肝癌疾病查房

1、感染科主管護(hù)師查房,肝內(nèi)膽管癌（積聚病） 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科,查房目的,1.能說出肝內(nèi)膽管癌的臨床表現(xiàn)2.知曉晚期肝內(nèi)膽管癌治療新進(jìn)展——PTCD3.了解PTCD術(shù)4.掌握PTCD術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,病史匯報(bào),感染病區(qū) 孟雨馨,錄,目,CONTENTS,,,,,,,,基本情況,現(xiàn)病史及既往史,病情演變,護(hù)理問題及護(hù)理措施,入院診斷及主訴,中醫(yī)辯證,十一項(xiàng)健康功能形態(tài),,,,,,基本情況：,,? 床號(hào)：14床?

2、 姓名：陸** ?住院號(hào)：001552**? 性別：女性 ? 年齡：58歲 ? 民族： 漢族 ? 婚否：已婚? 文化程度：小學(xué) ? 職業(yè)：農(nóng)民? 籍貫：浙江杭州 ? 入院時(shí)間：2018年7月13日14時(shí),西醫(yī)診斷：1.膽管占位性病變2.乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾大3.高血壓病中醫(yī)診斷：積聚?。ǜ斡羝⑻撟C）,,,入院診斷：,,,主訴：,慢性乙型肝炎30年余，皮膚發(fā)黃1

3、0月，再發(fā)伴乏力皮膚瘙癢1月,現(xiàn)病史：,患者30年前確診慢性乙型肝炎，自訴服用土藥抗病毒治療，未到醫(yī)院正規(guī)治療。10月前發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，未治療。3月前患者感上腹部不適，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查ALT:242U/L，AST:149U/L，GGT:992U/L，TBIL:42.7μmol/L，B超：左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾腫大。治療后感效果不佳，并出現(xiàn)鞏膜黃染。2月余前患者感乏力口干，皮膚瘙癢，查腹部CT提示：肝門部占位伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。慢性萎縮性膽囊炎考

4、慮。MR提示：肝門占位伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝膽胰脾B超提示：肝內(nèi)低回聲團(tuán)（膽管細(xì)胞癌）。于2018-5-28超聲引導(dǎo)下行肝內(nèi)膽管穿刺置管術(shù)，以及恩替卡韋抗病毒等治療，治療后患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，收入我科。入院后予二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂，監(jiān)測(cè)24h尿量、腹圍，予抗病毒、退黃、護(hù)胃護(hù)肝等對(duì)癥治療。,,,神志清，精神可，舌紅苔少，脈弦滑。全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，表面無皮膚破損出血及皮下瘀血瘀斑。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率尚齊，未及病理性

5、雜音。腹平軟，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：107/74mmHg。,,,,,,既往史：,,患者既往有高血壓病史5年余，最高150/70mmHg，用藥不詳，現(xiàn)血壓控制可，停用降壓藥物,,,,中醫(yī)辯證：,患者感受疫毒之邪多年，疏于休養(yǎng)，日久肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，阻滯中焦，氣血化生乏源，故感乏力；肝失調(diào)達(dá)，肝郁

6、氣滯，久而由氣及血，血絡(luò)瘀阻，故見腹部脹大如鼓；水瘀互結(jié)，可見腹部青筋暴露；舌紅苔少，脈弦滑，皆為肝郁脾虛之表象。,,病情演變：,入院當(dāng)天（ 7.13 ）患者感口干，皮膚瘙癢，全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，上腹部不適，有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。帶入PICC一根，輸液通暢，PTCD管一根，引流通暢。遵醫(yī)囑予耳穴壓豆治療，取穴：肝、腎、神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，中藥湯劑早晚兩次溫服。入院第二天（7.14）患者仍感口干，上腹部偶有

7、不適，全身皮膚黃染伴有瘙癢。,,病情演變：,入院第四天（7.16）患者最高T38.4 ℃ ，感畏寒，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，囑其多飲水，注意保暖，醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。入院第五天（7.17）患者訴瘙癢較前好轉(zhuǎn)，上腹部無明顯不適。17點(diǎn)30分T38.7 ℃ ，感畏寒，醫(yī)囑予雙耳耳尖放血、冰袋物理降溫，22點(diǎn)體溫恢復(fù)正常。,,病情演變：,入院第六天（7.18）患者乏力減輕，體溫穩(wěn)定，肝穿病理提示：可符合肝內(nèi)膽管源性肝癌（或肝內(nèi)膽管癌）?；?/p>

