顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

1、顱內(nèi)壓增高危象,神經(jīng)內(nèi)科 楊麗華,知識(shí)點(diǎn)掌握,1. 概述,2.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),3. 顱內(nèi)壓增高的后果,4. 腦疝應(yīng)急流程,5. 甘露醇外滲應(yīng)急流程,1. 概述,顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)科常見(jiàn)臨床病理綜合征，是顱內(nèi)腫瘤 、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象。,概 述,,,當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應(yīng)的綜合癥，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓的測(cè)量,臨床還可以通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置，進(jìn)行持續(xù)地動(dòng)態(tài)

2、觀察,一般以側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測(cè)量腦脊液的靜水壓,顱內(nèi)壓的形成與正常值,,腦 組 織,腦 脊 液,血 液,顱腔內(nèi)容物,成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml,0.7～2.0 kPa(70 200mmH2O),內(nèi)容物使顱腔內(nèi)保持一定的壓力，稱(chēng)為顱內(nèi)壓。,0.5～1.0 kPa(50～100mmH2O),成人顱內(nèi)壓,兒童顱內(nèi)壓,,,顱內(nèi)壓增高的病理生理,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素,1.年齡,,小兒的顱縫未閉或閉

3、合不全，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開(kāi)而增加顱腔容積，使病情緩和。,老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。,顱內(nèi)壓增高的病理生理,由于存在調(diào)節(jié)機(jī)制，顱內(nèi)體積開(kāi)始增加時(shí)，顱內(nèi)壓上升緩慢，當(dāng)達(dá)到一定的臨界值后則迅速上升。當(dāng)釋放一定的顱內(nèi)液體后顱內(nèi)壓下降迅速。,2 .病變擴(kuò)張的速度,,,,V,P,,容積-壓力曲線,顱內(nèi)壓增高的病理生理,3. 病變的部位,顱腦中線或顱后窩的病變,阻塞腦脊液循環(huán),易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,,,梗阻性腦積水,,顱內(nèi)壓增高

4、的病理生理,腦寄生蟲(chóng)病、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應(yīng)及腦轉(zhuǎn)移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。,4. 伴發(fā)腦水腫的程度,顱內(nèi)壓增高的病理生理,5. 全身系統(tǒng)性疾病,尿毒癥,毒血癥,酸堿平衡失調(diào),繼發(fā)性腦水腫,顱內(nèi)壓增高,高熱也可加重 顱內(nèi)壓力增高的程度,,,,顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型,根據(jù)病因不同,彌漫性,局灶性,根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同,急 性,亞急性,慢 性,,,急性顱內(nèi)壓增高,病因,急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓

5、性腦出血等,特點(diǎn),病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈,引起顱內(nèi)壓增高的疾病,顱腦損傷,顱內(nèi)腫瘤,顱內(nèi)感染,腦血管疾病,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),是顱內(nèi)壓增高的最常見(jiàn)癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進(jìn)行性加重性質(zhì)以脹痛和撕裂痛多見(jiàn),頭 痛,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈時(shí)可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質(zhì)紊亂,嘔 吐,視神經(jīng)乳頭水腫,顱內(nèi)壓增高的重要體征,視乳頭充血、出血,視乳頭邊緣模糊

6、,視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮,（早期）,（進(jìn)展期）,（晚期）,三 主 征,頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡,意 識(shí) 障 礙,生命體征變化,,嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷,,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視,

7、其它癥狀和體征,CT和MRI檢查,是診斷顱內(nèi)占位性病變首選的輔助檢查措施可對(duì)絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無(wú)創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對(duì)中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢(shì),其它輔助檢查,DSA（數(shù)字減影）：主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT,治 療 原 則,一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓治療激素應(yīng)用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應(yīng)用癥狀治療,（一）、一般處理,凡有顱高壓的

8、病人應(yīng)留觀。密切觀察意識(shí)及生命體征的變化頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，補(bǔ)液量以維持出入液量的平衡為度，過(guò)多會(huì)使顱高壓惡化吸氧有助于降底顱內(nèi)壓意識(shí)不清或咳痰困難者考慮作氣管切開(kāi)保持大便通暢,治療,1.一般處理 ： (1) 觀察：意識(shí)，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條 件的話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 (2) 意識(shí)不清者：保持呼吸道通暢。 (3) 頻繁嘔吐：補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)

