顱內壓增高及監(jiān)測

1、顱內壓增高及監(jiān)測山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)內科劉藝鳴 2007-04-21,顱內壓：在顱腔內的腦組織、腦脊液和血液形成的壓力稱為顱內壓。腦室內壓、硬膜下壓和硬膜外壓監(jiān)測，顱內壓應保持在2KPa（15mmHg）以下。大于15mmHg為顱內壓升高，16~20mmHg為輕度升高，20mmHg以上為重度升高腰穿腦脊液壓力正常范圍為0.69～0.78kpa（70～180mmH2O ），1.77～1.96kpa（180～200mmH2O

2、 ）為可疑，1.96kpa（200mmH2O ）以上為顱內壓增高,顱內壓增高的發(fā)病機制：正常情況下，腦脊液（CSF）由兩側腦室的脈絡叢分泌產(chǎn)生，經(jīng)室間孔、第三腦室、中腦導水管、第四腦室，通過正中孔和外側孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，其后的去路有兩條，一是經(jīng)腦底、穹窿面、蛛網(wǎng)膜顆粒，入顱內靜脈竇，另一是經(jīng)神經(jīng)根周圍、蛛網(wǎng)膜絨毛，入靜脈系統(tǒng)。正常成人，每天產(chǎn)生CSF約500ml，而蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)總容量為150ml。所以， CSF處于動態(tài)平衡。

3、若脈絡叢分泌CSF過多（炎癥或CSF與血液的膠體滲透壓改變等），腦室系統(tǒng)任何部位有梗阻，或因呼吸障礙等均可致顱內壓增高，此三種機制可單獨或合并存在。,在疾病情況下，通過生理調節(jié)作用以取代顱內壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，當顱內病變的發(fā)展超過了這一調節(jié)的限度時，就可以產(chǎn)生顱內壓增高。其主要機理有①生理調節(jié)功能喪失；②腦脊液循環(huán)障礙；③腦血液循環(huán)障礙；④腦水腫。,病因：引起顱內壓增高的病因眾多，常見的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變

4、性病、腦血管病；全身性因素，體內水分潴留、電解質紊亂等。,顱內壓增高的全身效應（一）心血管系統(tǒng)　心律失常、室性心動過緩、全身性高血壓。（二）呼吸功能　呼吸減慢、肺水腫。（三）胃腸道出血　上胃腸道出血。,顱內壓的觀察臨床觀察顱內壓增高的基本臨床特征是頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙和腦疲等。然而由于不同的發(fā)病原因，根據(jù)其起病和臨床經(jīng)過可分為急性和慢性顱內壓增高。,（1）頭痛：慢性顱內壓增高所致頭痛多呈周期性和搏動性，常于夜

5、間或清晨時加重，如無其它體征常易誤診為血管性頭痛。如在咳嗽、噴嚏、呵欠時加重，說明顱內壓增高嚴重。急性顱內壓增高多由于外傷所致顱內血腫、腦挫傷、嚴重腦水腫等引起腦室系統(tǒng)的急性梗阻，因此其頭痛劇烈，而且不能被緩解，常很快發(fā)生意識障礙，甚至腦血。（2）嘔吐：惡心和嘔吐常是顱內壓增高的征兆，尤其常是慢性顱內壓增高唯一的臨床征象。伴劇烈頭痛的噴射狀嘔吐則是急性顱內壓增高的佐證。若嘔吐后頭痛緩解可能是戶頭痛的表現(xiàn)。,（3）視神經(jīng)乳頭水腫：視神

6、經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內壓增高的準確依據(jù)，但視乳頭無水腫卻不能否定顱內壓增高的診斷。由于急性顱內壓增高病情進展迅速，一般很少發(fā)生此種情況。反之，慢性顱內壓增高則往往有典型的視乳頭水腫表現(xiàn)，首先是鼻側邊緣模糊不清、乳頭顏色淡紅、靜脈增粗、搏動消失；繼而發(fā)展為乳頭生理凹陷消失，乳頭腫脹隆起，其周圍有時可見“火焰性”出血。（4）意識障礙：它是急性顱內壓增高最重要的癥狀之一，系由中腦與橋腦上部的被蓋部受壓缺氧或出血，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損所