8、者復(fù)查炎癥指標(biāo)有所增高，考慮腹腔感染，加用左氧氟沙星針0.5 qd靜滴抗感染。入院第十一天（7.23）患者對(duì)病情不知情，情緒穩(wěn)定，胃納仍欠佳，每餐進(jìn)食一兩半左右。睡眠尚可，夜間約睡7小時(shí)。擇期行TACE治療。,體溫情況：,耳尖放血+冰袋治療,膽汁情況：,(ml),腹圍情況：,24h尿量情況：,實(shí)驗(yàn)室檢查：,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,平時(shí)：患者農(nóng)民，小學(xué)文化，自覺體健，有高血壓、慢性乙型肝炎病史，按國(guó)家規(guī)定接種疫苗，未定期社區(qū)體檢。否認(rèn)吸

9、煙飲酒史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎肺結(jié)核等傳染病疾病史，否認(rèn)外傷手術(shù)中毒史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。平時(shí)較少關(guān)注健康類信息。入科后：患者發(fā)病及時(shí)就醫(yī)，適應(yīng)病人角色。入院后對(duì)自身疾病不了解，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員宣教，現(xiàn)部分了解疾病相關(guān)知識(shí)，理解相關(guān)治療目的，積極配合治療，希望早日康復(fù)出院。,1.健康管理形態(tài),十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,平時(shí)：患者女性，體型正常，胃納好，一日三餐規(guī)律，飲食結(jié)構(gòu)合理，葷素搭配，每頓可進(jìn)食2兩米飯。 入科后：患者遵醫(yī)囑予低鹽

10、低脂飲食，訂餐定量。患者蛋白偏低，飲食以清補(bǔ)，富含蛋白的食物為主。每日三餐，每日早上一碗稀飯，午餐及晚餐各進(jìn)食1兩米飯?；颊呖诖健⒓状驳t，皮膚彈性好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，無雙上肢雙下肢水腫。,2.營(yíng)養(yǎng)代謝形態(tài),十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,平時(shí)：患者平時(shí)汗出較少，汗出時(shí)無異味。每日晨便一次，黃軟便，約200g；小便正常，色深黃，無尿路刺激癥，每日白天4-5次，夜間1-2次。入科后：每日1次大便，黃軟便。小便正常，色深黃，每日白天4-5次，

11、夜間1次。,3.排泄形態(tài),十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,平時(shí)：患者平時(shí)生活自理，在家務(wù)農(nóng)，體育鍛煉較少，無娛樂節(jié)目。入科后：患者每日于病房步行1小時(shí)，生活能自理。,4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài),平時(shí)：患者無午睡習(xí)慣，夜間睡眠質(zhì)量差，每日晚10點(diǎn)睡覺，易醒，早7點(diǎn)起床，入睡7小時(shí)，醒后精神疲倦。入科后：因皮膚瘙癢及環(huán)境改變，睡眠質(zhì)量下降，每日晚9點(diǎn)入睡，夜間時(shí)寐時(shí)醒，入睡4-5小時(shí)，早6點(diǎn)起床。每日午休15分鐘，能入睡。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,5.睡眠

12、休息形態(tài),平時(shí)：患者視、聽、嗅、觸覺均正常，記憶力正常，語言清晰，定向思維能力正常，溝通無障礙。入科后：患者對(duì)宣教及疾病都能理解接受，積極配合治療及護(hù)理，現(xiàn)情緒穩(wěn)定?；颊邔?duì)病情不知情，擔(dān)心愈后。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,6.認(rèn)知感知形態(tài),平時(shí)：患者對(duì)自己疾病不了解，對(duì)疾病的信息來源單一，聽周圍人說起。與人相處融洽，遇事能聽取別人的意見。入科后：患者情緒擔(dān)憂，對(duì)自身疾病不了解，予以保護(hù)性醫(yī)療措施。對(duì)自身疾病狀況較為關(guān)心，入院后基本聽從醫(yī)

13、務(wù)人員安排，配合治療?，F(xiàn)能正確看待病情，希望自己早日出院回家，為家人減輕負(fù)擔(dān)。目前對(duì)治療護(hù)理感到滿意，情緒穩(wěn)定。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,7.自我感知、自我概念形態(tài),平時(shí)：患者在家庭中擔(dān)任妻子及母親角色，平時(shí)和善對(duì)人，與鄰里關(guān)系和睦，與丈夫關(guān)系良好。入科后：患者適應(yīng)病人角色，護(hù)患關(guān)系良好，與同室病友關(guān)系好，丈夫及子女常來病房探望。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,8.角色、關(guān)系形態(tài),患者適齡結(jié)婚，育1兒1女，無早產(chǎn)流產(chǎn)，子女身體均健康，夫妻關(guān)系和

14、諧。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,9.性—生殖形態(tài),平時(shí)：患者在生活中遇到大事能主動(dòng)與丈夫及子女協(xié)商解決，小時(shí)自己決定，近一兩年身邊無大事發(fā)生。入科后：由家人照顧，對(duì)醫(yī)生護(hù)士信任。擔(dān)心住院費(fèi)用為家人帶來負(fù)擔(dān)。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,10.應(yīng)對(duì)—應(yīng)激形態(tài),患者無宗教信仰。家人對(duì)其關(guān)心重視，目前對(duì)治療比較滿意，希望早日出院,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,11.價(jià)值—信仰形態(tài),1.生活方式單一。2.缺乏運(yùn)動(dòng)。3.文化程度小學(xué)，且不關(guān)注健康知識(shí)。4.

