crrt連續(xù)腎臟替代療法

1、CRRT,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 田軍,持續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT),Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or a

2、imed at being applied for 24 hours/day,危重病人的腎臟替代治療,持續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy)間斷血液透析(Intermittent Hemodialysis),持續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)的特點(diǎn),低血壓患者：緩慢、溫和、耐受性好在較長的時(shí)間內(nèi)，清除大量的水和

3、廢物血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者耐受性好,CRRT的目的,危重癥采用CRRT的目的主要有兩大類:一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。,CRRT溶質(zhì)清除的原理,對流溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式，溶質(zhì)和溶媒通過超濾，一起穿透膜移動超濾是血液流經(jīng)濾器的中空纖維產(chǎn)生正相跨膜壓時(shí)，出現(xiàn)溶質(zhì)和溶媒一起穿過半透膜而移動的過程腎小球是超濾的對流清除模式持續(xù)血液濾過技術(shù)是模擬

4、腎小球的工作方式，作用于膜的超濾液側(cè)的負(fù)壓越大，跨膜壓越大，濾過率越大，某溶質(zhì)的清除率越大,血液透析濾過,對流（血液濾過）+彌散（血液透析）使用置換液+透析液,SCUF,Syringe pump,Return Pressure,Air Detector,Blood Pump,Access Pressure,Filter Pressure,BLD,Hemofilter,Patient,Effluent Pump,Return Clamp

5、,Pre Blood Pump,Effluent Pressure,CVVH,Return Pressure,Air Detector,Return Clamp,Patient,Access Pressure,Effluent Pump,Syringe Pump,Filter Pressure,Hemofilter,Pre,Post,Post,Replacement Pump,Replacement Pump,Pre Blood Pum

6、p,Effluent Pressure,CVVHD,Return Pressure,Air Detector,Return Clamp,Access Pressure,Blood Pump,Syringe Pump,Filter Pressure,Hemofilter,Patient,Effluent Pump,Dialysate Pump,Pre Blood Pump,BLD,Effluent Pressure,CVVH,,治療時(shí)

7、機(jī)，模式選擇，治療劑量,AKI的定義和分類　　　KDIGO推薦，符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：① 48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（Scr）升高超過26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；② 7天內(nèi)Scr 升高超過基線1.5倍；③ 尿量＜0.5 ml/（kg?h），且持續(xù)6小時(shí)以上。AKI分級標(biāo)準(zhǔn)見右表?！　　KD的定義　　　在AKI指南中，KDIGO引入了AKD的新概念，即符合以下任何條件者即可被診斷為AKD：① 符合A

8、KI標(biāo)準(zhǔn)；② 3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降超過35%或Scr升高超過50%；③ 3個(gè)月內(nèi)GFR下降至60 ml/（min?1.73m2）以下；④ 腎臟損傷時(shí)間短于3個(gè)月。,緊急腎臟替代治療指征,K>6.5容量過多嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量,ARF的輔助檢查,Cr，BUN是最常用判斷腎功能的指標(biāo)敏感性差，通常腎小球?yàn)V過率下降>50%以上才會增高受多種因素影響：營養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素

9、治療等增高水平較絕對值更敏感,CRRT的類型,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF Slow Continuous Ultra Filtration,常用抗凝方法,肝素低分子肝素局部肝素局

10、部枸櫞酸鹽,生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素,ARF預(yù)后,病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴(yán)重程度與數(shù)量有關(guān)呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷 70~90%藥物性腎?。ò被沁?、造影劑等）25~30%三個(gè)或三個(gè)以上臟器功能障礙病死率100%,ARF的死亡原因,感染是ARF最主要的死因耐藥的G-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導(dǎo)致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（VAP），消化道出血,ARF存活者,

11、腎功能恢復(fù)正常（約50%GFR可有輕微下降）少尿一般持續(xù)10~14天少尿期后3~7天尿量逐漸恢復(fù)Cr，BUN在此階段仍然升高通常不再需要CRRT絕大多數(shù)存活者（95%）在30天內(nèi)恢復(fù)腎功能腎功能不能恢復(fù)者多為既往腎功能不全和老年患者,RIFLE Stratification in Patients Treated with CRRTBell et al, Nephrol Dial Transplant 2005,,Conc

12、lusions:,An increased treatment dose from 20 ml/h/kg to 35 ml/h/kg significantly improved survival.a dose of 35 ml/kg/hour was associated with dramatic improvement in survival of nearly 20 %. A delivery of 45ml/kg/hr d

