連續(xù)性腎臟替代治療高腎班研究

1、連續(xù)性腎臟替代治療的臨床應(yīng)用,,CRRT的發(fā)展史CRRT原理CRRT技術(shù)CRRT在腎臟疾病的應(yīng)用CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)的清除CRRT在非腎臟疾病的應(yīng)用CRRT新技術(shù)結(jié)語,CRRT的發(fā)展史,1960年 Scribner提出CRRT的概念1977年 Kramer開始將CAVH應(yīng)用于臨床1979年Bischoff和Doehr將CVVH應(yīng)用于臨床1983年 Lauer 系統(tǒng)論述CRRT理論1984年Geronemus臨床應(yīng)用

2、CAVHD1988年Tam、Ronco臨床應(yīng)用CVVHD、CVVHDF1995年第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議統(tǒng)一命名為CRRT目前統(tǒng)稱為連續(xù)性血液凈化(CBP)CRRT技術(shù)發(fā)展史無輔助循環(huán)泵的CRRT：尿素氮清除率<20L/d，GFR<15ml/min輔助循環(huán)泵CRRT：尿素氮清除可達(dá)60L/d以上，GFR可高達(dá)50ml/min模式,低,HVHF 高通量 200~300

3、 無 >100ml/kg/h, >75L/dHVHF 高通量 100~300 50~100 無SCUF 高通量 50~200 無 無CPF 血漿分離器 50~150

4、 無 膠體液CPFA 血漿分離器 50~150 無 無或少量,連續(xù)性血液凈化治療模式,CRRT技術(shù)模式,動(dòng)力泵無輔助循環(huán)泵的CRRT單一血泵輔助的CRRTCRRT專用機(jī)器治療模式連續(xù)性緩慢超濾（SCUF）日間CRRT連續(xù)性高容量血液濾過(HVHF)連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)連續(xù)性血漿

5、濾過吸附(CPFA),CRRT原理（一）,CRRT溶質(zhì)清除模式彌散：血液透析、血液透析濾過對(duì)流：血液濾過、血液透析濾過吸附：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附溶質(zhì)清除模式取決于膜材料：彌散阻力、篩選系數(shù)、截留分子量、吸附能力膜孔徑：低通量、高通量、血濾膜膜的電荷特性：膜的疏水性：與材料的吸附性能有關(guān)透析液：彌散為主置換液：對(duì)流為主溶質(zhì)清除與CRRT或IHD治療方式無關(guān)對(duì)流與彌散的相互影響：小分子

6、溶質(zhì)的清除相互間影響不大,(1)CVVHD溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 k(ml/min)=彌散系數(shù)（E）? 透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中溶質(zhì)濃度 E= 血液中溶質(zhì)濃度,,CRRT原理（二）,(2)后稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 

7、K (ml/min) =篩系數(shù)(S) ? 置換液流量(Qr, ml/min)   流出濾液中溶質(zhì)濃度S= 血液中溶質(zhì)濃度,,CRRT原理（三）,(3)前稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算 K (ml/min) =

8、 血流量(ml/min)篩系數(shù)(S) ?置換液流量(ml/min) ? 血流量(ml/min)+置換液流量(ml/min),,C

9、RRT原理（四）,影響CRRT溶質(zhì)清除的因素,透析器或?yàn)V器膜面積、膜材料、孔徑等溶質(zhì)本身分子量、電荷特性、濃度梯度差等治療參數(shù)時(shí)間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量病人因素,CRRT示意圖—— CVVHF,補(bǔ)液(泵) 前稀釋 后稀釋血液(泵) 泵 濾出液(泵),,,,,,,,,,,,,,血濾器,CRRT示意圖——CVVHD,血液(泵)泵

10、 濾出液(泵） 透析液(泵）,,,,,,,,,,血液透析器,CRRT示意圖——CVVHDF,肝素泵 補(bǔ)液(泵)血液(泵) 濾出液(泵) 透析液(泵),,,,,,,,,,,,,,,血濾器,CRRT示意圖——CPFA,血液(泵)泵