9、及熱量。 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流,（二）、病因治療,顱內(nèi)占位病變應(yīng)首先考慮作病變切除良性病變盡量作根治切除不能根治者可作部分切除或減壓術(shù)腦積水者可作腦脊液分流術(shù)腦疝發(fā)生時(shí)應(yīng)緊急搶救或手術(shù)處理,（三）、降低顱內(nèi)壓治療,適應(yīng)于顱高壓病因未明或病因雖明但需非手術(shù)治療的病例意識(shí)清醒者選用口服藥物，意識(shí)障礙或癥狀較重宜選用靜脈或肌肉注射藥物常用的口服藥有①雙克②氨苯

10、蝶啶③速尿常用有注射劑：20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次，依病情而定濃縮血漿，20％人血清蛋白也有效,（四）、激素應(yīng)用,地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，每日2～3次氫化可的松100mg靜脈注射，每日1～2次可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高多與降顱壓藥同時(shí)使用,（五）、冬眠低溫療法,有利于降低腦的新陳代謝率減少腦組織的耗氧量有助于顱內(nèi)壓的降低,（六）、抗生素的治療,控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染根據(jù)

11、藥物敏感試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防用藥應(yīng)選用廣譜抗生素，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用為宜,（七）、癥狀治療,主要為對(duì)癥治療：疼痛者可予鎮(zhèn)痛劑忌用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡等類(lèi)似藥物煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑,急性腦疝,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位而被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱(chēng)為腦疝。,概 念,腦疝的病因,

12、任何顱內(nèi)占位病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可發(fā)生腦疝,1. 顱內(nèi)血腫2. 顱內(nèi)膿腫3. 顱內(nèi)腫瘤4. 顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽性病變5. 醫(yī)源性因素：腰穿放液過(guò)多誘發(fā)腦疝,腦疝的分類(lèi),按腦疝的部位分,按疝入的內(nèi)容物分,,,小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝,大腦鐮下疝,顳葉海馬回、鉤回疝,小腦扁桃體下疝,扣帶回疝,腦疝的模式圖,,,,小腦幕切跡疝,枕骨大孔疝,大腦鐮下疝,小腦幕切跡疝,天幕切跡,中 腦,海馬回、鉤回,,,疝入的組織,壓迫的部位,,發(fā)生

13、的部位,,,,枕骨大孔疝,發(fā)生的部位,枕骨大孔,疝入的組織,小腦扁桃體,壓迫的部位,延 髓,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高的癥狀,瞳 孔 改 變,病初患側(cè)瞳孔變小,隨著病情進(jìn)展,瞳孔逐漸散大、光反射消失,腦疝進(jìn)一步發(fā)展,影響腦干供血,雙側(cè)瞳孔散大,,,,“三主征”,小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙,意識(shí)改變,生命體征紊亂,肌張力增高,腦干受壓,腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭,,嗜 睡,淺 昏迷,,,深昏迷,去腦干強(qiáng)直狀態(tài),,肢體肌力減

14、弱,病理征陽(yáng)性,,腦干嚴(yán)重受損的信號(hào),表現(xiàn)為庫(kù)欣氏反應(yīng),枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚由于延髓的呼吸中樞受損，早期可突發(fā)呼吸停止而死亡,處 理,腦室外引流,腦脊液分流術(shù),減 壓 術(shù),降顱內(nèi)壓治療,盡快手術(shù)去除病因,姑息性手術(shù),,一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大意識(shí)進(jìn)行性障礙肌力進(jìn)行性下降·,,小腦幕切跡疝,甘露醇2

15、50ML快速靜滴或速尿20ML,,抬高床頭15-30度高流量吸氧保持呼吸道通暢,有手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)指征,,,觀察意識(shí)、瞳孔VS、肌力變化、惡心嘔吐,,枕頸部疼痛，血壓升高呼吸脈搏變慢突發(fā)呼吸停止意識(shí)喪失,枕骨大孔疝,平臥位，開(kāi)放氣道加壓面罩人工呼吸氣管插管,甘露醇250ML快速靜滴或速尿20ML,如已有腦室外引流者放低引流管加快引流,,,,,,,急診手術(shù)準(zhǔn)備,觀察意識(shí)、瞳孔VS、肌力變化、惡心嘔吐,急診手術(shù)準(zhǔn)

16、備,,有手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)指征,,,,如出現(xiàn)呼吸困難,腦疝急救流程,·······························&