13、id not result in further benefit in terms of survival, but in the septic patient an improvement was observed. Our data suggest an early initiation of treatment and a minimum dose delivery of 35 ml/h/kg (ex. 70 kg patien

14、t = 2450 ml/h) improve patient survival rate.,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet . july 00,,,,,,,,0,,,,,.2,,,,,.4,,,,,.6,,,,,.8,,1,,,,,,,,,,,,0,,,,,,,,,,,20,,,,,,,,,,

15、,40,,,,,,,,,,,60,,,,,,,,,,,80,,100,,,days,Recovery from Dialysis Dependence: BEST Kidney Data,Recovery from dialysis dependence,Manuscript under review,Leading the way…,CRRT vs. IHD in Renal Recovery,Recent studies sugge

16、st that CRRT is superior to IHD with respect to recovery of renal functionImplications go far beyond just “hard” endpoint of renal recovery Need for chronic dialysis impairs quality of lifeIf length of stay (LOS) in I

17、CU can be reduced this will have a major impact on hospital budgetPatients dependent on chronic dialysis will consume significant health care resources and have an impact on the community health care budget,Leading the

18、way…,,Two methods of high volume hemofiltration (HVHF), with different underlying concepts and results, became prevalent: Continuous high volume hemofiltration (CHVH) providing 50 to 70 ml/kg/h 24 hours a day,

19、intermittent high volume hemofiltration (IHVH) with brief, very high volume treatment at 100 to 120 ml/kg/h for 4 to 8 hours,血液凈化治療非腎臟病的指征,全身炎癥反應(yīng)綜合征/膿毒癥多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻姆闻月?電解質(zhì)紊亂乳酸酸中毒肝功能衰竭急、慢

20、性心力衰竭藥物或毒物中毒先天性代謝缺陷急性腫瘤溶解綜合征,連續(xù)性血液凈化在SIRS和MODS中的應(yīng)用,連續(xù)性血液凈化在合并ARF的SIRS和MODS的患者治療中應(yīng)用越來越廣泛，除了用于控制患者的液體平衡、氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)酸堿平衡之外，還可能糾正膿毒癥導(dǎo)致的炎性介質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，如清除大量釋放的補(bǔ)體成分，花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子等，改善血流動力學(xué)和器官功能。具體如下：　　1、通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附濾過作用清除促炎和抗炎介質(zhì)和

21、血管活性物質(zhì)。 　　2、與膜接觸有關(guān)的反應(yīng)：(1)激活白細(xì)胞和前炎癥反應(yīng)； (2)消耗血小板。 　　3、其他作用：(1)降低血液溫度，治療發(fā)熱；　　　　　　　　 (2)抗凝可能起到抗炎作用； (3)減輕組織水腫，改善供氧和器官功能； (4)清除乳酸； (5)補(bǔ)充置換液的

22、作用； (6)糾正代謝性酸中毒。,,The new concept of ‘purification plasma challenge’ was then developed to try to decrease mortality.,SIRS AND CRRTYearbook of Intensive Care And Emergency Medicine 2009 Some of the

23、leading theories in this field are provided by current experts in hemofiltration.,,First, the ‘peak concentration hypothesis’ of Ronco and Bellomo postulates that removing the peak cytokine concentration from the blood c

24、irculation during the early phase of sepsis could stop the inflammatory cascade and the accumulation of free cytokines, which are the leading cause of organ damage and homeostasis disruption,,The se

25、cond concept is called the ‘threshold immunomodulation hypothesis’, also called the ‘Honore’ concept [9, 10]. In this concept, the removal of cytokines does not only affect the cytokine concentration in the blood strea

26、m but also in the tissues. Indeed, when cytokine concentrations are reduced in the blood, blood and tissue concentrations may equilibrate to remove the immune components trapped in the organs. This could explain why no c

27、rucial reduction in cytokine Concentration is observed in the blood stream during hemofiltration, because cytokines from the organs permanently replace those lost in the blood.,,The third theory, whi

28、ch has been proposed by Di Carlo, sheds new light on the mediator delivery hypothesis, in which the use of HVHF with a high volume of crystalloid fluids (3 to 5 l/hour) is able to increase the lymphatic flow by 20 to 40

29、 fold .Indeed, this increase is correlated with the infusion of a high dose of fluids. Since cytokines and other immune components are transported by the lymphatic stream, this could explain their removal e

