顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

1、顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,,,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓(ICP) 顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）使顱內(nèi)保持一定的壓力稱顱內(nèi)壓。成人ICP為0.7～2.0kpa(70～200mmH2O)兒童為(0.5～1.0kpa)(50～100mmH2O),顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高：由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床病理綜合征. ICP＞2.0kpa兒童ICP＞1.0kpa,顱內(nèi)壓增高與腦疝

2、,腦疝（brain herniation） 是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，使腦組織由高壓區(qū)域向低壓區(qū)域移位，部分組織被擠壓到顱內(nèi)生理腔隙或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。,顱內(nèi)壓增高與腦疝,腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。 臨床上常見且危及病人生命的腦疝： 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝,顱內(nèi)壓增高與腦疝,解剖學(xué)基礎(chǔ)小腦幕 將顱腔分隔成幕上和幕下兩部分，其游離

3、緣小腦幕切跡構(gòu)成的裂孔為幕上幕下的唯一通道.大腦鐮 將幕上分隔成容納了占腦重量80%的左右大腦半球。顳葉的海馬回和鉤回即位于切跡緣之上。,顱內(nèi)壓增高與腦疝,幕下 包容了小腦、腦橋和延腦，中腦在小腦幕裂孔中通過，緊鄰海馬回和鉤回。動(dòng)眼神經(jīng) 自中腦腹側(cè)的大腦腳發(fā)出，在大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈之間穿過前行。枕骨大孔 顱腔與椎管相通處，為延腦與脊髓交界處。小腦扁桃體 位于枕骨大孔之上、延腦背側(cè)。,解剖學(xué)基礎(chǔ),顱內(nèi)

4、壓增高與腦疝,病因病理幕上占位病變→大腦半球內(nèi)壓力↑→對(duì)側(cè) 移位（受限） ↓ 海馬回鉤回向下移位→腦干向?qū)?cè)移位 ↓

5、 腦干與小腦幕切跡 緣之間的間隙增大 ↓

6、 小腦幕切跡疝,顱內(nèi)壓增高與腦疝,病因病理 幕下占位疾病→ICP↑→壓力向下傳導(dǎo) ↓ 小腦扁桃體受擠壓體受擠壓

7、 ↓ 枕骨大孔疝 ↓,顱內(nèi)壓增高與腦疝,腦疝相關(guān)解剖圖示,顱內(nèi)壓增高與腦疝,臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高“三主征” 腦疝的表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的其他表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛 是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一。嘔吐 迷走神經(jīng)及延髓嘔吐中樞受刺激所致。視盤水腫 顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。,顱內(nèi)壓增高

8、與腦疝,小腦幕切跡疝又稱顳葉溝回疝 （1）進(jìn)行性意識(shí)障礙 （2）同側(cè)瞳孔散大 （3）對(duì)側(cè)肢體癱瘓 病情進(jìn)一步發(fā)展，病人深昏迷，雙側(cè)瞳孔 散大固定，去大腦強(qiáng)直，甚至死亡。,顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高與腦疝,小腦幕切跡疝臨床分期,顱內(nèi)壓增高與腦疝,小腦幕切跡疝臨床分期,顱內(nèi)壓增高與腦疝,枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation） 又稱小腦扁桃體疝（1）劇烈頭痛、頻繁嘔吐

9、、頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。 （2）Cushing征：血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。（3）意識(shí)障礙：出現(xiàn)較晚，直到嚴(yán)重缺氧時(shí)始出現(xiàn)昏迷。,顱內(nèi)壓增高與腦疝,小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的臨床特點(diǎn),顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高的其它表現(xiàn)其他癥狀和體征 ： 頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張 小兒有頭顱增大、顱縫增寬或分離、輔助檢查 ： 頭顱X線攝片 CT及MRI檢查,顱內(nèi)壓增高與腦疝,診斷診斷依據(jù)：

10、 病史 主要表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)病人禁忌腰椎穿刺，以免形成或加 重腦疝。,顱內(nèi)壓增高與腦疝,去除顱內(nèi)壓增高的病因 降低顱內(nèi)壓,處理原則,顱內(nèi)壓增高與腦疝,,1. 護(hù)理問題（Problem）,2. 護(hù)理措施（Nursing）,護(hù)理,顱內(nèi)壓增高與腦疝,護(hù)理問題 潛在并發(fā)癥—腦疝 焦慮 疼痛 營(yíng)養(yǎng)改變—低于機(jī)體需要量 知識(shí)缺乏,顱內(nèi)壓增高

