骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實踐

1、,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷與臨床實踐,,骨髓細(xì)胞的典型形態(tài)和某些細(xì)胞群體常常是疾病診斷與鑒別的重要依據(jù)，也是血液系統(tǒng)疾病治療效果觀察與預(yù)后判斷的主要信息。當(dāng)前國內(nèi)血液學(xué)實驗室通過骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)這一門技術(shù)為臨床提供了確定診斷、輔助診斷等大量骨髓象報告。而且這支形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)人才不斷在擴大，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平也不斷在提高。,,但是也應(yīng)該看到忽視形態(tài)學(xué)檢驗的現(xiàn)象應(yīng)引起高度重視。近期在北京召開的“形態(tài)學(xué)專家座談會”上，與會專家一致認(rèn)為，臨床形態(tài)學(xué)

2、檢驗是檢驗學(xué)科最基本的技能，也是臨床實驗室診斷最簡便、最快捷、最特異和最經(jīng)濟實用的常規(guī)方法，我們必須繼承、發(fā)揚、深化和創(chuàng)新[1 ]。,,為了提高我國骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷水平，應(yīng)加強形態(tài)學(xué)檢驗人才培養(yǎng)，使擅長形態(tài)檢驗的專業(yè)人才在疾病診斷與鑒別診斷中發(fā)揮個人才能，為臨床提供更多的重要信息。,,一、  骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與診斷,,1. 重視CDA的形態(tài)學(xué)診斷,,先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（Congenital dyserythr

3、opoietic anemia, CDA）是一組遺傳性家族性難治性貧血，以骨髓增生，紅系多核，無效造血及繼發(fā)性血色病為特征。主要有3型。CDA Ⅰ型：骨髓象紅系增生，約5％幼紅細(xì)胞為雙核或多核，可見核芽生。,,CDA Ⅱ型：骨髓象紅系增生，紅系占有核細(xì)胞60％左右，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，約10～30％為雙核、三核或多核，雙核者染色質(zhì)橋明顯。 CDA Ⅲ型：骨髓象紅系增生，可見巨大多核幼紅細(xì)胞，常>50μm，

4、多核可達12個，也可見核碎裂及異常有絲分裂。,,,,,,,,,,,,,,本病雖然少見。但具有特異性形態(tài)學(xué)改變，應(yīng)在鏡下注意觀察幼紅細(xì)胞核的異常，尤其是兩核之間染色質(zhì)橋的改變及核芽生等，有利于與溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、MDS及AML-M6中紅系白血病的鑒別。,,2. 不典型再生障礙性貧血的形態(tài)學(xué)鑒別,,再生障礙性貧血（AA）是一種骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障礙性貧血的診斷并不困難。但有些AA患者骨髓增生良好，須有巨核細(xì)胞減少

5、和晚幼紅（炭核）細(xì)胞增多，并應(yīng)與其他全血細(xì)胞減少性疾病進行鑒別，如PNH、MDS和MA等。,,從骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度考慮，可做多部位為骨髓穿刺，注意是否巨核細(xì)胞減少或缺如，觀察晚幼紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)變化；有條件的單位同時多部位骨髓活檢，觀察骨髓增生情況及脂肪組織是否增加。尤其要注意不典型再生障礙性貧血與AA/PNH綜合癥及低增生型MDS相鑒別。,,（1） 不典型AA與AA/PNH鑒別,,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）在發(fā)病初期表現(xiàn)為AA

6、，以后發(fā)展為PNH者稱為AA/PNH綜合征。約15%AA患者在疾病早期可出現(xiàn)一過性PNH細(xì)胞，常稱為PNH/AA綜合征。臨床上可根據(jù)AA骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及必要的溶血試驗協(xié)助診斷。,,有條件的單位可進行流式細(xì)胞術(shù)測患者骨髓細(xì)胞膜上CD59和CD55進行診斷。臨床上自從開展CD59、CD55檢測以來，亞臨床型AA/PNH有增多的趨勢。,,（2） 不典型AA與低增生MDS鑒別,,骨髓增生異常綜合征（MDS）患者中約10％表現(xiàn)為骨髓增生低下，需與