15、睡眠形態(tài)紊亂。5.無定期體檢。6.擔(dān)心住院費(fèi)用。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,總結(jié)不健康因素,01,,舒適度的改變,皮膚瘙癢、管道牽拉有關(guān),02,,有感染的危險(xiǎn),PICC管、PTCD管穿刺，白細(xì)胞指數(shù)降低有關(guān),03,,睡眠形態(tài)紊亂,疾病導(dǎo)致瘙癢腹脹等不適，擔(dān)心疾病的愈后有關(guān),04,,活動(dòng)無耐力,疾病轉(zhuǎn)歸及體能虛弱有關(guān),入科時(shí)存在的護(hù)理問題：,05,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量,與慢性消耗性疾病，納差、食欲下降有關(guān),06,,知識(shí)缺乏,小學(xué)文化

16、,07,,焦慮,與擔(dān)心費(fèi)用及疾病愈后有關(guān)有關(guān),入科時(shí)存在的護(hù)理問題：,護(hù)理措施：,,舒適度改變,[診斷依據(jù)]患者訴皮膚瘙癢，且PTCD管滯留。[預(yù)期目標(biāo)]患者1周內(nèi)瘙癢較前好轉(zhuǎn)，PTCD管固定穩(wěn)妥，沒有牽拉。[護(hù)理措施]1、評(píng)估患者瘙癢的范圍、程度、持續(xù)時(shí)間，皮膚粘膜是否完整。2、內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜。修剪病人的指甲，防搔傷皮膚。3、分散病人的注意力，如與人交談、聽音樂、看書報(bào)等。4、遵醫(yī)囑給予止癢藥，如止癢水擦

17、、醋酸鉛清洗等。5、監(jiān)測(cè)膽紅素、血清白蛋白水平。6、妥善固定引流管，應(yīng)用彈力膠布將其固定于腹壁。7、必要時(shí)可選擇雙側(cè)上1腕踝針。8、做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，如引流管側(cè)上下床，翻身動(dòng)作不宜過大，避免將引流管拉脫等。[效果評(píng)價(jià)]患者訴無皮膚瘙癢，且PTCD管固定穩(wěn)妥，沒有牽拉。,護(hù)理措施：,,有感染的危險(xiǎn),[診斷依據(jù)]穿刺處皮膚與外界相通，PICC管留置50天，PTCD管留置56天，有感染的危險(xiǎn)。7.16WBC：2.5*

18、109/L[預(yù)期目標(biāo)]無管道感染的發(fā)生，白細(xì)胞指數(shù)上升。[護(hù)理措施]1、評(píng)估并確定潛在感染的部位，體溫及白細(xì)胞指數(shù)的變化，監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。2、患者蛋白偏低，飲食以清補(bǔ)，富含蛋白的食物為主。3、保持引流管的通暢，避免扭曲、折疊、受壓和滑脫。4、妥善固定引流管，應(yīng)用彈力膠布將其固定于腹壁。5、盡量采取半坐臥位或斜坡臥位，平臥時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時(shí)不可高于穿刺處，以防膽汁逆流而引起感染。,護(hù)理

19、措施：,,有感染的危險(xiǎn),6、每天更換引流袋和PICC敷貼，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，觀察引流液的性質(zhì)。 8、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。 9、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。 10、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。 11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)。 [效果評(píng)價(jià)]7.16患者體溫升高，考慮腹腔感染。7.18WBC：2.3*109

20、/L,護(hù)理措施：,,睡眠形態(tài)紊亂,[診斷依據(jù)]患者自訴夜間時(shí)寐時(shí)醒，醒后倦怠，白天感疲勞。[預(yù)期目標(biāo)]病人睡眠每天達(dá)6小時(shí)以上。[護(hù)理措施]1、評(píng)估患者不寐的原因（如瘙癢），程度、伴隨癥狀如多夢(mèng)、易醒等。2、遵醫(yī)囑針對(duì)病因用藥，指導(dǎo)患者慎起居，暢情志，避免惱怒、抑郁。3、遵醫(yī)囑耳穴埋豆，可選擇肝、腎、神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等穴位。4、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素。為病人安排合理的活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。夜間

