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文檔簡(jiǎn)介
1、疾病查房,骨科 金俊,主查人 金俊,患者姓名:樓西航性別:男年齡:52診斷: 1.左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 2.右橈骨遠(yuǎn)端骨折,病例介紹,簡(jiǎn)要病史:因外傷致全身多處疼痛伴肢體活動(dòng)障礙約2小時(shí)入院。既往體健,否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)食藥物過(guò)敏史 診斷:1.左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 2.右橈骨遠(yuǎn)端骨折。,入院查體,2013-12-18入院入科時(shí)生命體征
2、:T:36.7℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:147/78mmHg 查體:患者神志清,精神軟,左下肢包膝踝外固定支具固定中,腫脹疼痛明顯,外展外旋,可見(jiàn)少許張力性水泡,活動(dòng)受限,右前臂石膏腫脹疼痛明顯,活動(dòng)受限,肢端血運(yùn)及感覺(jué)良好,余肢活動(dòng)正常。,治療經(jīng)過(guò),2013-12-29在局麻下行左跟骨骨釘牽引,過(guò)程順利,重量為4kg,趾端血運(yùn)及感良好。2014-01-08在腰硬聯(lián)合下行左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)+右橈骨遠(yuǎn)端骨折閉
3、復(fù)內(nèi)固定術(shù)15:40安返病房。查體:精神軟,生命體征平穩(wěn),患肢外敷料包扎,清潔干燥,肢端血運(yùn)可。醫(yī)囑予預(yù)防感染,止血,促進(jìn)骨骼生長(zhǎng),止痛等治療。,十一個(gè)健康功能知識(shí)形態(tài),健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)吸煙史:有飲酒史:無(wú)使用麻醉藥物:有(麻醉用藥)定期體檢:定期( 1 年一次)尋求保健信息:電視對(duì)既往健康狀況的看法:較好對(duì)目前健康狀況的看法:一般本次住院的期望:治療骨折,,營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)基本膳食:普食進(jìn)食: 3 次/
4、天;飲水:白開(kāi)水食欲:良好咀嚼困難:無(wú)吞咽困難:無(wú)體重變化:無(wú)明顯改變,,排泄型態(tài)排尿情況: 正常 顏色:淡黃性狀:透明排尿障礙:無(wú)排便情況:1次/天性狀:成形軟便排便異常:剛?cè)朐?-4天便秘,后緩解應(yīng)用緩瀉劑:無(wú),,活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)鍛煉:有(術(shù)后的功能鍛煉)精力:疲憊(活動(dòng)后)身體活動(dòng)能力:術(shù)前活動(dòng)稍受限,術(shù)后扶拐下床行走自理能力:部分自理(進(jìn)食,行走,翻身,做起,下床 ,穿衣,洗漱 )輔助工具:
5、拐杖,,性——生殖型態(tài)結(jié)婚年齡 25 歲夫妻關(guān)系:融洽性功能障礙:無(wú),,睡眠——休息型態(tài)睡眠習(xí)慣:晚上 22時(shí)入睡,早晨 7時(shí)起床,午睡:有 2 小時(shí)醒后:精神睡眠障礙:無(wú)輔助睡眠:無(wú),,認(rèn)知——感知型態(tài)聽(tīng)力:正常視力:正常眼鏡:無(wú)色覺(jué):正常記憶力:正常對(duì)自己目前的健康狀況的了解程度:了解想了解的信息:預(yù)后及康復(fù)措施,,自我感受——自我概念型態(tài)目前對(duì)自己的看法是:治療骨折目前對(duì)自己最關(guān)心的是:
6、功能康復(fù)鍛煉對(duì)自己目前的健康狀況感到:樂(lè)觀,,角色——關(guān)系型態(tài)語(yǔ)言溝通障礙:無(wú)家庭主要成員及健康狀況:丈夫,1子2女,身體健康家庭關(guān)系:和睦最親近的人是 :妻子及兒女患病和住院對(duì)家庭的影響:有,,應(yīng)對(duì)——應(yīng)激能力型態(tài)遇較大問(wèn)題時(shí),經(jīng)常:與家人討論決定最近一二年經(jīng)歷的重大事件:有(骨折) 處理方式 手術(shù);效果:有一定效果醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)濟(jì)壓力:無(wú)是否經(jīng)常需要他人幫助:是(住院期間日常生活需家人幫助)住院對(duì)你的影響
7、:生活規(guī)律被打破,環(huán)境不熟悉,,價(jià)值——信念型態(tài)有關(guān)的精神信念:無(wú) 目前對(duì)此有無(wú)改變或矛盾:無(wú),術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,疼痛:與損傷有關(guān) 1)指導(dǎo)患者正確體位,遵醫(yī)囑骨釘牽引 2)心理護(hù)理:以分散其注意力 3)物理方法:早期可冷敷,減輕腫脹 4)保持病室環(huán)境安靜,操作時(shí)動(dòng)作輕柔 5)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥(酮咯酸氨丁三醇注射液),,軀體移動(dòng)