11、與腦疝,護(hù)理措施急救護(hù)理一般護(hù)理癥狀護(hù)理防止顱內(nèi)壓驟然增高 其它措施,顱內(nèi)壓增高與腦疝,急救護(hù)理脫水降顱內(nèi)壓 高流量輸氧 協(xié)助腦室穿刺完善術(shù)前準(zhǔn)備,顱內(nèi)壓增高與腦疝,一般護(hù)理 觀察并記錄病人的意識(shí)瞳孔、生命體征的變化。抬高床頭15°～ 30°。 控制液體攝入量，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml。高熱者應(yīng)予有效降溫護(hù)理。躁動(dòng)不安者,尋找原因及時(shí)處理，切忌強(qiáng)制約束。勸慰病人安心治療，切勿

12、情緒激動(dòng)。,顱內(nèi)壓增高與腦疝,癥狀護(hù)理頭痛 嘔吐視力障礙,顱內(nèi)壓增高與腦疝,防止顱內(nèi)壓驟然增高 保持呼吸道通暢避免劇咳及便秘 防治癲癇發(fā)作,顱內(nèi)壓增高與腦疝,其它措施 機(jī)械通氣 血?dú)夥治?激素治療 脫水治療護(hù)理 冬眠低溫治療護(hù)理,,顱腦損傷病人的護(hù)理,,第一節(jié) 頭皮損傷,頭皮損傷,解剖生理基礎(chǔ)頭皮分層： ①皮膚 ②皮下

13、 ③帽狀腱膜 ④腱膜下層 ⑤骨膜層,頭皮損傷,頭皮血腫 1. 皮下血腫 早期給予冷敷。2.帽狀腱膜下血腫 嬰幼兒可致休克或貧血。3.骨膜下血腫 血腫較大時(shí)，可在48小時(shí)后嚴(yán)密消毒下穿刺抽吸加壓包扎。,頭皮損傷,頭皮裂傷 常為開放性頭皮傷。 現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)及時(shí)

14、加壓包扎。,頭皮損傷,頭皮撕脫傷 劇烈疼痛。 大量出血可致休克。,頭皮損傷,頭皮撕脫傷 急救 體位 植皮,,第二節(jié) 顱骨骨折,顱骨骨折,解剖生理基礎(chǔ) 顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。 顱蓋骨折可引起骨膜下

15、血腫。 顱底骨面有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。 顱底由前至后分為顱前窩、中窩和后窩。,顱骨骨折,臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折 ①骨折局部腫脹、壓痛。②局限性下陷區(qū)，偏癱、失語(yǔ)或局部癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征。③X線平片或CT攝片確診。2. 顱底骨折 骨折時(shí)硬腦膜常被撕裂而引起腦脊液鼻漏或耳漏。,顱骨骨折,顱底骨折的臨床表現(xiàn),顱骨骨折,處理原則　 臥床休息

16、 手術(shù)治療 預(yù)防感染,,顱骨骨折,護(hù)理評(píng)估了解受傷史及病人身心反應(yīng) 了解輔助檢查結(jié)果 了解X線檢查結(jié)果,顱骨骨折,護(hù)理問題顱內(nèi)出血的可能顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏—特殊體位的必要性,顱骨骨折,護(hù)理措施 (1)明確是否有CSF外漏 ①物理觀察法： ②細(xì)胞

17、計(jì)數(shù)法。(2)密切觀察病情變化 意識(shí)、生命體征、瞳孔及肢體活動(dòng)的情況。,顱骨骨折,護(hù)理措施(3)  CSF漏 ①每日兩次清潔、消毒鼻前庭或外耳道口。 ②嚴(yán)禁為CSF漏者從鼻腔吸痰或安插胃管，禁止作耳、鼻滴藥、沖洗和填塞。 ③遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷類毒素。④維持特定的體位，(4)  注意顱內(nèi)低壓綜合征,顱骨骨折,健康教育 防止氣顱

18、 心理指導(dǎo),,第三節(jié) 腦損傷,腦損傷,腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。,腦損傷,損傷機(jī)制 ①減速性損傷 ②對(duì)沖傷 ③多處傷 ④腦干損傷 ⑤胸部急性擠壓傷,腦損傷,損傷分類開放性腦損傷、閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷,腦損傷,腦震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。傷后立即出現(xiàn)一過

19、性意識(shí)障礙，不超過半小時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)短暫的面色蒼白、冷汗、脈搏呼吸微弱、血壓下降、肌張力減退等癥狀。,腦損傷,腦震蕩清醒后無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，大多對(duì)受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶，稱為逆行性遺忘。需加強(qiáng)心理護(hù)理。,腦損傷,腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的總稱。為常見的原發(fā)性腦損傷之一。,腦挫裂傷,病理生理外傷性腦水腫繼發(fā)性癲癇 腦積水 腦萎縮,腦挫裂傷,臨床表現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、生命體征改變、 神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征腦干損傷