11、 濾出血漿(泵）,,,,,,,,,,,,,,,,血漿分離器,免疫吸附器,CRRT的技術(shù),濾器的選擇普通透析器血濾器高通量透析器血管通路頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管直接動(dòng)靜脈穿刺,抗凝技術(shù)全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸櫞酸抗凝Hirudin無抗凝劑置換液或透析液的配制液體平衡的控制治療劑量的確定,血管通路,臨時(shí)性血管通路

12、直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久性右心導(dǎo)管,CRRT的抗凝技術(shù),普通肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝無抗凝劑,抗 凝 技 術(shù),抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用強(qiáng)枸櫞酸：絡(luò)合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶

13、抑制劑,抗 凝 技 術(shù),肝素抗凝適應(yīng)癥：無出血傾向、近期無活動(dòng)性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點(diǎn)：抗凝確切，簡(jiǎn)便、便宜，易于監(jiān)測(cè)，護(hù)士熟悉，魚精蛋白可拮抗，半衰期短缺點(diǎn)：導(dǎo)致或加重出血危險(xiǎn)性高全身肝素化肝素生理鹽水預(yù)沖濾器和管道首劑5~10u/kg維持劑量5~15u/kg/h維持濾器后凝血時(shí)間在正常值的140%~200%過量給予魚精蛋白拮抗,抗 凝 技 術(shù),低分子量肝素抗凝適應(yīng)癥：輕度出血傾向、輕度凝血

14、功能或肝功能障礙，手術(shù)前優(yōu)點(diǎn)：減少出血缺點(diǎn)：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測(cè)。魚精蛋白拮抗差，半衰期長(zhǎng)，仍有出血危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴具體方法20mg+NS 1000ml預(yù)沖管道和濾器首劑10~40mg維持劑量10~20mg，q4~6h 監(jiān)測(cè)Xa因子活性過量可用魚精蛋白拮抗,抗 凝 技 術(shù),枸櫞酸抗凝適應(yīng)證：心包炎、近期手術(shù)后出血等活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少(2mmol/L才能保證足夠的抗凝效果輸入速度 (ml/

15、min )＝血流量Qb?(3~5)?1000÷枸櫞酸濃度(mmol/L),抗 凝 技 術(shù),枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸鈉溶液500ml，循環(huán)沖洗濾器20分鐘啟動(dòng)血泵濾器前輸入枸櫞酸(血流量的1~5%)，約200ml/h濾器后輸入鈣劑(20 g葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 5％葡萄糖液)，速度取決于血鈣濃度血鈣0.9?1.0mmo1/L， 輸入速度70ml/h血鈣1.0?1.1mmol/L，速度60m1/h依據(jù)靜脈

16、端血APTT值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度 調(diào)整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度,抗 凝 技 術(shù),無抗凝劑適應(yīng)癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動(dòng)性出血、手術(shù)前后優(yōu)點(diǎn)：無出血危險(xiǎn)缺點(diǎn)：濾器凝血具體方法5 000?10 000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動(dòng)血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透析中每15~20分鐘生理鹽水100~200ml沖洗管道,CRRT的置換液和透析液（1）,要求：無菌、致熱原，內(nèi)毒素<0.

17、03IU/ml原則：血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應(yīng)接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應(yīng)高于生理濃度血漿濃度高或不斷產(chǎn)生的物質(zhì)，如鉀，其置換液、透析液濃度應(yīng)低于生理濃度,CRRT的置換液和透析液（2）,常用液體的毫摩爾濃度分子量生理鹽水鈉154 mmol/L58.445%GS (1 H20) 糖252.3mmol/L198.1

18、75%碳酸氫鈉碳酸氫根595 mmol/L84.15%氯化鈣(2 H20)20ml含鈣6.8 mmol147.0210%氯化鉀10ml含鉀13.4 mmol 74.5525%硫酸鎂(7H20) 10ml含鎂10.14 mmol246.4810%葡萄糖酸鈣液鈣離子223.0mmol/L448.4醋 酸 鹽 1:1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽 乳 酸 鹽 1:1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽

19、 枸櫞酸鹽 1:3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽,CRRT的置換液和透析液（3）,液體劑量ml終濃度mmol/L生理鹽水2000-2200鈉132-1425%碳酸氫鈉150-20030-40注射用水600-7505%GS0-1000-9.35%氯化鈣203.010%氯化鉀0-100-4.425%硫酸鎂2-42.0-4.0配成3升袋,CRRT的置換液和透析液（4）,配方