21、病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 5、進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理（如擔(dān)心疾病費(fèi)用），減輕病人的焦慮恐懼，從而改善病人的睡眠。[效果評(píng)價(jià)]患者現(xiàn)每天睡眠7小時(shí)，疲勞感較前減輕。,護(hù)理措施：,,活動(dòng)無耐力,[診斷依據(jù)]患者疲乏、無力，體溫升高，精神軟。[預(yù)期目標(biāo)]精神好轉(zhuǎn)，疲乏無力減輕[護(hù)理措施]1、評(píng)估患者活動(dòng)的耐受程度。2、指導(dǎo)病人合理的休息與運(yùn)動(dòng)，減少機(jī)體的耗氧量，鼓勵(lì)其臥床休息為主。3、與病人一起制定休

22、息與活動(dòng)計(jì)劃，逐步提高病人的活動(dòng)耐力水平。4、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，如感頭暈、心悸、乏力等不適立即停止活動(dòng)。5、關(guān)心患者，調(diào)和情志，建立病人的信心，醫(yī)患配合，有助于治療的進(jìn)行。6、可鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，如散步、保健操等。按摩足三里、三陰交等穴位。7、遵醫(yī)囑穴位按摩，取穴：足三里、合谷、天突、中脘、內(nèi)關(guān)等。[效果評(píng)價(jià)]患者活動(dòng)量較前增加，精神好轉(zhuǎn)。,護(hù)理措施：,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量,[診斷依據(jù)]胃納差，血紅蛋白108g/L（7

23、.16），入院體重50.8kg[預(yù)期目標(biāo)]一周內(nèi)血紅蛋白達(dá)到正常值（120g/L)。[護(hù)理措施]1、評(píng)估患者進(jìn)食的量，餐數(shù)及有無伴隨不適癥狀，如反酸、噯氣、惡心、嘔吐等不適。2、監(jiān)測(cè)每日患者進(jìn)食量，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，少食多餐。3、保持病室舒適整潔，提供良好的就餐環(huán)境。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，測(cè)量患者上臂圍等能評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。5、指導(dǎo)患者飯后不宜立即平臥，發(fā)作時(shí)宜取坐位，可飲用溫開水；若空腹時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)

24、食以緩解不適。[效果評(píng)價(jià)]胃納較前好轉(zhuǎn)，每餐可多進(jìn)食半兩飯；7.18血紅蛋白105g/L，7.21體重51kg。,護(hù)理措施：,,知識(shí)缺乏,[診斷依據(jù)]缺乏該疾病的相關(guān)專業(yè)知識(shí)[預(yù)期目標(biāo)]患者對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí)[護(hù)理措施]1、通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，評(píng)估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的因素，給予解釋或指導(dǎo)。2、讓病人和家屬共同參與計(jì)劃和目標(biāo)的制定過程。3、使用各種方法提供信息，如：解釋、示教、圖片、書面材料、錄像。4

25、、告知病人/家屬：癥狀產(chǎn)生的原因及治療。5、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。6、安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽其主訴，并及時(shí)給予反饋。[效果評(píng)價(jià)]患者能簡(jiǎn)單闡述疾病發(fā)生的原因，知曉相關(guān)的健康宣教。,護(hù)理措施：,,焦慮,[診斷依據(jù)]患者焦慮量表評(píng)分62分。擔(dān)心疾病費(fèi)用，能否治愈。[預(yù)期目標(biāo)]患者焦慮減輕[護(hù)理措施]1、評(píng)估患者焦慮的原因、程度，積極主動(dòng)關(guān)心患者，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受。2、告知病人/家屬：癥狀產(chǎn)生的原因

26、及處理與治療。3、提供安靜舒適的環(huán)境，積極回答病人的疑問，多與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。4、告知患者費(fèi)用為農(nóng)保，自負(fù)費(fèi)用少。5、宣教患者保持良好的情緒，暢情志，轉(zhuǎn)移注意力。6、宣教家屬要對(duì)患者關(guān)心，并且好轉(zhuǎn)及時(shí)告知患者，讓患者對(duì)治療有信心。[效果評(píng)價(jià)]7.22患者焦慮量表評(píng)分55分，現(xiàn)情緒穩(wěn)定，配合治療。,護(hù)理措施：,,體溫升高（新增）,[診斷依據(jù)]病人體溫高于正常圍，且皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。病人主訴發(fā)熱、不適。[預(yù)期目標(biāo)

27、]病人體溫不超過38.5℃。[護(hù)理措施]1、評(píng)估發(fā)熱的原因，觀察病人體溫及其他生命體征的變化，熱型、退熱的效果，出汗量。2、高熱期臥床休息。鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于3000ml。3、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min。4、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。5、遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，觀察記錄降溫效果，出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖。6、遵醫(yī)囑與大椎拔罐或耳尖放血治療。[效果評(píng)價(jià)