7、AA相鑒別。一般低增生MDS骨髓細(xì)胞增生程度<30～40％，而AA<20％；低增生MDS患者中36％有未成熟前體細(xì)胞異位（ALIP）及70％有巨核細(xì)胞異常聚集，而AA無巨核細(xì)胞，粒細(xì)胞減少，漿細(xì)胞增多；,,有的低增生MDS可有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，而AA無一例出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；低增生MDS由于骨髓涂片及活檢細(xì)胞少，仔細(xì)分析外周血病態(tài)現(xiàn)象特別重要。MDS中的難治性貧血（RA）以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細(xì)胞大小不一，易見巨大紅

8、細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞增多，可見畸形血小板。,,3.  MDS新亞型的形態(tài)學(xué)特點,,在FAB協(xié)作組關(guān)于MDS分類的基礎(chǔ)上，1999年WHO發(fā)表了造血系統(tǒng)惡性病分類標(biāo)準(zhǔn)，我國于2000年第六屆全國血液學(xué)會建議試行該分類。新標(biāo)準(zhǔn)在取消CMML、RAEB-T的同時，新增加了兩個亞型。,,（1）難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）：該標(biāo)準(zhǔn)要求血象表現(xiàn)為二系或全血細(xì)胞減少，有病態(tài)造血，單核細(xì)胞10％，無Auer小體，

9、環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞<15%，原始細(xì)胞<5％。環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞≥15％，應(yīng)診為RCMD-RS。,,MDS Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia,骨髓增生異常綜合癥 難治性血細(xì)胞減少多譜系增生異常,MDS,粒細(xì)胞造血異常 1晚幼粒細(xì)胞有環(huán)形胞核 2 異常原巨核細(xì)胞,1,2,,1,2,,1 巨原紅細(xì)胞 2 酸性粒細(xì)胞有環(huán)形細(xì)胞核,,,（2）5q－綜合征：指MDS

10、具有5q－為唯一的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。血象表現(xiàn)為大紅細(xì)胞性貧血，血小板數(shù)正?；蛟龆?。無Auer小體，原始細(xì)胞<5％。骨髓象顯示骨髓增生，紅細(xì)胞病態(tài)明顯，巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，核分葉少，原始細(xì)胞<5％，無Auer小體。細(xì)胞遺傳學(xué)異常唯有5q－。,與 5q 有關(guān)的異常,巨原紅和巨幼紅細(xì)胞,異常的紅系前體細(xì)胞,與染色體5q有關(guān)的異常,異常的巨核細(xì)胞,中性粒細(xì)胞假Pelger畸形,染色體 5q 異常的 環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞,1 . 骨髓

11、增生異常綜合癥最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常2. 在骨髓增生異常綜合癥中占27%3 . 見于難治性貧血或有環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞的難治性貧血,,環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞,1,骨髓增生異常綜合癥的熒光原位雜交法檢查,FISH法主要是用各種熒光素標(biāo)記細(xì)胞核內(nèi)染色體不同片段位點，使之顯示不同色彩，并映射于細(xì)胞膜，因而能從核外看到，借以判斷某一染色體及其各片段或位點發(fā)生的變化。,1、從胞核表面可見上端有綠色標(biāo)記的染色體5p和粉紅色標(biāo)記的5q，而下端則無粉紅色，說明

12、5q丟失。,,4．急性髓系白血病形態(tài)學(xué)診斷與國際接軌,,近年WHO先后發(fā)表了髓系腫瘤分型方案，新方案比FAB分型更為全面合理，對治療的選擇和預(yù)后判斷都具有重要的指導(dǎo)意義，宜在國內(nèi)實驗室推行。但鑒于國內(nèi)實驗室技術(shù)水平發(fā)展很不平衡，全國范圍內(nèi)推廣尚有一定困難。為了與國際接軌，當(dāng)前可做到以下幾點。,,⑴各專業(yè)學(xué)會可通過舉辦學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班及疑難骨髓象討論會的機會大力普及WHO分型方案，使我國白血病分型盡快與國際接軌。,,⑵明確幾個原則