20、A液：NS1000ml+10%CaCl2 10mlB液：NS1000ml+50%MgSO4 1.6mlC液：NS1000mlD液：5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml四組液體同步輸入或ABC液+5%GS1000ml混合后與5%NaHCO3 250ml以Y型管輸入,透析液,CRRT的液體平衡控制(1),速度控制：輸液夾、輸液泵、CRRT機(jī)的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機(jī)的稱,速度控制：濾出液袋的高度、

21、輸液夾、輸液泵、CRRT機(jī)的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機(jī)的稱,速度控制：CRRT機(jī)的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機(jī)的稱,CRRT的液體平衡控制(1),置換液（補(bǔ)液）泵、秤控制置換液速度與溶質(zhì)(BUN)清除有關(guān)CRRT專用機(jī)器出入自動(dòng)平衡，不影響機(jī)體液體平衡單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算為入量,透析液 (Dialysis)泵、秤控制透析液速度與溶質(zhì)(BUN等)清除有關(guān)CRRT專用機(jī)器出入自動(dòng)平衡，不影響機(jī)體

22、液體平衡單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算為入量,CRRT的液體平衡控制(2),濾出液泵、秤控制液體濾出速度濾出液包括：透析液+置換液+凈超濾量CRRT機(jī)器上可以單獨(dú)調(diào)整凈超水速度，具實(shí)時(shí)、隨時(shí)性單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算為出量,凈超濾（凈脫水）由超濾泵控制與機(jī)體液體平衡直接相關(guān)臨床意義：相當(dāng)于病人尿量CRRT機(jī)器可在機(jī)器上直接調(diào)節(jié)，具實(shí)時(shí)、隨時(shí)性單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算才得出,CRRT的液體平衡控制(3),24h出量尿

23、量引流液體量不顯性失水量皮膚 500ml呼吸 300~1000CRRT凈脫水量要求記錄每小時(shí)出量,24h入量所有的靜脈輸入量飲食、鼻伺等入量CRRT時(shí)沖洗管道、濾器的液體量CRRT專用機(jī)器可不包括CRRT置換液、透析液量要求記錄每小時(shí)入量,預(yù)計(jì)全天液體輸入量=3000ml預(yù)計(jì)體內(nèi)液體潴留量=2000ml目標(biāo)k值(后稀釋置換速度）=1500ml/h治療時(shí)間24h置換液需求量

24、 =1500×24=36000目標(biāo)凈脫水量(無尿)=3000+2000=5000ml目標(biāo)凈脫水量(有尿)=3000+2000 – 尿量目標(biāo)濾出液總量 =36000+目標(biāo)凈脫水量,CVVH的液體平衡控制(4),,注意事項(xiàng)根據(jù)水負(fù)荷、心、肺功能、CVP情況，確定總的脫水量心功能衰竭、肺水腫患者，應(yīng)在2~4小時(shí)解決高容量負(fù)荷，緩解肺水腫心肺功能改善后，減慢脫水速度，甚至0平衡CRRT血容

25、量不足者，應(yīng)給予正平衡CRRT治療過程應(yīng)定期評(píng)估機(jī)體液體平衡情況，隨時(shí)調(diào)整脫水速度和總量應(yīng)記錄每小時(shí)的置換液量、透析液量、濾出液量、靜脫水量,CVVH的液體平衡控制(5),置換液速度和置換液總量透析液速度和透析液總量脫水速度和總量治療時(shí)間,CVVH的治療劑量(1),治療目標(biāo)水分(SCUF)小分子溶質(zhì)：BUN、Cr中、大分子溶質(zhì)：毒物、藥物、炎癥介質(zhì)代謝終產(chǎn)物(溶質(zhì))蓄積程度治療的目標(biāo)值決定代謝終產(chǎn)物(溶質(zhì))生成率：

