《糖皮質(zhì)激素的合理應用》

1、糖皮質(zhì)激素臨床使用的似是而非中山大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科楊岫巖,從下列幾個方面來討論激素的臨床應用：,激素的不良反應與用藥對策激素在關(guān)節(jié)病的應用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用,糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗，并形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不正確或不合理使用

2、激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，激素的臨床運用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討論的話題。,激素應用中一些似是而非的問題,一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松1.5mg q.d （8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激

3、素的病人，是用地塞米松8 mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？,在激素臨床應用中，就是有許許多多的,象這樣似是而非的問題。雖然都可以獲得控制癥狀的“滿意”療效，但是在長期的激素使用者中，卻帶來了不少遠期不良反應的問題。因此，雖然每個醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯誤地或不合理地使用激素。,長期使用糖皮質(zhì)激素

4、 導致的主要不良反應包括：,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進,表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。這些大家都非常熟悉。,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：,大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體ACTH的分泌，使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應遲鈍，如果突然停藥，則可能出

5、現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。這種反應的強度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。,從下丘腦-垂體-腎上腺軸反應的角度認為，減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程而定。短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內(nèi)者，可以迅速撤藥，而超過7天之內(nèi)者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，潑尼

6、松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量。地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利。,誘發(fā)和加重感染：,長期應用糖皮質(zhì)激素使機體防御機能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U散。常見有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴散。一般來說，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機體抗感染的免疫功能；當潑尼松＞15mg/d時，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性

7、，提示其可損傷機體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險性愈高。,誘發(fā)和加重潰瘍：,消化性潰瘍是激素常見的不良反應之一，與劑量有關(guān)。由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但是，在風濕病抗炎鎮(zhèn)痛時，每日2片激素的胃腸道副作用遠低于各種常用的非甾體抗炎藥。,骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折：,骨質(zhì)疏松

8、與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使用小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。,無菌性骨壞死：,接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共

9、振（MRI）對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學者認為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。,對生殖功能的影響：,糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因為月經(jīng)紊亂

10、而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。,對兒童生長發(fā)育的影響：,糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾

11、病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。,兒童生長發(fā)育的問題：,不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治療兒童風濕病。認為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長期靠激素維持，反而導致生長發(fā)育障礙?？茖W的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細胞（骨髓和生殖細胞），而對靜止期的細胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此

12、對環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。,兒童生長發(fā)育的問題：,臨床上幾乎見不到因為兒童期使用過環(huán)磷酰胺，導致終身無月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會遇見多例由于長期依靠激素治療，導致生長發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預后研究顯示，延長激素治療是危險因素，而免疫抑制藥治療是保護性因素。因此我們呼吁，為了生長發(fā)育和控制病情，治療兒童風濕病時，免疫抑制劑的應用指征放寬一點，而激素的劑量和療程限緊一點。,行為

13、與精神異常：,過去的文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導致其復發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。,巧妙應用激素，減少副作用,當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松

14、或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用。,但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應激狀態(tài)時，會出現(xiàn)危險。,選用哪一種激素？,激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素

15、：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治,抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，

16、而不是地塞米松。,長效激素 —— 地塞米松,短效激素（可的松、氫化可的松等）,雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素,中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選

17、用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂） 。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲基潑尼松龍。,由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內(nèi)上市的時間甚短，許多臨床醫(yī)生習慣了使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當?shù)挠盟幜晳T糾正過來。危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅３Ｐ枰谆鶟娔崴升垱_擊治療，每日劑

18、量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個療程3日，然后減為標準的大劑量激素療法。,如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。,口服中效激素,中效激素（潑

19、尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）,夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂，晚上1片西樂葆”。這個搭配可以達到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。,Tid：如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼

20、松。,Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。,常用糖皮質(zhì)激素藥動學特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,血漿17-羥類固醇ug/100ml,,正常分泌,,,,,外源激素

21、使用后,,,,,,,,,,,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour Day"ON" period,24 Hour Day"OFF" period,,,中效激素－潑尼松,常用糖皮質(zhì)激素藥動學特性比較,*G. Delespesse, Corticotherapy,長效激素－地塞

22、米松,,,,,,,,,,,,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,,,,,,,,24 Hour period,24 Hour period,,,因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素（潑尼松、美卓樂等），不應該選用長效激素（地塞米松等），更不應該使用“超長效”激素（康寧克通等）！,臨床上常常遇見一些風濕病病人，曾經(jīng)反復肌肉注射泰必治