13、 ①AML的原始細(xì)胞下限從外周血或骨髓中的30%降為20%，但要標(biāo)明WHO標(biāo)準(zhǔn)；,,②原始細(xì)胞是指原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞（AML-M5）、原單核和幼單核（AML-M4）、原巨核細(xì)胞(AML-M7),在急性早幼粒細(xì)胞白血病（AML-M3）中，原始細(xì)胞則指異常早幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞不包括紅系前體細(xì)胞（“純”紅白血病除外）及發(fā)育異常的小巨核細(xì)胞；,,③ 必須有細(xì)胞化學(xué)染色（如MPO、NSE）和/或髓系免疫表型檢測（如CD117、CD

14、13、CD33）的證據(jù)； ④ 特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（如Auer小體）也能明確判斷髓系中某些白血?。?,⑤ 重視重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)的診斷價值，當(dāng)患者有公認(rèn)髓系遺傳學(xué)的異常，不管其原始細(xì)胞百分比高低，應(yīng)診為AML； ⑥ 原始細(xì)胞百分比應(yīng)與骨髓活檢聯(lián)系分析，同時分析或評估腫瘤原始細(xì)胞伴隨的成熟程度及有無增生異常。,,⑦如有可能，外周血涂片應(yīng)分類200個白細(xì)胞，骨髓涂片中應(yīng)分類500個有核細(xì)胞。,,（3）、國際接軌

15、兩步走的方針 桂林會議認(rèn)真討論了推行WHO分型方案問題，大家一致同意王鴻利教授的意見，采用“雙軌制”在國內(nèi)推行。,,有條件的實驗室可執(zhí)行WHO分型標(biāo)準(zhǔn)；目前尚不能開展染色體技術(shù)及分子生物學(xué)檢測技術(shù)的單位按FAB方案分型，可參照急性白血病實驗室診斷分型程序[2]進行診斷，做到程序明確，證據(jù)充足。,,應(yīng)以形態(tài)學(xué)和主要細(xì)胞化學(xué)染色為依據(jù)，擇優(yōu)少數(shù)系列特異和/或系列相關(guān)的免疫表型進行檢測。這樣既

16、可減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又能協(xié)助臨床明確診斷，從而減少誤診，避免醫(yī)療糾紛。,,5．惡性組織細(xì)胞病“消失”與間變性大細(xì)胞性淋巴瘤,,近年WHO發(fā)表的淋巴組織與造血組織腫瘤分類中均未提及惡性組織細(xì)胞病。張悅[3]在綜述文章中提出惡性組織細(xì)胞病的“消失”后，我國血液學(xué)、檢驗學(xué)界已引起高度重視 。,,王淑娟教授[4]在“對惡性組織細(xì)胞病診斷的再認(rèn)識”一文中指出，通過有關(guān)近代實驗技術(shù)已確認(rèn)惡性組織細(xì)胞病的實質(zhì)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）或噬血細(xì)胞

17、淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)。并對“惡性組織細(xì)胞病”的處理策略提出三條建議：,,①如臨床表現(xiàn)似“惡性組織細(xì)胞病”而骨髓中有多數(shù)吞噬血細(xì)胞的巨噬細(xì)胞時應(yīng)考慮噬血細(xì)胞綜合征（HPS）；,,②如臨床上有“惡性組織細(xì)胞病”表現(xiàn)，骨髓涂片出現(xiàn)所謂的“惡性組織細(xì)胞病”細(xì)胞，但噬血細(xì)胞并不多時，應(yīng)取骨髓液用流式細(xì)胞儀檢測CD30抗原如為（+）支持間變性大細(xì)胞淋巴瘤，如能進行間變性淋巴瘤激酶(ALK)檢測且為（+）更可確診ALCL;,,③如無條件進行上