26、高分解溶質(zhì)的表觀分布容積溶質(zhì)清除率(k),C1,C1=60mmol/LWt=60kgV1=36L,C2=20mmol/LV3(L)=(C1?V1—C2 ?V2)/C2,,,治療前BUN實(shí)際值(C1)、治療后BUN目標(biāo)值(C2)、V表觀分布容積CRRT治療應(yīng)清除的BUN量(mmol/L)=體重?0.55 ?( C1—C2)CRRT治療應(yīng)清除濃度為C2的液體量ml=[體重?0.60?( C1—C2)+C3]/C2計(jì)算治療劑

27、量：k ?t= [體重?0.60 ?( C1—C2) +C3]/C2當(dāng)達(dá)到目標(biāo)BUN值后，CRRT只需要清除每天的生成量C3,CVVH的治療劑量(2),C3=體內(nèi)BUN生成量,C3,CRRT技術(shù),無輔助循環(huán)泵的CRRT心臟作為動(dòng)力泵，動(dòng)脈穿刺或置管建立體外循環(huán)CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶質(zhì)清除率低，尿素氮清除率<20L/d，GFR<15ml/min無需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，耐

28、受性好,CRRT技術(shù),單泵輔助循環(huán)的CRRT血泵作為動(dòng)力泵動(dòng)脈穿刺或深靜脈置管建立體外循環(huán)CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF血流量100~500ml/min溶質(zhì)清除率提高，尿素氮清除可達(dá)60L/d以上，GFR可高達(dá)50ml/min以上透析液、置換液、脫水速度、壓力均無監(jiān)控，安全性低，容易造成機(jī)體液體平衡紊亂,CRRT技術(shù),單血泵輔助循環(huán)CRRT液體平衡的控制可改變?yōu)V出液收集器的高度改變超濾速度可使用輸

29、液管夾改變超濾速度可使用輸液泵控制透析液、置換液、濾出液的速度計(jì)算病人需要脫水總量，制訂脫水速度記錄每小時(shí)使用的透析液、置換液量，以及濾出液量，并計(jì)算每小時(shí)凈脫水量和總脫水量,CRRT技術(shù),HVHF靜脈置管建立體外循環(huán)，>13.5F血流量>200ml/min置換液流量3~6L/h，24h置換液總量>75L大大提高溶質(zhì)清除率，尤其是炎癥介質(zhì)需CRRT專用機(jī)器，費(fèi)用昂貴,CRRT技術(shù),CHFD深靜脈置管建

30、立體外循環(huán)血流量100~200ml/min透析液流量50~100ml/min提高溶質(zhì)清除率需CRRT專用機(jī)器，費(fèi)用昂貴,CRRT技術(shù),利用超濾和反超濾進(jìn)行的CVVHDF深靜脈置管建立體外循環(huán)，血流量100~200ml/min透析液流量50~200ml/min高通透性濾器在動(dòng)脈端形成超濾，靜脈端形成反超濾彌散和對(duì)流同時(shí)存在約180~200min，透析膜兩側(cè)小分子溶質(zhì)達(dá)到平衡每次透析液10L，每4h更換1次，24h尿素

31、氮清除率可達(dá)60L，大分子溶質(zhì)清除可達(dá)36L,,(Ronco),CRRT的臨床應(yīng)用目標(biāo),清除體內(nèi)代謝廢物、毒物糾正水電解質(zhì)紊亂確保營養(yǎng)支持促進(jìn)腎功能恢復(fù)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)？,CRRT的優(yōu)點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：休克、低心排、心血管不穩(wěn)定患者持續(xù)、緩慢、大量清除溶質(zhì)、水等總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質(zhì)清除性，代謝控制良好，改善營養(yǎng)支持失衡綜合癥發(fā)生率低膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原IHD可能誘導(dǎo)細(xì)胞因

32、子產(chǎn)生有利于保存殘余腎功能減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生對(duì)流可清除中、大分子物質(zhì)，尤其是炎癥介質(zhì),CRRT的缺點(diǎn),經(jīng)常需要持續(xù)抗凝乳酸鹽置換液對(duì)器官功能衰竭患者不利有益物質(zhì)丟失：營養(yǎng)物質(zhì)、藥物費(fèi)用昂貴尚未證實(shí)CRRT可提高患者的預(yù)后,CRRT的并發(fā)癥,與血管通路的有關(guān)即刻并發(fā)癥與血管通路有關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥與透析處方有關(guān)的并發(fā)癥與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥,CRRT在腎臟疾病中的應(yīng)用,腎功能衰竭——治療性CRRT，替代腎臟功能，糾正