28、]患者7.18至今體溫正常。,01,,有感染的危險(xiǎn),PICC管、PTCD管穿刺，白細(xì)胞指數(shù)降低有關(guān),02,,舒適度的改變,管道牽拉有關(guān),03,,活動(dòng)無耐力,疾病轉(zhuǎn)歸及體能虛弱有關(guān),04,,焦慮,與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)有關(guān),現(xiàn)存護(hù)理問題：（護(hù)理措施同前）,床邊體檢匯報(bào),T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：107/74mmHg。患者神志清，精神可，舌淡苔白膩，脈滑細(xì)，全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，未見蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，腹平軟，

29、聽診腸鳴音3次/分，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。,病歷書寫問題 護(hù)理文書書寫較規(guī)范,,病歷書寫問題 護(hù)理文書書寫欠缺：飲食及PTCD導(dǎo)管的?？浦R(shí),,病案分析,主訴：慢性乙型肝炎30年余，皮膚發(fā)黃10月，再發(fā)伴乏力皮膚瘙癢1月,病案分析,5.18 腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝門部占位伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管細(xì)胞癌首先考慮，建議MR增強(qiáng)檢查。,病案分析,5.22 上腹部MR平掃+增強(qiáng)：肝門占位伴肝內(nèi)膽

30、管擴(kuò)張，膽管細(xì)胞癌考慮。,病案分析,5.28患者在B超引導(dǎo)下行PTCD術(shù)7.5患者在B超引導(dǎo)下行肝臟活檢穿刺術(shù)病理報(bào)告示：符合肝內(nèi)膽管源性肝癌（或肝內(nèi)膽管癌）,西醫(yī)診斷：1.膽管占位性病變2.乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾大3.高血壓病中醫(yī)診斷：積聚病（肝郁脾虛證）,,,入院診斷：,病案分析,影像學(xué)和病理學(xué)均已確診為肝內(nèi)膽管癌,積聚病的癥候分型：,病案分析,（一）濕熱內(nèi)阻證：皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅

31、肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩。（二）肝脾血瘀證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)。（三）肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃或薄白。,積聚病的癥候分型：,病案分析,（四）脾虛濕盛證：納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不爽，

32、腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，自汗，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡或齒痕多，舌苔薄白或膩。（五）肝腎陰虛證：腰痛或腰酸膝軟，眼干澀，五心煩熱或低熱，耳鳴，耳聾，頭暈，眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔。（六）脾腎陽虛證：五更泄，腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)。,,,,中醫(yī)辯證：,患者感受疫毒之邪多年，疏于休養(yǎng)，日久肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，阻滯中焦

33、，氣血化生乏源，故感乏力；肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，久而由氣及血，血絡(luò)瘀阻，故見腹部脹大如鼓；水瘀互結(jié)，可見腹部青筋暴露；舌紅苔少，脈弦滑，皆為肝郁脾虛之表象。,中醫(yī)診斷：積聚?。ǜ斡羝⑻撟C）,病案分析,體溫情況：,耳尖放血+冰袋治療,病案分析,病案分析,什么是耳尖放血？,耳穴刺血療法符合我國(guó)古代“刺絡(luò)放血”的基本理論,主要是通過泄熱祛邪、化瘀通絡(luò)、開竅啟閉、解毒、鎮(zhèn)痛等途徑，從而祛除邪氣，恢復(fù)正氣，獲得良效。,病案分析,什么是耳尖放血？,張

34、景岳明確指出:“三棱針出血，以瀉諸陽熱氣”。刺絡(luò)放血具有良好的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血祛瘀等作用，能夠促進(jìn)氣血正常運(yùn)行，達(dá)到“通”的目的。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有耳穴及耳尖放血理論記載。耳尖放血可以通過刺血而達(dá)到活血祛瘀、清熱涼血等作用。,病案分析,什么是耳尖放血？,實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證表明，運(yùn)用耳穴刺血可以促進(jìn)血液循環(huán)、改善組織供血供氧、提高機(jī)體免疫功能。現(xiàn)代研究表明耳尖放血療法主要有：退燒、消炎、鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、抗過敏、清腦明

35、目等六大作用。屬實(shí)熱之證、血瘀、邪實(shí)、熱盛等所致的許多疾病均可采用耳尖刺血療法進(jìn)行治療和輔助治療。,病案分析,放血操作,1、按摩耳廓 -----先用手指按摩耳廓使其充血。2、消毒 -----雙手消毒后戴上無菌指套或手套后(指套一般只 戴接觸穴位的指頭即可)。先用棉球蘸取碘酊仔

36、 細(xì)擦拭穴位及其四周，再用酒精棉球擦拭以嚴(yán)格 消毒。,病案分析,放血操作,3、針刺手法 ----左手固定耳廓，右手持一次性采血針對(duì)準(zhǔn)穴位迅 速刺入約1～2mm深，隨即出針。4、放血 ------先輕輕擠壓針孔周圍的耳廓，使其自然出血，然