18、述檢測，可詳細(xì)地做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)所見的報告，包括各種有關(guān)異常細(xì)胞的大小、外形、胞質(zhì)的量和顏色、有無顆粒及空泡，胞核大小、形狀及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁清晰度等及有無噬血細(xì)胞的現(xiàn)象。然后由病理科或分子生物學(xué)實驗室進行相應(yīng)的檢測后作出最后診斷。,,近年陶英等[5]對9例間變性大細(xì)胞淋巴瘤的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征進行了描述，同時進行了免疫細(xì)胞化學(xué)染色觀察。,,在骨髓涂片上要識別ALCL瘤細(xì)胞，須注意以下幾點：（1）細(xì)胞胞體大，不規(guī)則，多形性明顯；（2）細(xì)

19、胞核高度異型，有雙核，多核，花環(huán)狀核及R-S樣細(xì)胞核；,,（3）核的染色質(zhì)凝塊狀或細(xì)顆粒狀，核分裂相明顯增多；（4）可見核旁高爾基體區(qū)明顯和核周空暈；（5）細(xì)胞質(zhì)嗜堿性，有時可見空泡或細(xì)顆粒；,,（6）可見多核巨細(xì)胞；（7）CD30標(biāo)記陽性。由于其細(xì)胞形態(tài)近似于RS細(xì)胞或惡性組織細(xì)胞，故Fraga等的研究證明，經(jīng)CD30、CD68和上皮膜抗原（EMA）的免疫細(xì)胞化學(xué)染色常能使骨髓中的檢出率得到明顯改善，惡性組織細(xì)胞表現(xiàn)為CD68陽性。,

20、,,,姚爾固教授等[6]認(rèn)為惡性組織細(xì)胞病為一組具有不同性質(zhì)的細(xì)胞來源而臨床表現(xiàn)相似的異質(zhì)性疾病群，多為ALCL，其次為B淋巴細(xì)胞大細(xì)胞淋巴瘤，而真正源于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡化而來的真性惡性組織細(xì)胞病只占少數(shù)，表達單核-巨噬細(xì)胞分化抗原：CD11c、CD14、CD68等。既然有此種惡性病存在，形態(tài)學(xué)有一定特征，應(yīng)予保留列入分類。,,惡性組織細(xì)胞病與噬血細(xì)胞綜合征從形態(tài)學(xué)上容易區(qū)分，但與間變性大淋巴細(xì)胞淋巴瘤從形態(tài)學(xué)上鑒別較困難。文獻中有

21、關(guān)兩者形態(tài)學(xué)、組織病理學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)及分子生物技術(shù)的資料介紹較多，現(xiàn)就ALCL有關(guān)圖片作以簡單介紹，通過與過去我們診斷的惡性組織細(xì)胞病進行比較，進一步了解兩者之間的關(guān)系。,Molekularbiologie der großzellig anaplastischen Lymphome (ALCL),HE,ALCL,,,ALCL,,,ALCL,,ALCL與MH形態(tài)學(xué)比較,,ALCL/陶,MH/王-2,MH/王-1,MH/王-3

22、,,ALCL/陶,MH/王-1,MH/王-2,MH/王-3,,ALCL/陶,網(wǎng)絡(luò)-1,,網(wǎng)絡(luò)-3,網(wǎng)絡(luò)-2,,ALCL/陶,網(wǎng)絡(luò)-1,網(wǎng)絡(luò)-2,網(wǎng)絡(luò)-3,,,MH,,,MH,,6．伴絨毛淋巴細(xì)胞的脾淋巴瘤與多毛白血病,,絨毛淋巴細(xì)胞脾淋巴瘤（SLVL）因外周血和骨髓中出現(xiàn)絨毛淋巴細(xì)胞而命名。近年 WHO在淋巴組織腫瘤分類方案中修訂為脾邊緣帶淋巴瘤（SMZY），本病少見，占淋巴系腫瘤中＜1％，易與多毛細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴

23、細(xì)胞白血病相混 。,,在形態(tài)學(xué)觀察過程中，注意淋巴細(xì)胞表面的絨毛特點，結(jié)合臨床表現(xiàn)容易區(qū)別開來。SLVL血中白細(xì)胞常＞40×109/L，分類中淋巴細(xì)胞占多數(shù)，至少30％為絨毛淋巴細(xì)胞，亦可無絨毛淋巴細(xì)胞。,,骨髓象可無或程度不等絨毛淋巴細(xì)胞浸潤。絨毛淋巴細(xì)胞對本病有診斷特異性。該細(xì)胞比小淋巴細(xì)胞大，胞質(zhì)量中等，藍色或天藍色，偶有少許嗜天青顆?；蚩张?，有分布不均的短絨毛常集中于一端；核圓或橢圓形，亦可分葉或切跡，染色質(zhì)細(xì)密、半數(shù)