20、表現(xiàn)后遺表現(xiàn),腦挫裂傷,處理原則嚴(yán)密觀察病情變化 呼吸道管理 降低顱內(nèi)壓 營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療對(duì)癥治療及處理并發(fā)癥開放性腦損傷者，盡早手術(shù)清創(chuàng),顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是一種較為常見的、繼發(fā)性、致命性、可逆性損傷。如未及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命。,顱內(nèi)血腫,分類根據(jù)血腫發(fā)展的速度分為： 急性血腫 (3d內(nèi))

21、 亞急性 血腫(4-21d) 慢性血腫(21d以上根據(jù)血腫的部位分為: 硬腦膜外 血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫幕上血腫:

22、 血量達(dá)20ml以上，可引起顱內(nèi)壓增高。 常有典型的中間清醒期發(fā)展過程。幕下血腫： 血量達(dá)10ml時(shí)容易造成CSF循環(huán)障礙。 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀較早。,顱內(nèi)血腫,硬腦膜下血腫 原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期往往不明顯。腦內(nèi)血腫 為腦實(shí)質(zhì)血管損傷所致。,顱內(nèi)血腫,護(hù)理,顱內(nèi)血腫,護(hù)理問題溝通障礙清理呼吸道無效顱內(nèi)壓增高致腦疝的威脅廢用性萎縮的可能,顱內(nèi)

23、血腫,護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救病情觀察呼吸道管理控制腦水腫躁動(dòng)護(hù)理昏迷護(hù)理健康教育,顱內(nèi)血腫,現(xiàn)場(chǎng)急救防治窒息 傷口處理 抗休克病情觀察與記錄,顱內(nèi)血腫,病情觀察 意識(shí)狀態(tài)的分級(jí),意識(shí) 語(yǔ)言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便自理 配合檢查 嗜睡 醒后靈敏 靈敏

24、 正常 能 能 昏睡 遲鈍 不靈敏 正常 不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能

25、 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 不能 不能,顱內(nèi)血腫,病情觀察,,,,睜眼反應(yīng)

26、 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng),自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 疼痛定位 5 刺痛睜眼 2 吐詞不清 3

27、 肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 有音無語(yǔ) 2 四肢屈曲 3 無反應(yīng) 1 四肢伸直 2

28、 無反應(yīng) 1,GCS昏迷指數(shù),顱內(nèi)血腫,病情觀察生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)病征,顱內(nèi)血腫,病情觀察瞳孔 ①兩側(cè)瞼裂大小是否相等 ②兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及光反應(yīng) ③不同眼征提示顱內(nèi)相應(yīng)部位的病變 ④觀察有異常時(shí)需了解是否用過藥物 ⑤分析外傷性散瞳、視神經(jīng)損傷、動(dòng)眼神經(jīng)損傷,顱內(nèi)血腫,病情觀察錐體束征其他表現(xiàn),顱內(nèi)血腫,呼吸道護(hù)理輸氧,保持呼吸道通暢

29、氣管切開護(hù)理 氣管切開指征 護(hù)理措施,顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予脫水劑等藥物， 降低顱內(nèi)壓、改善腦供血供氧， 防止并阻斷腦水腫惡性循環(huán)。,顱內(nèi)血腫,躁動(dòng)護(hù)理分析原因 顱內(nèi)高壓狀態(tài) 顱外因素。護(hù)理 勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑； 不能強(qiáng)加約

30、束； 注射時(shí)需防斷針； 防抓傷； 防皮膚擦傷。,顱內(nèi)血腫,昏迷護(hù)理保持正確體位 預(yù)防并發(fā)癥 定時(shí)翻身； 排尿功能紊亂的護(hù)理； 晨晚間護(hù)理； 四肢被動(dòng)活動(dòng)； 五官護(hù)理。,顱內(nèi)血腫,昏迷護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持 傷后72小時(shí)內(nèi)開始 鼻飼

31、 補(bǔ)充水分,顱內(nèi)血腫,健康教育指導(dǎo)指導(dǎo)廢損功能再訓(xùn)練指導(dǎo)家屬關(guān)心、關(guān)愛和鼓勵(lì)病人,,顱腦疾病病人的護(hù)理,,腦膿腫,腦膿腫,腦膿腫是細(xì)菌入侵腦組織引起化膿性炎癥，并形成局限性膿腫。,腦膿腫,病因與感染途徑致病菌 ： 葡萄球菌、鏈球菌等 常為混合感染感染途徑 ：臨近感染灶 血行感染 開放性顱腦損傷