7、致。慢性顱內壓增高不一定有意識障礙，但隨著病情進展，可出現(xiàn)情感障礙、興奮。躁動、失眠、嗜睡等。,（5）腦疝：由于顱內壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓人硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。試驗證明：顱內壓高達2．9～4．gkPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝 。腦疝發(fā)生后，一方面是被嵌入的腦組織發(fā)生繼發(fā)性病理損害（瘀血、水腫、出血、軟化等）；另一方面是損害鄰近神經(jīng)組織，阻礙和破壞腦脊液和血液的循環(huán)通路和生理調節(jié)，使顱內

8、壓更為增高，形成惡性循環(huán)，以致危及生命。,臨床常見的腦疝有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者多發(fā)生于幕上大腦半球的病變，臨床表現(xiàn)為病灶側瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側偏癱和生命體征變化，如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則等；后者主要由于增高的顱內壓傳導至后顱凹或因后顱凹本身病變而引起。早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項強直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，而

9、血壓增高則不如前者明顯。,有創(chuàng)顱內壓增高監(jiān)測雖然臨床癥狀和體征可為ICP變化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高的一些典型癥狀和體征，有可能被其它癥狀所掩蓋，而且對體征的判斷也受檢測者經(jīng)驗和水平的影響，因此是不夠準確的。判斷ICP變化最準確的方法是進行有創(chuàng)的ICP監(jiān)測，實施的指征為：①所有開顱術后的病人；②CT顯示有可以暫不必手術的損傷，但GCS評分＜7分，該類病人有50％可發(fā)展為顱內高壓；③雖然CT正常，但GCS＜7分，并且有下列

10、情況二項以上者：①年齡＞40歲；②收縮壓＜11.0kPa；③有異常的肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內高壓的可能性為60％。,實施有創(chuàng)ICP監(jiān)測的方法有四種（1）腦室內測壓：在顱縫與瞳孔中線交點處行顱骨鉆孔并行腦室穿刺，或在手術中置入細硅膠管，導管可與任何測壓裝置相連接.腦室內測壓最準確，且可通過引流腦脊液控制顱內壓，但有損傷腦組織的風險，在腦嚴重受壓而使腦室移位或壓扁時也不易插管成功。此外，導管也容易受壓或梗阻而影響測壓的準確性。腦室內

11、測壓最嚴重的并發(fā)癥是感染，因此管道內必須保持絕對無菌并防止液體返流。,（2）硬膜下測壓：即將帶有壓力傳感器的測壓裝置置于硬腦膜下、軟腦膜表面，可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準確性較腦室內測壓差，感染仍是主要風險。（3）硬膜外測壓：將測壓裝置放在內板與硬膜之間，無感染風險，但準確性最差。（4）腰穿測壓：在急性ICP升高，特別是未做減壓術的病人不宜采用，因有誘發(fā)腦疝形成的可能。一旦腦疵形成后，脊髓腔內壓力將不能準確反映ICP。,ICP的

12、正常范圍為0．80～1．6kPa，2.0kPa即被認為ICP增高，達到2．67kPa是臨床必須采取降壓措施的最高臨界，這時腦容量極少的增加即可造成ICP急劇上升。對具體病人來說，容積-壓力關系可以有所不同，并取決于腦容量增加的速度和顱內緩沖代償能力。作為對這種腦順應性測試的一種方法，可以向蜘蛛膜下腔內注入或抽出lml液體，如 ICP變化0． 4kPa，即表示顱壓緩沖機制已經(jīng)衰竭而必須給予處理.,正常的顱內壓波形平直，在ICP升高的基礎上