23、、康寧克通A、曲安奈德、得寶松或利美達松；在一些學術(shù)會議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧克通A、曲安奈德、得寶松或利美達松治療類風濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會上交流。我們認為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。,康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力

24、。然而，在藥效維持1個月的同時，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。,泰必治是地塞米松和保泰松的復方制劑。前面談過，抗風濕治療的激素應選用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一種非甾體抗炎藥，雖有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但由于其嚴重的毒副反應，早已被我國列入淘汰藥品。國產(chǎn)的保泰松早被勒令淘汰，有何理由繼續(xù)使用進口的保泰松。因此，反復注射泰必治無疑是不明智的選擇。,從下列幾個方面來討論激素

25、的臨床應用：,激素的不良反應與用藥對策激素在關(guān)節(jié)病的應用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用,激素在關(guān)節(jié)炎的治療有2種用藥途徑：,局部性用藥（關(guān)節(jié)腔注射）全身性用藥（口服）,關(guān)節(jié)腔注射激素的要點：,對于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～2次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復使用。美國風濕病學會的類風濕關(guān)節(jié)炎治療指南要求，關(guān)節(jié)腔注射激素的間隔期3個月以上，每年不超過3次。關(guān)節(jié)腔

26、注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但對關(guān)節(jié)軟骨是一個負面的影響。主張用得寶松，而不主張用康寧克通A、曲安奈德。,口服激素在關(guān)節(jié)病的應用,激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎的歷史肯定——否定——再肯定激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎的爭議拒絕——濫用——合理使用激素激素在關(guān)節(jié)病的合理應用過渡性用藥——必要性用藥,激素在關(guān)節(jié)病的合理應用,強調(diào)小劑量激素潑尼松 ≯10mg/d，或甲基潑尼松龍（美卓樂）≯8mg/d，進展型類風濕關(guān)節(jié)炎必須與甲氨蝶呤等慢作

27、用藥聯(lián)合使用激素多主張作為過度性用藥，不要過分依靠激素最新觀點：激素治療類風濕關(guān)節(jié)炎屬DMARD？！寡關(guān)節(jié)受累者可以局部注射激素,總的來說，,激素是一個快作用藥，具有快速起效的作用。主要用于緩解癥狀和控制急性期的病變。雖然它可以延緩類風濕關(guān)節(jié)炎的早期關(guān)節(jié)破壞，但真正控制疾病，主要靠慢作用藥，因為長期使用激素副作用太大。美國ACR的觀點也還是強調(diào)激素必須與MTX合用。,尺側(cè)偏斜,,從下列幾個方面來討論激素的臨床應用：,激素的不良

28、反應與用藥對策激素在關(guān)節(jié)病的應用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別,激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用：,風濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內(nèi)臟的結(jié)締組織病。其它系統(tǒng)：腎小球腎炎腎病綜合征，特發(fā)性血小板減少性紫癜，溶血性貧血等。嚴重的哮喘等也常需要使用較大劑量的激素。,標準的激素治療,大劑量激素療法：每日1－2 mg/kg的潑尼松急

29、性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。劑量1mg/kg者，6-8周開始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。劑量2mg/kg者，應盡量在1-3周內(nèi)將劑量減至1mg/kg。有學者主張當劑量減至0.5mg/kg時，維持2-3個月，以后再緩慢減藥，實際應用時，應根據(jù)病情需要而定。,總體原則是：,劑量和療程因病情需要而定；避免過分依靠激素和延長療程；當出現(xiàn)減藥，停藥困難

30、時，需要考慮的是加用激素助減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活動性病變，不能從根本上控制疾病，因此要注意及時選用適當?shù)拿庖咭种苿?從下列幾個方面來討論激素的臨床應用：,激素的不良反應與用藥對策激素在關(guān)節(jié)病的應用激素在彌漫性結(jié)締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用,重癥的風濕病需要大劑量激素，甚至沖擊治療,激素沖擊療法在危重風濕病中的應用,對于危重風濕病，臨床常需要超大劑

31、量激素的沖擊治療。由于甲基潑尼松龍是最佳選擇，因此也叫做甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法。,甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法：,療法：MP 500~1000mg，加入5%葡萄糖100~200ml，靜脈滴注1~2小時左右；療程：每日1次，連續(xù)3天為一個療程，病情篤重者的第一個療程可用5天，療程間隔期5~30天；MP沖擊治療間隔期用標準大劑量激素，即MP80mg/d大部分病人在1~2個療程后病情可有轉(zhuǎn)機，而改用標準的大劑量激素療法，少數(shù)病人