32、 隱源性腦膿腫,腦膿腫,臨床表現(xiàn)急性腦炎期 局部及全身感染表現(xiàn)膿腫形成期 顱高壓與腦局部受壓癥狀輔助檢查 腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，甚至呈膿性。CT檢查可明確膿腫的大小、部位、數(shù)目、形態(tài)。,腦膿腫,治療原則急性腦炎期 高效、廣譜抗生素控制感染，降顱 內(nèi)壓治療。膿腫化膿期 膿腫局限、包膜形成后行膿腫穿刺或膿腫切除術(shù)。,,顱內(nèi)和椎管腫瘤,膠質(zhì)瘤的常見類型

33、,,,腦膜瘤 約占顱內(nèi)腫瘤的20％，多為良性，生長(zhǎng)緩慢，大腦半球多見，腫瘤全切者可治愈。,顱內(nèi)其它腫瘤,,,護(hù) 理,護(hù)理,護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：腦疝、顱內(nèi)出血焦慮有受傷的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、癲癇、頑固性呃逆,護(hù)理,手術(shù)前護(hù)理心理指導(dǎo)與心理支持加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外 癥狀護(hù)理手術(shù)前訓(xùn)練常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——體位 全麻未清醒病

34、人，取側(cè)臥位 意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)后，抬高床頭15—30°幕上開顱術(shù)后，健側(cè)臥位幕下開顱術(shù)后早期取去枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——體位 后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者側(cè)臥體積較大的腫瘤切除術(shù)后，24小時(shí)內(nèi)保持手術(shù)區(qū)在高位翻身時(shí)防止頭頸部扭曲或震動(dòng)。脊髓手術(shù)病人保持頭部和脊柱在同一軸線上腦脊膜膨出術(shù)后，切口應(yīng)在高位或取俯臥位。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)麻醉清醒后6小時(shí)，可進(jìn)食少量米湯、米粥術(shù)后

35、第1天進(jìn)食牛奶、湯類流質(zhì)術(shù)后第2、3天進(jìn)半流飲食，以后逐漸過渡到普通飲食,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)后惡心、嘔吐或消化功能紊亂者，禁食24—48小時(shí)，并給予靜脈補(bǔ)液，病情平穩(wěn)后再逐漸進(jìn)食。意識(shí)障礙、吞咽困難、飲水嗆咳者嚴(yán)格禁食禁飲，予以鼻飼流質(zhì)。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——病情觀察 意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)傷口敷料、引流情況及有無腦脊液漏大小便是否異常皮膚是否受壓 出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——控

36、制腦水腫 手術(shù)后2—4天為腦水腫高峰期控制輸液量止痛及鎮(zhèn)靜避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——腦室引流 引流管開口高于側(cè)腦室平面10-15cm。控制引流量，引流量不宜超過500mL/日。保持引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、成角、折疊。觀察并記錄引流量、顏色。嚴(yán)格無菌操作，防止感染。3—4日拔管。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——?jiǎng)?chuàng)腔引流 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)引流袋置于病人枕邊，以避免腦組織移位。術(shù)后48 小時(shí)引流袋放低，

37、以較快放出創(chuàng)腔內(nèi)液體，使腦組織膨出，減少局部殘腔。術(shù)后3—4日拔管。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——膿腔引流 引流袋低于膿腔30cm以上，病人體位利于引流。術(shù)后24小時(shí)后方可行膿腔內(nèi)沖洗，沖洗時(shí)不可過分加壓。膿腔閉合時(shí)拔管。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——硬膜下引流引流袋低于創(chuàng)腔30cm注意體位引流手術(shù)后3日拔管,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——并發(fā)癥的觀察與護(hù)理中樞性高熱 主要表現(xiàn)為高熱（體溫可達(dá)40°C以上），伴有意識(shí)障礙、瞳

38、孔縮小、脈搏快、呼吸急促，多發(fā)生于手術(shù)后12—24小時(shí)內(nèi)。常需冬眠治療。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿崩癥 病人每日尿量大于4000mL，尿密度低于1.005，多飲、多尿、口渴。 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，連續(xù)2小時(shí)每小時(shí)尿量大于200mL立即報(bào)告醫(yī)生處理。 指導(dǎo)病人禁食含糖飲料，多飲水。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——并發(fā)癥的觀察與護(hù)理胃出血 病人表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉，嘔吐物、大便為

39、血性或咖啡色，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。 密切觀察病情，一旦出現(xiàn)立即置胃管，洗胃，局部和全身使用止血藥物，必要時(shí)輸血。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——并發(fā)癥的觀察與護(hù)理癲癇 手術(shù)后2—4日為高峰期。 手術(shù)后常規(guī)預(yù)防用藥。 密切觀察病情。 發(fā)作時(shí)及時(shí)予以抗癲癇藥物。 保護(hù)病人。,護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理——并發(fā)癥的觀察與護(hù)理頑固性呃逆 多見于第三、四腦室或腦干手術(shù)病人。 及時(shí)處理，防止影響病人休息、飲食、呼吸和睡眠。,護(hù)理,手術(shù)