pilon骨折的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展

1、Pilon骨折的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展,,Pilon骨折的定義,是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下段骨折,可能伴有內(nèi)踝、外踝或后踝骨折．,Pilon骨折的由來,法國放射學(xué)家Destot在1911年用藥店碾藥用的杵（Pilon）來形容脛骨遠(yuǎn)端的形狀,Pilon骨折的顯著特征,粉碎性骨折高度不穩(wěn)定關(guān)節(jié)受到破壞預(yù)后不肯定,Pilon骨折發(fā)病情況,占脛骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折,損傷機(jī)制,脛骨Pilon

2、骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔 脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因,,損傷機(jī)制,兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同 受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān),損傷機(jī)制,引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍。,損傷機(jī)制,低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)

3、面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好 返回,損傷機(jī)制,跖屈時(shí)為脛骨后方骨折塊較大 中立位時(shí)，垂直軸向暴力使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折,損傷機(jī)制,背伸位時(shí)距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力可

4、使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折 內(nèi)翻位時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折,損傷機(jī)制,當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時(shí)，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定,骨折分類,主要目的是在于指導(dǎo)治療及提示預(yù)后情況Ruedi-Allgower分類系統(tǒng)AO分類系統(tǒng),Ruedi-Allgower分類系統(tǒng),Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折

5、 返回,AO分類系統(tǒng),A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折,A型亞型,A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折,B型亞型,B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠

6、狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊,C型亞型,C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折,診斷要點(diǎn),外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問受傷時(shí)的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用結(jié)合X線片或CT檢查，Pilon骨折的診斷并不困難,診斷要點(diǎn),X線片包括:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況;（3）對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既可以排除骨

7、折的存在又可以作為復(fù)位的模特。,診斷要點(diǎn),CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實(shí)上更為復(fù)雜的骨折情況。在評(píng)價(jià)骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢(shì),治療原則,修復(fù)關(guān)節(jié)面有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定早期關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能預(yù)防并發(fā)癥,治療方法,非手術(shù)治療手術(shù)治療,,,,手術(shù)治療,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支

8、架分步延期ORIF（兩步法） 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 截肢術(shù),切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),切開復(fù)位腓骨并做內(nèi)固定重建脛骨下關(guān)節(jié)面干骺端骨質(zhì)缺損處植骨連接脛骨干骺端和骨干,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架,先用外固定架使骨折間接復(fù)位，可同時(shí)固定腓骨軟組織恢復(fù)后，有限切開復(fù)位，拉力螺釘或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊,分步延期ORIF（兩步法）,第一步是穩(wěn)定軟組織，在創(chuàng)傷后就應(yīng)行外固定支架安置及腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或跟骨牽引，抬高患肢第二步是對(duì)脛骨遠(yuǎn)端

9、骨折行內(nèi)固定治療（一般在傷后5～14天）,并發(fā)癥及其防治,皮膚壞死 傷口閉合困難 感染 關(guān)節(jié)僵硬,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 畸形愈合 骨不愈合,皮膚壞死,原因是創(chuàng)傷和（或）手術(shù) 手術(shù)因素:手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng);剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間的皮橋過窄 預(yù)防方法,皮膚壞死的預(yù)防方法,創(chuàng)傷后早期的腫脹為骨折端血腫所致，8～10h內(nèi)可以手術(shù)以后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲7～10天待腫脹消退后再手術(shù)術(shù)中操作輕柔，不要過多剝離軟組織

10、,皮膚壞死的預(yù)防方法,內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋的距離至少相距7cm，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死的幾率,傷口閉合困難,原因是創(chuàng)傷致組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，局部軟組織張力太高預(yù)防方法,,傷口閉合困難的預(yù)防方法,保證內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口可植皮覆蓋 還可采用帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這樣不僅能防止骨、肌腱

11、、神經(jīng)血管外露，還可提供健康的軟組織床增強(qiáng)局部抗感染的能力和促進(jìn)骨折愈合。,感染,感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的手術(shù)操作技巧均有關(guān)系預(yù)防方法,感染的預(yù)防方法,急診手術(shù)時(shí)應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死組織，盡量少的剝離軟組織感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應(yīng)用抗生素及外固定支架制動(dòng)深部感染嚴(yán)重者需切除脛骨遠(yuǎn)端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡量避免行膝下截肢術(shù)。,關(guān)節(jié)僵硬

12、,可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長(zhǎng)造成 預(yù)防方法,關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防方法,無論是手術(shù)治療還是保守治療，早期就開始功能鍛煉,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷及對(duì)合不良也是重要的原因?qū)Σ撸喊Y狀嚴(yán)重時(shí)，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù),畸形愈合,常見的是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時(shí)發(fā)生踝內(nèi)翻 預(yù)防方法,畸形愈合的預(yù)防方法,手術(shù)內(nèi)固定時(shí)在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板則可避免若發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面的解

13、剖關(guān)系正常時(shí)，可行踝上截骨矯正術(shù)若關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系紊亂，則采用踝關(guān)節(jié)融合,骨不愈合,嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質(zhì)缺損較大，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 對(duì)策：行植骨、內(nèi)固定,結(jié)語,脛骨Pilon骨折的治療是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一如何達(dá)到滿意的復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系，采用可靠穩(wěn)固的固定方法，便于早期功能鍛煉，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療的關(guān)鍵所在,結(jié)語,進(jìn)一步探究損