33、水電解質(zhì)紊亂，清除小分子溶質(zhì)：代謝終產(chǎn)物、毒物，確保營養(yǎng)支持，避免腎臟進(jìn)一步的損害 伴心血管不穩(wěn)定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴MODS的ARF伴上述情況的CRF無伴上述情況的ARF？,CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用,以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，療效肯定清除水分，維持液體平衡糾正電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭水容性毒物中毒以中大分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，存在較大爭(zhēng)議維持體液平衡改善血流動(dòng)力

34、學(xué)：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質(zhì)清除清除炎癥介質(zhì)：CRRT能清除大量炎癥介質(zhì) 對(duì)SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響影響免疫應(yīng)答,結(jié) 語,維持腦灌注控制高分解代謝維持水電解質(zhì)和酸堿平衡為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件 重癥ARF已首選CRRT,結(jié) 語,CRRT為危重病人的治療提供平臺(tái)CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)水平影響的機(jī)制尚未明確CRRT清除炎癥介質(zhì)對(duì)預(yù)后的影響尚未明確SIRS、MO

35、DS患者免疫功能評(píng)價(jià)尚未明確CRRT對(duì)SIRS、MODS免疫功能重建的影響？新的 血液凈化技術(shù)連續(xù)性血漿免疫吸附持續(xù)性高容量血液透析,血液透析濾過和血液濾過,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科許元文,血液濾過、血液透析濾過的原理彌散、對(duì)流、吸附適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)、禁忌癥同血液透析下列情況HF、HDF優(yōu)于HD高血容量所致心力衰竭頑固性高血壓低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留尿毒癥性心包炎高脂血癥周圍神經(jīng)病變肝昏迷對(duì)HD耐受性差,血液

36、濾過技術(shù)機(jī)器普通單泵血液透析機(jī)雙泵血液透析機(jī)On-line血液透析濾過機(jī)血管通路抗凝技術(shù)濾器高通量透析器：F60血液濾過器：HF模式前稀釋后稀釋,血液濾過技術(shù)置換液自配置換液商品化透析液腹膜透析液On-line血液透析濾過機(jī)生成生理鹽水HDF模式1個(gè)高通量濾器配對(duì)HDF：1個(gè)透析器，1個(gè)血濾器HF與HD交替,HDF、HF的的優(yōu)點(diǎn)增加中大分子代謝產(chǎn)物的清除濾器孔徑增大，對(duì)流模式清除，但與劑量

37、關(guān)系密切血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定等滲性脫水外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物質(zhì)增高較好地保留體鈉，維持細(xì)胞外滲透壓清除舒張血管物質(zhì)：心房利鈉因子膜生物相容性好？治療劑量較小，血漿溶質(zhì)濃度改變小，內(nèi)環(huán)境變化小,血液濾過、血液透析濾過的的并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥：空氣栓塞，液體出入失衡致熱原反應(yīng)：污染感染、敗血癥：污染鋁中毒：長(zhǎng)期大量輸入液體腎性骨?。褐脫Q液鈣濃度低、堿根低、鋁中毒丟失綜合征：糖、氨基酸、激素等其他：同血液透

38、析，如低血壓、心律失常、失衡等,單純超濾的適應(yīng)癥高血容量性心力衰竭高容量性肺水腫腎病綜合征患者高度浮腫單純超濾的禁忌癥休克低血壓,單純超濾的并發(fā)癥多由于超濾過快、過多引起，表現(xiàn)為低血容量、低血壓惡心、嘔吐、抽搐，甚至昏迷、心跳驟停誘發(fā)或加重腎功能衰竭其他與HD相似，如抗凝引起的出血單純超濾的技術(shù)要求機(jī)器：無輔助泵、單泵、血液透析機(jī)、CRRT機(jī)血管通路、抗凝、血濾器等技術(shù)要求同HF,CRRT的臨床應(yīng)用（2）,膿毒