8、障礙:與骨折活動(dòng)受限有關(guān) 1給予患者生活上的照顧,及時(shí)解決患者的困難 2指導(dǎo)患者床上活動(dòng),協(xié)助其翻身、功能鍛煉 3移動(dòng)患者軀體時(shí),動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕,以免加重肢體損傷,,體溫過(guò)高:與骨折損傷有關(guān) 1心理護(hù)理,耐心解答患者問(wèn)題及需要,給予精神安慰,注意清潔衛(wèi)生 2使用物理降溫(采用冰袋、冷毛巾敷在大血管處) 3加強(qiáng)病情觀察(觀察患者生命體征
9、,每日飲水量,尿量,效果,發(fā)病的原因及誘因有無(wú)解除) 4根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫(吲哚美辛栓) 5補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與體位受限有關(guān) 1)向患者講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)因素,避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓,定時(shí)翻身。 2)保持床單位清潔干燥,及時(shí)更換潮濕的床單 3)移動(dòng)患者軀體時(shí),動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟、避免推、拉、脫,減少摩擦力及剪切力,避免加重肢體
10、損傷或擦傷皮膚 4)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格交接班 5)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,,焦慮:與擔(dān)心骨折愈后有關(guān) 1)了解患者焦慮原因,與患者加強(qiáng)溝通,給予心理疏導(dǎo) 2)做好家屬解釋工作,給予患者親情支持,,生活自理能力缺陷:與活動(dòng)障礙有關(guān) 1)指導(dǎo)患者協(xié)助患者洗漱,進(jìn)食,床上大小便等生活護(hù)理 2)將患者的生活用品放于易取處,方便
11、取用 3)了解患者生活習(xí)慣,盡可能滿足所需,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,疼痛:與手術(shù)有關(guān) 1)給予患者舒適的體位,抬高患肢高于心臟水平,指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉,以促進(jìn)血液循環(huán),防止患者腫脹加重疼痛 2)保持病房環(huán)境安靜,集中治療護(hù)理,操作時(shí)動(dòng)作輕柔,減少對(duì)患者的不良刺激 3)對(duì)于疼痛明顯的患者采取放松術(shù),如深呼吸,聽(tīng)音樂(lè)等,使患者放松心情轉(zhuǎn)移患者注意力 4)必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)
12、痛藥,告知患者用藥注意事項(xiàng),嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng),,,有感染的危險(xiǎn):與手術(shù),留置導(dǎo)尿有關(guān) 1)嚴(yán)密觀察患者切口滲血,滲液情況,如有滲出液及時(shí)告知醫(yī)師更換敷料 2)保持床單位清潔干燥,可用棉墊墊于傷口下,傷口有滲血滲液時(shí),可及時(shí)更換,同時(shí)防止大小便污染傷口敷料 3)術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素 4)每日做好尿道管護(hù)理(消毒2次/天) 5)多
13、飲水,每日飲水量至少2000ml,,知識(shí)缺乏:缺乏術(shù)后注意事項(xiàng) 1)告知患者及家屬術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁飲食,去枕平臥頭偏一側(cè)6小時(shí) 2)交代患者身上的各個(gè)導(dǎo)管,以防止脫管事項(xiàng),給予妥善固定。(如果脫落及時(shí)告知護(hù)士) 3)嚴(yán)密觀察患者生命體征,心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè),告知家屬不能隨意調(diào)節(jié) 4)飲食指導(dǎo),術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食清淡,易消化,營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食,術(shù)后第一日后可進(jìn)食普食,食物以不脹氣
14、,易消化為主。宜進(jìn)食高維生素,高鈣,粗纖維等食物。 評(píng)價(jià):患者及家屬了解注意事項(xiàng),術(shù)后潛在并發(fā)癥,下肢深靜脈血栓形成 1觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、顏色、腫脹程度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師 2告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成,其危害性及預(yù)防措施,加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用 3告知功能鍛煉的目的,重要性及正確方法,防止下肢深靜脈血栓形成 4遵醫(yī)囑用抗凝藥物,并觀察藥
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