13、可以觀察到兩種較典型的高ICP波形。一種為突然急劇升高的波，可達6．67～13·33kPa并持續(xù)5～20min，然后突然下降，此稱A型波（圖9－2－15）。A型波可能與腦血管突然擴張，導致腦容量急劇增加有關。A型波具有重要的臨床意義，常伴有明顯臨床癥狀和體征變化。一種為每分鐘急劇上升到2．67kPa的波型，稱為B型波（圖9－2－15）。B型波的確切意義還不十分清楚，可能為A型波的前奏，提示腦順應性降低。但也有人認為B型波可能與

14、呼吸有關，而無特殊重要意義。,在臨床上，可將ICP增高的發(fā)展過程分作四個階段：①代償期：此期顱腔內容物體積或容量的增加未超過其代償能力，臨床上可無癥狀。其持續(xù)時間，取決于病變的性質、部位和發(fā)展速度。嚴重缺氧、缺血、急性顱內血腫等多為數(shù)分鐘到數(shù)小時；而慢性顱內壓增加如腦膿腫、腫瘤等可長達數(shù)天、數(shù)周乃至數(shù)月；②早期：此期顱內容物的體積已超過代償能力，顱內壓在2．00~3．67kPa，腦灌注壓和腦血流量為平均動脈壓和正常腦流量的2／3，有輕

15、度腦缺血和缺氧的臨床表現(xiàn)。此時如及時去除病因，腦功能容易恢復；,③高峰期：病情發(fā)展到較嚴重階段，顱內壓幾乎與動脈舒張壓相等，腦灌注壓和腦血流量僅為平均動脈壓和正常腦血流量的1／2，腦組織有較重的缺血和缺氧表現(xiàn)，并明顯地急劇發(fā)展。此期如不及時采取有效治療措施，往往出現(xiàn)腦干功能衰竭；④晚期：此時顱內壓幾近平均動脈壓，腦組織幾乎無血液灌流，腦細胞活動停止、腦細胞生物電停放。臨床表現(xiàn)為深昏迷、一切反射均消失、雙瞳孔散大、去大腦強直、血壓下降、心

16、跳微弱、呼吸不規(guī)則甚至停止。此期雖經(jīng)努力搶救，但預后惡劣。,治療病因治療： 及時查明和治療導致顱內壓增高的病因是治療的根本。 一般治療： 顱內壓增高的患者要注意休息，抬高頭位，限制液量和補鹽量。保持生命體征的平穩(wěn)。 高滲性脫水劑： 這種藥物只能適用于血腦屏障相對完整的患者，對于血管源性腦水腫來說，對其病變部位不能起到脫水的作用。 甘露醇： 是最為常用的高滲性脫水劑，一般為20％的溶液。常用劑量是每次125～250m1，快速靜滴，

17、根據(jù)情況可以每4h, 6h和8h各1次。用藥的間隔時間不得長于每8h 1次。最大的副作用是腎臟損害。,甘油： 復方甘油注射液一般使用6-磷酸果糖液體作為溶劑，目的是保護細胞膜，減少甘油的細胞膜毒性而導致的紅細胞溶解。一般使用10％的溶液，每次使用500m1,1～2/d 。 甘油較甘露醇的脫水作用弱，但是作用時間長。 白蛋白： 以上兩種脫水劑主要提高血液的晶體滲透壓，而白蛋白主要提高膠體滲透壓。白蛋白每次用量10g，2～3/d。此藥脫

18、水作用弱，只能作為以上藥物的補充。,利尿劑： 常用的利尿劑是速尿，用量是20- 40mg，靜脈注射，本制劑只能在顱內壓急劇增高時的輔助用藥。另一種在慢性顱內壓增高的患者使用的利尿劑是醋唑磺胺，它可以減少腦脊液的分泌，常用量是0.25～0. 5g，2-3/d。 糖皮質激素： 臨床和實驗證明搪皮質激素可以對抗腦水腫，對腦腫瘤引起的水腫效果最滿意。有時用于顱內壓增高的治療，常用的激素是地塞米松和氫化可的松。 手術治療： 對于藥物控制不滿