24、有核仁，核周有淡染區(qū)。,,應(yīng)與多毛細(xì)胞白血病進行鑒別。前者細(xì)胞邊緣為短絨毛常集中于一端；后者細(xì)胞周邊呈鋸齒狀突起或細(xì)長毛發(fā)狀。前者耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）陰性，透射電鏡下在胞質(zhì)不見核糖體板層復(fù)合物（RLC）；后者TRAP陽性，胞質(zhì)中可見RLC。,,左圖毛細(xì)胞右圖絨毛淋巴細(xì)胞,,,TRAP,,,RLC,,7.骨髓壞死和骨髓細(xì)胞凋亡,,骨髓壞死是一種比較少見的骨髓病理變化，屬于臨床綜合征而非獨立疾病。發(fā)生率文獻報道不一。多由于骨髓微

25、循環(huán)障礙、毒物、藥物或各種感染因素等引起的骨髓壞死，常見于急慢性白血病、MDS、貧血、惡性腫瘤等。,,病理組織學(xué)檢查骨髓壞死可分三級：Ⅰ級（輕度壞死）、Ⅱ級（中度壞死）、Ⅲ級（重度壞死），以三級多見，約占67％。,,骨髓涂片染色鏡檢顯示，有核細(xì)胞的形態(tài)模糊不清，胞膜消失，胞質(zhì)模糊，胞核為模糊的深藍紫色，呈云霧狀。在壞死細(xì)胞之間可見粉紅色無定形物質(zhì)。輕度者僅累及部分細(xì)胞，完好的有核細(xì)胞多見，常為中幼紅細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞；中度者壞死范圍占40

26、～50％；重度者壞死范圍至整張涂片。,,,,,,,,,,一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象有骨髓壞死特征，應(yīng)及時做出明確診斷，盡早為臨床提供診斷依據(jù)。,,細(xì)胞凋亡是正常生理過程中或病理條件下細(xì)胞的一種主動死亡方式，也是造血細(xì)胞自然死亡的一種主要方式，惡性血液病存在骨髓細(xì)胞過度凋亡。細(xì)胞凋亡可在骨髓象中觀察到形態(tài)學(xué)異常。,,典型形態(tài)有凋亡細(xì)胞（apoptotic cell APC）、凋亡小體（apoptotic body APB）及新月帽(crescent

27、ic cap)等。,,,,,,,,,,,,,,檢驗人員一旦發(fā)現(xiàn)骨髓象中有凋亡細(xì)胞特征，應(yīng)詳細(xì)進行計數(shù)及形態(tài)學(xué)觀察，若骨髓象中大部分或全部細(xì)胞顯示細(xì)胞凋亡，應(yīng)及時做出骨髓細(xì)胞凋亡的診斷報告，為臨床提供明確形態(tài)學(xué)信息，讓臨床醫(yī)生及時了解細(xì)胞凋亡程度、凋亡與病情演變的關(guān)系、凋亡累及細(xì)胞類型等，使臨床醫(yī)生盡早做出診治決策。,,,,,,,8、關(guān)注感染性疾病的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué),,感染性疾病常引起骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變，過去常用于瘧疾及黑熱病的診斷，在骨

28、髓象中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲或利什曼原蟲，是這些疾病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,,近年在骨髓象中發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌等，對臨床及時確診起到了重要作用。今后應(yīng)進一步擴大感染性疾病血液及骨髓象的研究。,,左上利士曼原蟲右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌,,,左上利士曼原蟲右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌,,下圖 黑熱病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的杜利小體，大小較一致，蟲體內(nèi)見細(xì)胞核及深染的動基體。 ×1000,,,下圖 組織胞漿菌病骨髓涂片，巨噬