37、 后用酒精棉球吸取血滴。出血量一般根據(jù)患者病 情、體質(zhì)而定。每次放血約5～10滴，每滴如黃 豆大小，約5毫米直徑大小。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,平時(shí)：患者農(nóng)民，小學(xué)文化，自覺體健，有高血壓、慢性乙型肝炎病史，按國(guó)家規(guī)定接種疫苗，未定期社區(qū)體檢。否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎肺結(jié)核

38、等傳染病疾病史，否認(rèn)外傷手術(shù)中毒史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。平時(shí)較少關(guān)注健康類信息。入科后：患者發(fā)病及時(shí)就醫(yī)，適應(yīng)病人角色。入院后對(duì)自身疾病不了解，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員宣教，現(xiàn)部分了解疾病相關(guān)知識(shí)，理解相關(guān)治療目的，積極配合治療，希望早日康復(fù)出院。,1.健康管理形態(tài),病案分析,比較繁瑣，可以更簡(jiǎn)潔,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,平時(shí)：患者平時(shí)汗出較少，汗出時(shí)無異味。每日晨便一次，黃軟便，約200g；小便正常，色深黃，無尿路刺激癥，每日白天4-5次，夜間1

39、-2次。入科后：每日1次大便，黃軟便。小便正常，色深黃，每日白天4-5次，夜間1次。,3.排泄形態(tài),病案分析,患者膽道梗阻，大便顏色偏白色,沒有提到PTCD的引流量及性狀,平時(shí)：患者無午睡習(xí)慣，夜間睡眠質(zhì)量差，每日晚10點(diǎn)睡覺，易醒，早7點(diǎn)起床，入睡7小時(shí)，醒后精神疲倦。入科后：因皮膚瘙癢及環(huán)境改變，睡眠質(zhì)量下降，每日晚9點(diǎn)入睡，夜間時(shí)寐時(shí)醒，入睡4-5小時(shí)，早6點(diǎn)起床。每日午休15分鐘，能入睡。,十一項(xiàng)健康功能形態(tài)：,5.睡眠休息

40、形態(tài),跟病史有出入,病案分析,護(hù)理措施：,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量,[診斷依據(jù)]胃納差，血紅蛋白108g/L（7.16），入院體重50.8kg[預(yù)期目標(biāo)]一周內(nèi)血紅蛋白達(dá)到正常值（120g/L)。[護(hù)理措施]1、評(píng)估患者進(jìn)食的量，餐數(shù)及有無伴隨不適癥狀，如反酸、噯氣、惡心、嘔吐等不適。2、監(jiān)測(cè)每日患者進(jìn)食量，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，少食多餐。3、保持病室舒適整潔，提供良好的就餐環(huán)境。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，測(cè)量患者上臂

41、圍等能評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。5、指導(dǎo)患者飯后不宜立即平臥，發(fā)作時(shí)宜取坐位，可飲用溫開水；若空腹時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)食以緩解不適。[效果評(píng)價(jià)]胃納較前好轉(zhuǎn)，每餐可多進(jìn)食半兩飯；7.18血紅蛋白105g/L，7.21體重51kg。,病案分析,預(yù)期目標(biāo)不妥,護(hù)理措施：,,體溫升高（新增）,[診斷依據(jù)]病人體溫高于正常圍，且皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。病人主訴發(fā)熱、不適。[預(yù)期目標(biāo)]病人體溫不超過38.5℃。[護(hù)理措施]1、評(píng)估發(fā)熱的原因

42、，觀察病人體溫及其他生命體征的變化，熱型、退熱的效果，出汗量。2、高熱期臥床休息。鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于3000ml。3、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min。4、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。5、遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，觀察記錄降溫效果，出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖。6、遵醫(yī)囑與大椎拔罐或耳尖放血治療。[效果評(píng)價(jià)]患者7.18至今體溫正常。,病案分析,體溫升高的時(shí)間沒有,預(yù)

43、期目標(biāo)不合理,感染控制，體溫正常,01,,有感染的危險(xiǎn),PICC管、PTCD管穿刺，白細(xì)胞指數(shù)降低有關(guān),02,,舒適度的改變,管道牽拉有關(guān),03,,活動(dòng)無耐力,疾病轉(zhuǎn)歸及體能虛弱有關(guān),04,,焦慮,與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)有關(guān),現(xiàn)存護(hù)理問題：（護(hù)理措施同前）,病案分析,病案分析,電解質(zhì)紊亂,,該患者目前影像學(xué)和病理學(xué)均已診斷明確為肝內(nèi)膽管癌，下一步治療手段就是行TACE手術(shù)。,病案分析,,是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管（即左、右肝管第1級(jí)肝內(nèi)分支以上）的