39、血癥性休克動(dòng)物模型1992年Grootendorst等：豬內(nèi)毒素休克模型HVHF：6L/h，4h明顯改善動(dòng)脈血壓、心輸出量HVHF的濾液可誘發(fā)健康豬產(chǎn)生膿毒血癥癥狀,CRRT的臨床應(yīng)用（3）,南加州ARF臨床試驗(yàn)隨機(jī)選取166例ARF患者除外給予升壓藥后MAP<70mmHg者CRRT組：APACHE評(píng)分高，合并肝衰者多死亡率未經(jīng)修飾CRRT組高經(jīng)病情修飾：IHD組與CRRT組無差異,CRRT的臨床應(yīng)用（4）,

40、丁峰等13例，3臟器衰竭以上，APACHEII評(píng)分：21~35濾器：F60模式：前稀釋法肝素抗凝：首劑20mg，追加4~8mg/h低分子量肝素：首劑2500u，追加500u/h置換速度：3000~4000ml/hHVHF時(shí)間：12~140h效果：血IL-1?、IL-6、TNF-?明顯下降7例存活,CRRT的臨床應(yīng)用（5）,中山一院23例，APACHEII平均評(píng)分 28.5，呼吸機(jī)18例CVVH，2-17d、置換液

41、量（57.8?13.2）L/d CVVHDF，2-8d，置換量（21.3?9.7） L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好Scr 150-500?mol/L，BUN 10-30mmol/L8例存活,CRRT的臨床應(yīng)用（6）,透析劑量與預(yù)后的關(guān)系Ronco等,Lancet 2000425例,前稀釋CVVHF A組20ml/kg/h、B組35ml/kg/h、C組45ml/kg/h存活率：A組41%，B組57%，

42、C組58%存活病人>90%腎功能恢復(fù),SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見原因感染創(chuàng)傷、SIRS、MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS ，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS導(dǎo)致SIRS、MODS的最常見原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克,CRRT在SIRS中的應(yīng)用,炎癥介質(zhì)在SIRS、MODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)(T

43、NF、IL-1、IL-6等）補(bǔ)體瀑布反應(yīng)(C3a、C5a)凝血瀑布反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷PBMC、中性粒細(xì)胞活化組織器官損傷,CRRT在SIRS中的應(yīng)用,CRRT在SIRS中的應(yīng)用,SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的平衡內(nèi)毒素,TNF,IL-1 敗血癥 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 創(chuàng)傷 I

44、L-13,PGE2, 等白三烯,前列腺素 胰腺炎 燒傷 ?   促炎癥反應(yīng) 抗炎癥反應(yīng) SIR

45、S   微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì)  

46、 MODS Bone 1998,,,,,MODS免疫功能失調(diào)理論階段1：局部反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段2：炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)循環(huán)中，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段3：SIRS，促炎癥介質(zhì)過度合成和釋放階段4；CARS，抗炎癥介質(zhì)過度合成和釋放，免疫功能低下階段5：MARS，過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下并存,CRRT在SIR

47、S中的應(yīng)用,抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRS、MODS的預(yù)后對(duì)抗已生成的炎癥介質(zhì)(TNF、IL-1、IL-6等）阻斷SIRS的持續(xù)和強(qiáng)化臨床試驗(yàn)28項(xiàng)跨國多中心、隨機(jī)對(duì)照的大宗抗炎癥介質(zhì)臨床試驗(yàn)均未取得成功，如非選擇性NO合成酶抑制劑、可溶性TNF受體、抗內(nèi)毒素單克隆抗體,CRRT在SIRS中的應(yīng)用,CRRT在SIRS中的應(yīng)用原理（1）,尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致自身中毒清除毒性產(chǎn)物

48、，機(jī)體可以維持生存,CRRT在SIRS中的應(yīng)用原理（2）,SIRS由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機(jī)體細(xì)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(zhì)，參與MODS的病理生理過程兩者臨床狀態(tài)可用“體液理論”來解釋，故推測(cè)SIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)對(duì)SIRS可能有利,CRRT在SIRS治療中的應(yīng)用目標(biāo),改善敗血癥和SIRS的預(yù)后清除細(xì)胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子