29、細(xì)胞中的組織胞漿菌，大小較一致，菌體呈卵圓形，核呈圓形或半圓形。×1000,,,,下圖 馬爾尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的馬爾尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可見橫膈膜 ，有的呈臘腸狀結(jié)構(gòu)。×1000,,,下圖新型隱球菌病淋巴結(jié)針吸細(xì)胞涂片，示多核巨噬細(xì)胞中的新型隱球菌，菌體大小不一，可見出芽繁殖及厚的透明莢膜。×1000,,,近年朱忠勇教授質(zhì)疑1例廣東省嬰兒感染黑熱病，認(rèn)為圖中利什曼原蟲形態(tài)和不太清楚的圖

30、片很難判定就是利什曼原蟲。,,,,,,,,朱忠勇教授指出：骨髓涂片發(fā)現(xiàn)大吞噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有多個具有一個明顯核的圓形小體，只想到利杜體。不知道還有組織胞漿菌和馬爾尼菲青霉菌在形態(tài)上與其十分相似。,,9、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的細(xì)胞形態(tài)學(xué),,郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)以前稱組織細(xì)胞增生癥X，是一組病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、多發(fā)生于小兒的疾病，男多于女。過去根據(jù)臨床主要表現(xiàn)將本癥分

31、為三型：,,勒—雪病(Letterer-Siwe disease，LS)、韓—薛—柯病(Hand—Schuller—Christian disease，HSC)和骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫(eosinophilic granuloma of bone，EGB)，但各型之間臨床表現(xiàn)又可相互重疊而出現(xiàn)中間型。,,三者共同的組織學(xué)特點是郎格罕細(xì)胞增生、浸潤，并伴有嗜酸細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等不同程度的增生。目前多認(rèn)為它們是一組與免疫功能異常有關(guān)

32、的反應(yīng)性增殖性疾病。,,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點,,LCH的骨髓內(nèi)一般沒有郎格罕組織細(xì)胞，約1/3的LCH病例可浸犯骨髓，骨髓受累時，有核細(xì)胞增生程度不一，可見郎格罕組織細(xì)胞增多。國內(nèi)文獻介紹尚少。,,國內(nèi)僅1例描述骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，男，23歲。因血小板減少、截癱入院。曾3次骨穿發(fā)現(xiàn)有雙核組織細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及異常郎格罕組織細(xì)胞。該細(xì)胞胞質(zhì)豐富，藍紅色，核稍圓，有凹陷、折疊、扭曲、分葉，染色質(zhì)網(wǎng)狀，隱約可見核仁。,,免疫細(xì)胞化學(xué)：神經(jīng)蛋白S

33、-100（+），LCA（+），CD3（-），CD20（-），CD30（-），ALK（-）。臨床診斷成人朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。,,,,,,,,,國外介紹郎格罕組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)較多，可供今后診斷郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥時參考。,,,,,,,,,,皮損印片和針吸涂片的細(xì)胞形態(tài)學(xué),,郎格罕組織細(xì)胞經(jīng)瑞-姬染色后，可見組織細(xì)胞增生，該組織細(xì)胞胞核不規(guī)則，常有扭折或縱溝，核仁不明顯，胞質(zhì)淡灰藍色，常伴有不同數(shù)量的炎性細(xì)胞。,,,,,,,,二、骨

34、髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與延誤診斷,,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)可為臨床提供肯定診斷、輔助診斷、鑒別診斷等不同依據(jù)，但限于臨床癥狀不典型。首診醫(yī)師思路狹窄，未能及時檢查骨髓象及檢驗人員缺乏經(jīng)驗等原因，常導(dǎo)致延誤診斷，給及時診斷和治療造成一定影響。,,1.臨床癥狀不典型或首診醫(yī)師思路狹窄導(dǎo)致誤診,,近年Bain[7]綜合多數(shù)血液學(xué)家的意見提出了骨髓檢查的22種適應(yīng)癥，常見者有：（1）無法解釋的小紅細(xì)胞癥和大紅細(xì)胞癥。（2）不明原因的貧血。（3）不明原因的血小板減