44、癌腫，屬原發(fā)性肝癌的一種。,肝內(nèi)膽管癌的定義：,病案分析,,肝內(nèi)膽管癌的臨床表現(xiàn)：,肝功能及腫瘤指標(biāo)檢查,病案分析,血清學(xué)檢測(cè)??? 甲胎蛋白(AFP)，是一種糖蛋白。一般肝癌會(huì)明顯升高，但是有些肝癌是不高的。 因?yàn)楦伟┓譃楦渭?xì)胞癌，肝膽管癌，和他們兩者的混合癌。 對(duì)于肝膽管細(xì)胞癌AFP是不高的。混合癌，如果是從肝膽管開始的，也是不高的。 繼發(fā)性肝癌也是不高的。 只有原發(fā)性肝細(xì)胞癌AFP才會(huì)升高，所以AFP是原發(fā)

45、性肝癌一個(gè)有效的指標(biāo)。,病案分析,血清學(xué)檢測(cè)? 肝膽管癌尚無特異性很高的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，糖鏈類抗原檢測(cè)有一定臨床意義。 CA19-9?CAl25增高常提示可能有膽道或胰腺來源的腫瘤，有報(bào)道稱ICC時(shí)CAl9—9陽性率可達(dá)85.7％，而甲胎蛋白(AFP)通常不高，如肝內(nèi)存在占位性病變，糖鏈類抗原增高而AFP不高，常提示膽管細(xì)胞癌。,病案分析,患者膽管細(xì)胞癌，膽紅素進(jìn)行性上升，請(qǐng)杭州市腫瘤醫(yī)院介入科鄭家平主任醫(yī)師會(huì)診

46、：臨床診斷：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴惡性梗阻性黃疸，內(nèi)科治療癥狀無明顯緩解，有PTCD介入減黃指征，建議在B超引導(dǎo)下行肝穿刺膽道外引流術(shù)。,病案分析,會(huì)診意見:,什么是PTCD術(shù)？,什么是PTCD術(shù)？,PTCD經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流,是繼經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC）后發(fā)展起來的一種非外科手術(shù)引流術(shù)。主要是指經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用、膽道梗阻的減黃治療。,術(shù)前術(shù)后肝功能檢查對(duì)比,病案分析,,PTCD術(shù)優(yōu)點(diǎn),04,高位膽道梗阻時(shí)

47、傳統(tǒng)手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢(shì),PTCD操作過程,,PTCD操作過程,1、穿刺2、確認(rèn)穿刺到膽道,3、通過穿刺針進(jìn)導(dǎo)絲4、通過導(dǎo)絲插入引流管,5、固定引流管6、取出導(dǎo)絲,PTCD引流方式,PTCD引流方式,膽道外引流,1、梗阻嚴(yán)重導(dǎo)管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外,PTCD引流方式,內(nèi)外聯(lián)合引流,導(dǎo)管通過狹窄段膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸,Page ? 84,如何護(hù)理,,,,,,,,健康宣教

48、,術(shù)前準(zhǔn)備,,PTCD術(shù),,,術(shù)后護(hù)理,Page ? 85,,術(shù)前護(hù)理,,心理護(hù)理,,,,,,,,備皮禁食禁飲物品準(zhǔn)備,,掌握病人詳細(xì)情況 ：輔檢、呼吸訓(xùn)練、碘過敏,,,,,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,碘造影劑皮試新進(jìn)展,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,國(guó)家藥典委員會(huì)編寫的《臨床用藥須知》2000 年之前的版本均規(guī)定「使用造影劑前應(yīng)以相同品種作過敏試驗(yàn)」。 長(zhǎng)期以來，臨床工作者也把造影劑的過敏試驗(yàn)作為術(shù)前必做項(xiàng)目之一。時(shí)

49、至今日，碘造影劑的過敏試驗(yàn)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是市、縣級(jí)基層醫(yī)院，仍然被認(rèn)為理所當(dāng)然。,那么碘造影劑真的需要皮試嗎？,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,碘造影劑的 過敏樣反應(yīng),,,過敏反應(yīng),類過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性眾所周知，然而，我們都知道的是，皮試可以鑒別出過敏反應(yīng)，但對(duì)類過敏反應(yīng)無效。,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,《臨床用藥須知》從2005 版開始已將碘對(duì)比劑過敏試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容徹底刪除?！兜鈱?duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)

50、專家共識(shí)》、《 含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）》及《對(duì)比劑使用指南（第 1 版）》等國(guó)內(nèi)的相關(guān)指導(dǎo)文件均不建議再做過敏試驗(yàn) 。（說明書明確要求做過敏試驗(yàn)的除外）,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液 、抗感染 、止血等治療,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化，注意觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等異常情況,術(shù)后暫禁食，2小時(shí)后飲水無嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，循序漸進(jìn)。第2天可進(jìn)低脂、高蛋白、高熱量、富含維