49、 改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 吸附D因子, 阻止補(bǔ)體活化,CRRT在SIRS治療中的應(yīng)用,炎癥介質(zhì)清除效果取決于炎癥介質(zhì)的分子量炎癥介質(zhì)的容量分布炎癥介質(zhì)是否與蛋白結(jié)合炎癥介質(zhì)的半衰期對(duì)促炎癥和抗炎癥介質(zhì)平衡的影響從理論上講，清除掉多少炎癥介質(zhì)才是有效的和安全的,AN69,time of in vitro hemodialysis(minutes),membrane,blood side,dialysate,,,,A,

50、LPS-induced IL-1β(%),Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1βduring 2 hours of in vitro hemodialysis with (A) AN69 and (B) polysulfone dialyzers(n=1). Results are expressed in percent of total

51、 IL-1β measured in the blood before start of the recirculation.,CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)的清除的動(dòng)物研究,1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：豬內(nèi)毒素休克模型 HVHF：6L/h明顯改善動(dòng)脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發(fā)健康豬產(chǎn)生膿毒血癥提示HVHF可清除有毒的可溶性物

52、質(zhì)1993年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄球菌性敗血癥動(dòng)物模型HVHF改善血流動(dòng)力學(xué),CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（1）,1984 Coraim et al銅仿膜 心肌抑制因子? ，對(duì)流清除1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子? 80%：吸附占95%PMMA D因子?50%：吸附占85%醋酸纖維素膜

53、 D因子?<10%1996 Gasche et alPAN（CVVH） D因子?，吸附PA D因子無變化,CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（2）,1997 Slivester et alPAND因子?，吸附PSD因子?1993 Lonnemann et al PANTNF??，吸附PSTNF?，吸附1993Millar et alPANTNF??、IL-

54、8?，吸附或?qū)α鱌STNF??，吸附對(duì)流；IL-8?，對(duì)流,CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（3）,1997 Silvester et alPANIL-6?, IL-8?，吸附PS同PAN2000 季大璽PS、PAN初期降低1998 丁峰等PS膜IL-1???，對(duì)流清除IL-6無變化TNF??，對(duì)流清除,,,* P<0.05,Time (hours),TNF (pg/m

55、l),Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.,CVVH-AN69**,CVVH-AN69**,CVVH-polyamide,Factor D(ug/ml),Time (hours),Plasma levels of factor D (ug/ml) during CVVH with small AN69 (AN69**) an

56、d polyamide filters in patient 1.,,,,南京總院,CRRT在ARDS中的應(yīng)用,清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后 減輕肺水腫 補(bǔ)充碳酸氫鹽, 糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥效果體交換改善機(jī)械通氣縮短,CRRT在心肺旁路中的應(yīng)用（Journois),改善術(shù)后肺氧交換減輕炎癥反應(yīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降 減少其它炎癥介質(zhì)釋放效果CAVHD可改善血流動(dòng)力學(xué)死亡率C

57、VVHD 62% IHD 71%血壓 CVVHD 輕度上升 IHD 平均下降4.2mmHg,CRRT在肝性腦病中的應(yīng)用,精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡 清除大量炎癥介質(zhì), 改善SIRS 為肝組織再生提供時(shí)間 為肝移植創(chuàng)造條件 提高存活率?,CRRT在難治性心衰的應(yīng)用,適應(yīng)癥：對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)者 超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)妥精確

58、地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡糾正其它生化異常 延長(zhǎng)等待心臟移植時(shí)間,CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用,目前仍有爭(zhēng)議已發(fā)現(xiàn)CRRT能清除大量炎癥介質(zhì)和維持體液平衡 對(duì)SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響,結(jié) 語,維持腦灌注控制高分解代謝維持水電解質(zhì)和酸堿平衡為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件 重癥ARF已首選CRRT,結(jié) 語,CRRT為危重病人的治療提供平臺(tái)CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)水平影響

59、的機(jī)制尚未明確CRRT清除炎癥介質(zhì)對(duì)預(yù)后的影響尚未明確SIRS、MODS患者免疫功能評(píng)價(jià)尚未明確CRRT對(duì)SIRS、MODS免疫功能重建的影響？新的 血液凈化技術(shù)連續(xù)性血漿免疫吸附持續(xù)性高容量血液透析,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