35、少。（4）全血細(xì)胞減少。（5）血涂片見到幼稚紅、白細(xì)胞，疑有骨髓浸潤。,,（6）考慮有急慢性白血病。（7）評價白血病治療效果。（8）MDS。（9）疑有骨髓增殖性疾病。（10）非霍奇金淋巴瘤。（11）多毛細(xì)胞白血病。（12）多發(fā)性骨髓瘤。（13）疑有脂質(zhì)儲積病。（14）不明原因發(fā)熱。（15）疑有嬰兒染色體病。（16）骨髓移植時供體骨髓檢查。,,Bain提供的適應(yīng)癥為臨床醫(yī)師檢查骨髓象擴寬了思路。但是臨床上延誤診斷的病例時有發(fā)生，敖維芬等[

36、8] 報道以外科表現(xiàn)入院九例白血病延誤診斷，導(dǎo)致本組病例入院后延誤診斷2～23天。,,2.檢驗人員缺乏經(jīng)驗而延誤診斷,,近年來隨著血液分析儀的普及，忽視了血常規(guī)檢驗中的形態(tài)學(xué)觀察，表現(xiàn)為不能識別儀器法白細(xì)胞分類的異常提示或血常規(guī)不查血涂片，導(dǎo)致延誤診斷。,,如患者，男，30歲，因發(fā)熱、血便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)， RBC 1.56×1012/L， WBC 5.2×109/L，PLT 66×109/L，未查血片。

37、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后查血常規(guī)，RBC 1.65×1012/L， WBC 6.2×109/L，NE 0.64，LY 0.33， DF1、DF2均提示大細(xì)胞圖形，未查血片，,,送骨髓檢查后，血涂片尾端及骨髓片可見多數(shù)被吞噬或散在真菌，骨髓結(jié)果回報后，及時給以抗真菌藥物治療，次日患者死亡。經(jīng)培養(yǎng)證實為馬爾尼菲菌感染[9]。,,,,,如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗人員為患者查血涂片，早期發(fā)現(xiàn)真菌，及時治療，患者可能挽救了生命。如果上級醫(yī)院早查血涂

38、片，可能會爭取搶救時機，但兩院都未能查血涂片，又未能重視直方圖的提示，以致未能挽救患者生命。,,3.少見疾病因圖譜誤導(dǎo)而致延誤診斷,,有些少見疾病，初次診斷時常參考醫(yī)學(xué)雜志、圖書或網(wǎng)絡(luò)期刊，由于有些圖例的顯示或描述不一致，觀察者又缺乏實踐經(jīng)驗，常可延誤診斷。,,蔣莎義等[10]報道2例Chediak-Higashi綜合征（CHS）誤診病例，其中一例為感染性貧血，另一例涂片上含有包涵體的細(xì)胞較少，且包涵體的顏色呈深紫色，與圖譜中紫灰色不符

39、，初診時漏檢。,,文獻中有關(guān)CHS中性粒細(xì)胞的胞內(nèi)包涵體形態(tài)和染色結(jié)果報道很不一致。圖35～48。由于形態(tài)學(xué)描述的不同，有時會誤導(dǎo)初學(xué)者而延誤診斷，也會給臨床醫(yī)師早期確診帶來一定困難。,,張新穎.中國當(dāng)代兒科雜志.（2003；4：385） 粒細(xì)胞紫紅色包涵體。 王德炳譯.《哈里森內(nèi)科學(xué)》（2003；456）粒細(xì)胞巨大初級顆粒（紫紅色）。 劉志潔.《血液病診斷及圖譜》（1996：111）粒細(xì)胞灰紫色包涵體。,,

40、三輪史朗.《血細(xì)胞圖譜》（1998：66 ）粒細(xì)胞藍色巨大顆粒。 吳梓梁.《小兒內(nèi)科學(xué)》（2003；2055）粒細(xì)胞藍色巨大顆粒。,,王淑娟.《現(xiàn)代血細(xì)胞學(xué)圖譜》（2001：240）粒細(xì)胞灰藍色包涵體。王振法.《血液病診斷及圖譜》（1997：248）粒細(xì)胞灰藍色顆粒。 王鴻利. 《實用血液細(xì)胞學(xué)彩色圖譜》（1985：97）粒細(xì)胞灰藍色顆粒。,,王風(fēng)計.《血液細(xì)胞學(xué)圖譜》（1991：118）粒細(xì)胞假嗜酸性顆粒。 李增剛譯.《血液病