51、生素的飲食。中藥湯劑溫服，并要于餐后1h服用。,術(shù)后護(hù)理,絕對(duì)臥床6小時(shí)，臥床休息24小時(shí)，協(xié)助生活所需，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。（有利于膽汁的引流）,術(shù)后引流管護(hù)理,,,,,,并發(fā)癥的觀察與處理,,,,,,,,,,常見并發(fā)癥,PTCD,出血,,感染,,脫管,,膽漏,堵管,,,電解質(zhì)紊亂,并發(fā)癥的觀察與處理,①菌血癥、敗血癥：表現(xiàn)為PTCD后30 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克

52、表現(xiàn)。 ②膽道感染：因引流管與外界或腸道相通，增加了細(xì)菌進(jìn)入膽道的機(jī)會(huì)。且細(xì)菌容易附壁聚集在支架或引流管內(nèi)璧及手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格等原因，極易發(fā)生膽道感染。,膽 道 感 染 --PTCD最常見的并發(fā)癥,并發(fā)癥的觀察與處理,嚴(yán)密觀察患者的生命體征、有無腹痛、高熱、寒顫及意識(shí)改變的情況。出現(xiàn)高熱時(shí)可予耳尖放血。應(yīng)用足量抗生素控制感染，保持引流通暢。同時(shí)配合抗生素緩慢膽道沖洗，每日1次，保持

53、膽管引流通暢和預(yù)防性抗感染治療是預(yù)防膽管炎的關(guān)鍵。,膽 道 感 染 --處理：,并發(fā)癥的觀察與處理,表現(xiàn)為引流液為血性膽汁，常與穿刺損傷局部血管、膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān) ?；颊哳^暈乏力 。,膽 道 出 血 --最常見的并發(fā)癥之一,并發(fā)癥的觀察與處理,絕對(duì)臥床休息，觀察血壓、脈搏、呼吸、面色及意識(shí)狀態(tài)變化情況。

54、觀察膽汁引流的顏色，量、性質(zhì)的變化。遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物。,膽 道 出 血 --處理：,并發(fā)癥的觀察與處理,穿刺部位觀察到膽汁樣滲出。,膽 汁 滲 漏,--處理：,及時(shí)更換敷料并注意保護(hù)皮膚，必要時(shí)予以封堵填塞。嚴(yán)密觀察生命體征及腹痛的性質(zhì)、部位、程度及體溫波動(dòng)情況，保持引流通暢，并報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)抗生素治療。如患者腹部出現(xiàn)疼痛時(shí)，可予溫和灸中脘穴、吳茱萸加粗鹽加熱后外敷腹部。,并發(fā)癥的觀察與處

55、理,與PTCD管細(xì)長(zhǎng)易扭曲、操作不規(guī)范、PTCD術(shù)后早期膽汁濃度較高、出血的存在和血塊的形成有關(guān),導(dǎo) 管 阻 塞,--處理：,妥善固定PTCD管及引流袋，避免導(dǎo)管受壓或扭曲，保持單通開關(guān)正確的使用方向。做好管道沖洗，動(dòng)作宜慢，防止用力過猛，膽道壓力增大，膽汁逆流入肝內(nèi)膽管引起肝內(nèi)膽管阻塞，邊沖邊放，沖完后將單通開關(guān)打開。,并發(fā)癥的觀察與處理,局部固定不牢或患者睡覺時(shí)無意識(shí)地將導(dǎo)管拉出患者局部有汗或局部滲出導(dǎo)致敷料粘性下降,導(dǎo) 管

56、部 分 脫 出,--處理：,術(shù)后應(yīng)妥善固定，采用3M透明敷貼固定，外用紗布敷貼覆蓋，再進(jìn)行二道固定。每班查看，如敷貼不粘、滲液多，及時(shí)更換敷料。做好健康教育，告之該管的重要性及如何預(yù)防該管脫出， 使其從心理上重視該管。加強(qiáng)床頭交接班，床尾掛防管道脫出的標(biāo)志。,并發(fā)癥的觀察與處理,觀察病人膽汁引流量，定期抽血檢查電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液。,電 解 質(zhì) 紊 亂,--處理：,若引流液達(dá)1500ml以上，可造成嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，對(duì)此類病人應(yīng)記

57、錄出入量，以指導(dǎo)補(bǔ)液。,健康宣教,,出院宣教,1.應(yīng)教會(huì)病人及家屬護(hù)理引流管，2.保持傷口敷料干燥、清潔。3.切忌洗浴時(shí)污染引流口，最好擦浴。,飲食起居,合理搭配膳食，多食高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的飲食，多飲水,總結(jié),PTCD術(shù)是惡性梗阻性黃疸減黃的一種手術(shù)方式，能將梗阻的膽汁從該管內(nèi)流至體外，從而達(dá)到減輕黃疸的目的。雖然只是一種姑息性的治療方式，但仍能明顯減輕甚至消退黃疸，改善肝功能，延長(zhǎng)患者的生命，為放化療提供了一個(gè)良好