32、需要多個療程才能使病人脫離險情。,MP沖擊治療對于風濕病的危象（如狼瘡危象）療效快，常有立竿見影，起死回生的效果。但是，由于其劑量高于常規(guī)大劑量激素的25倍，難免會存在一些副反應。有些臨床醫(yī)生不敢使用MP沖擊治療，使病人失去了搶救的時機；另一些醫(yī)生則大膽地使用MP沖擊治療，而不懂得其副反應的防治，冒險用藥。,另外，需要注意的是，激素沖擊治療只能暫時緩解急性期的炎癥性病變，不能從根本上控制病情；因此，需要加用治療風濕病的慢作用藥，

33、如環(huán)磷酰胺等；激素沖擊治療在危重風濕病中，很大程度上是為了緩解急性期癥狀，為搶救治療創(chuàng)造條件。,MP沖擊副反應的防治：,MP沖擊療法的副反應包括：高血壓與水鈉潴留；上消化道大出血；精神癥狀；感染等。,防止MP沖擊治療的副反應的措施,水鈉潴留：MP沖擊治療期間，須每日記24小時尿量，用藥日住院醫(yī)生或值班醫(yī)生須在中午、下午下班前和晚上睡覺前詢問病人的尿量，并與昨日尿量作比較。MP沖擊日的尿量最好有1500ml以上，否則需加用利

34、尿劑，如速尿靜脈注射。對于高度水腫、大量腹水、心功能不全等情況的病人，須在MP沖擊治療之前先進行透析脫水和補充白蛋白或血漿。,高血壓：MP沖擊治療前測基礎(chǔ)血壓， MP開始滴注后每2小時測血壓1次，有高血壓者應更密切監(jiān)測血壓。必要時可在靜脈滴注MP的同時，另一管滴注降壓藥。,上消化道大出血：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無疑是雪上加霜。我們常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。多

35、年來未見因MP沖擊治療導致的上消化道大出血。,精神癥狀：部分病人在MP沖擊治療后表現(xiàn)比較興奮或失眠，僅極少數(shù)出現(xiàn)精神分裂癥癥狀。因此在MP沖擊治療期間需注意病人的精神反應，加強護理，對于興奮和失眠者可給予普通的鎮(zhèn)靜藥。確實有精神癥狀者，須按精神病護理，并給抗精神病藥物。,感染：一般來說，由于MP沖擊治療導致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然

36、后給予廣譜抗生素。,但對于沒有感染跡象的病人，不要預防性使用抗生素，因為抗生素不能預防免疫抑制者的感染。按照我們的經(jīng)驗，預防性地使用抗生素，尤其是預防性使用二線或三線抗生素的狼瘡危象者，最終多死于感染。在沒有預防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時抗生素效果多很好。若預防性使用二線或三線抗生素，非但不能起到預防的作用，反而使感染的菌種復雜化 。,然而，有時危重風濕病伴發(fā)熱者，MP沖擊治療后體溫

37、再次升高，醫(yī)生們常常為此納悶，究竟是感染性發(fā)熱，還是風濕病性發(fā)熱。根據(jù)我們的體會，多數(shù)風濕病性發(fā)熱在MP連續(xù)沖擊3天后，體溫多可維持正常5天以上，如果在5天之內(nèi)再次發(fā)熱，多是感染性發(fā)熱。這只是一個粗略的估計，臨床上必須根據(jù)病人的伴隨癥狀等仔細分析和判斷。,風濕科激素沖擊治療的指征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害急進性狼瘡性腎炎嚴重血管炎嚴重的狼瘡性肺炎嚴重的血液系統(tǒng)損害：溶血、血小板減少性紫癜、

38、 粒細胞缺乏癥其它：非感染性高熱、嚴重心肌炎、嚴重狼瘡性 肝炎等等。,系統(tǒng)性壞死性血管炎：各種血管炎的急性期，在危及到生命、重要臟器功能、肢體功能、非感染性發(fā)熱等時，均是激素沖擊治療的指征。韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性多動脈炎顯微鏡下多血管炎等等,皮肌炎與多發(fā)性肌炎嚴重間質(zhì)性肺炎吞咽困難嚴重的肌無力,其它：,嚴重的類風濕關(guān)節(jié)炎、類風濕血管炎；嚴重的混合性結(jié)締組織病；嚴重的干燥綜合征（如間質(zhì)性肺炎低氧血癥）；嚴