41、學(xué)》（2002：66）粒細(xì)胞嗜酸性包涵體,,網(wǎng)絡(luò)期刊,,朱愛英.上海醫(yī)學(xué)檢驗. （1995；1：3） 早幼粒細(xì)胞紫紅色粗大顆粒，粒細(xì)胞灰黑色粗大顆粒。,,三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與醫(yī)患糾紛,,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在疾病診斷、觀察療效及判斷預(yù)后方面可為臨床提供重要信息，隨著常規(guī)形態(tài)學(xué)檢驗的逐步規(guī)范化，其在臨床上所起的作用越來越重要。但是單純骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)常常會導(dǎo)致誤診，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。,,有些形態(tài)學(xué)的改變可見于惡性疾病，有時又與

42、良性疾病形態(tài)學(xué)的改變很相似，仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點并做出正確判斷非常重要。臨床上，常由于不能對血細(xì)胞準(zhǔn)確辨認(rèn)而造成誤診，引發(fā)醫(yī)療糾紛的例子時有發(fā)生。,,如患者，女，36歲，主因淋巴結(jié)、肝、脾腫大入院，RBC 3.5×1012/L，HBG 98g/L， WBC 3.8 ×109/L，N 0. 42，L 0. 53，M 0.05，血片尾部可見不典型單核細(xì)胞，PLT 80×109/L。骨髓象異形組織細(xì)胞多見

43、，實驗室考慮有惡性組織細(xì)胞病的可能，,,送外院會診也提示惡性組織細(xì)胞病，臨床治療有改善，半年后患者檢查布氏桿菌試驗陽性，家屬認(rèn)為醫(yī)院誤診，要求賠償，經(jīng)專家鑒定為反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥。,,四、加強形態(tài)學(xué)培訓(xùn)，不斷提高我國形態(tài)學(xué)診斷水平,,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)屬于高技術(shù)含量的檢查，必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)、應(yīng)有堅實的血液細(xì)胞學(xué)理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，又具備臨床血液病理學(xué)理論和豐富經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人才來承擔(dān)。,,“形態(tài)學(xué)專家座談會”上，與會專家達成的共識之一就

44、是要積極加強形態(tài)學(xué)檢驗人才的培養(yǎng)，尤其是要有計劃地培養(yǎng)擅長形態(tài)學(xué)檢驗的專業(yè)人才，使骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗后繼有人，這批專業(yè)人才既要有豐富的基礎(chǔ)理論，又要積累一定實踐經(jīng)驗，為不斷提高我國形態(tài)學(xué)檢驗水平貢獻力量。,,參 考 文 獻1、  本刊編輯部.加強形態(tài)學(xué)臨床檢驗專家座談會紀(jì)要.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2005，28：147~148.2、李順義.急性白血病實驗室診斷分型程序.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，26：575~577.3、張

45、悅、肖志堅.惡性組織細(xì)胞病的“消失”.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊，2004，27：210～214.4、王淑娟.對惡性組織細(xì)胞病的再認(rèn)識.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2005，28：14～16.5、陶英，浦權(quán)，劉薏芝，等.間變性大細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)少特征.檢驗醫(yī)學(xué).2006，2：185 ~186.,,6、姚爾固主編，惡性血液病的診斷與治療.北京，人民軍醫(yī)出版社，2004，383～387.7、Bain BJ.Bone Marrow a

46、spiration [J] J chin pathol 2001,54：657~663.8、敖維芬，鐘翟，付書南，等.以外科表現(xiàn)入院九例白血病延誤診斷分析及護理啟示.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，28：91～92.9、李順義.血細(xì)胞形態(tài)學(xué)漏診分析與對策.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2005，28：140～141.10、蔣莎義、陳力軍、尹洪塵，等. Chediak-Higashi綜合征誤診2例.實用兒科臨床雜志，2003，18：302.,,謝謝,