤陽性標(biāo)本濺到陰性標(biāo)本上；鏡檢時(shí)香柏油滴管接觸到陽性標(biāo)本或油鏡碰到涂片上等污染所致。2）造成假陰性原因可能為：標(biāo)本留取不合格；高溫存放時(shí)間過長，使標(biāo)本失去抗酸性；挑選標(biāo)本不當(dāng)或涂片厚薄不均勻；染色未加溫或加溫過熱至沸騰；技

66、術(shù)員經(jīng)驗(yàn)不足或操作不認(rèn)真等原因所致。,5、廢棄物處理,痰盒須經(jīng)高壓蒸汽滅菌或徹底焚燒后處理，痰玻片須經(jīng)0.12%~0.15%過氧乙酸或有效氯含量500~1000 mg/L消毒液浸泡30~60 min，再行高壓滅菌處理,操作臺(tái)面以3%石炭酸或其他消毒液擦拭后，紫外線滅菌燈(距離1.12m)照射30 min。以上痰檢全過程除染色、鏡檢外全部在二級(jí)生物安全柜內(nèi)操作。,6、 存在問題,有些地方對實(shí)驗(yàn)室工作和痰檢人員重視不夠，限制了實(shí)驗(yàn)室工作的開

67、展和痰檢人員的積極性；由于痰涂片傳染性大，造成基層實(shí)驗(yàn)室人員不穩(wěn)定；實(shí)驗(yàn)室材料缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，技術(shù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，造成服務(wù)質(zhì)量的下降；各級(jí)培訓(xùn)和督導(dǎo)力度不夠，基層工作人員很少接受規(guī)范培訓(xùn)和質(zhì)控；多數(shù)基層實(shí)驗(yàn)室條件簡陋，缺乏必要的實(shí)驗(yàn)用品。,7、對 策,加強(qiáng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對實(shí)驗(yàn)室工作的重視和質(zhì)控體系的認(rèn)識(shí)；保證基層實(shí)驗(yàn)室必要的工作條件，確保實(shí)驗(yàn)質(zhì)量；加強(qiáng)各級(jí)培訓(xùn)和督導(dǎo)，使實(shí)驗(yàn)室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化；加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，爭強(qiáng)工作人員防范意識(shí)，做好防護(hù)