30、ven though large amounts of cytokines were not found in ultrafiltration fluid. Thus, the use of high volumes of exchange fluid might be the principal motor of cytokine removal.,,although the benefit of early treatment ha

31、s been shown, initiating RRT before renal injury is not yet recommended. In fact, the best time to start hemofiltration may be the renal injury state (creatinine × 2 from baseline or oliguria III <

32、; 0.5 ml/kg over the preceding 12 hours) from the RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney) classification which could represent the best compromise between early initiation and renal impairmen

33、t,,35 ml/kg/h should be the standard hemofiltration dose in ICUs for all patients with AKI, while in some situations, like sepsis, the dose should be increased as a salvage therapy in view of the high mortality rates i

34、n these patients. However, more trials are needed before HVHF can be recommended as routine treatment,,CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。Vincent等在24個(gè)歐洲國家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與

35、sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)。美國一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到， CRRT治療前液體過負(fù)荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負(fù)荷對預(yù)后有重要影響?；谝陨匣A(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率。因此， RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。 正水平衡病人死亡率高,急性壞死性胰腺炎,

36、急性壞死性胰腺炎（SAP）的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)人血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進(jìn)展包括應(yīng)用單克隆和多克隆抗體，中和及清除各種炎癥介質(zhì)和毒素。Purcaru等提出在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)人血液之前采用CBP，同時(shí)進(jìn)行胸腔和腹腔灌洗。已有動物實(shí)驗(yàn)資料顯

37、示,SAP開始CBP時(shí)間的早晚對動物的預(yù)后有顯著影響。,擠壓綜合征,擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）擠壓或固定體位自壓1小時(shí)以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的發(fā)展。如處理不當(dāng)，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征。二次大戰(zhàn)時(shí)，死亡率高達(dá)90％－100

38、％；1976年，唐山地震后，死亡率在20％－40％。,近年來，由于血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用，ARF的死亡率已由50％降至10％左右，死因主要為化膿性感染。Berns等認(rèn)為，肌紅蛋白分子量是17 800，血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的清除肌紅蛋白，超濾液中可以測到肌紅蛋白，血液濾過可以預(yù)防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF及其它橫紋肌溶解所致的ARF。但是，Wakahayae及Shigenoto報(bào)告，不管采用何種血液凈化方式和腎功能狀態(tài)如何，肌

39、紅蛋白水平都可以迅速下降，提示肌紅蛋白存在腎外代謝途徑。擠壓綜合征屬高分解代謝，CBP應(yīng)該早期充分透析，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，堿化尿液。另外，積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織。糾正高鉀血癥也非常重要。,心臟手術(shù)后,心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD

40、)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂[102]。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)。回顧性非對照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時(shí)，血濾持續(xù)時(shí)間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要盡早接受R

41、RT治療。,高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/

42、L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108, 109]。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。,頑固性心力衰竭,小樣本RCT研究顯示[112][Ⅱ級證據(jù)]，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級證據(jù)]顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(5±3.1kg vs 3.1

43、±3.5kg, p=0.001)和液體凈丟失量(4.6L vs 3.3L, p=0.001)顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低[18% vs 32%, p=0.037]，治療期間兩組患者死亡率相同。,可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動等所導(dǎo)致。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊張和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓

44、迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對此類患者，即使無ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH<5.6的環(huán)境下，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級證據(jù)]。Naka報(bào)道[115] [V級

45、證據(jù)]，超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。,,橫紋肌溶解,高鈣血癥,高鈣血癥：鈣濃度≥ 2.7mmol/L或離子鈣≥ 1.35mmol/L。高鈣危象：鈣濃度≥3.7mmol/L，患者常出現(xiàn)少尿、無尿,昏迷甚至心臟停搏。CRRT指征：常規(guī)治療無效的嚴(yán)重高鈣血癥或高鈣危象；合并其他類型電解質(zhì)紊亂；合并腎功能損害。,中毒治療,可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))

46、 、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒) 、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒) 、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。,乳酸酸中毒,定義：乳酸持續(xù)大量產(chǎn)生，血漿水平增高超過清除能力時(shí)(動脈血乳酸>5mmol/L)，發(fā)生酸血癥(pH<7.35)，即為乳酸酸中毒。正常靜脈血乳酸濃度為1mmol/L，動脈血乳酸濃度為0.6mmol/L。CRRT指征：合并腎功能不全合并嚴(yán)重酸中毒合并水鈉潴留、電解質(zhì)