肺結(jié)核 ppt課件

1、肺結(jié)核,東莞東華醫(yī)院呼吸內(nèi)科鄭德清,結(jié)核病流行病學(xué),全球疫情： 20億曾感染。流行狀況和經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)。結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家。我國疫情。 三高：高感染率、高患病率、高耐藥率 兩多：死亡人數(shù)多、中青年患病多 兩低：患病率逐年遞降率低、實施DOTS率低一大：地區(qū)患病差異率大,病原菌：結(jié)核分枝桿菌,特征：1：多形性：典型、Y形、V形、圓形、棒狀、T形、絲狀等。2：抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗

2、鹽酸酒精的脫色作用。3：生長緩慢：增代時間位14-20小時。培養(yǎng)時間為2-8周。4：抵抗力強：耐受干燥、寒冷、酸鹼能力強。5：菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜： 類脂質(zhì)：其中的蠟質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、 空洞發(fā)生、 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚的變態(tài) 。 多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者。痰菌濃度決定傳

3、染性大小。直接涂片陽性菌多。傳播途徑：呼吸道傳播。帶菌飛沫是最重要途徑。易感人群：影響人群易感因素有機體自然抵抗力（營養(yǎng)、住房擁擠、心理狀態(tài)、疲勞、HIV感染、年齡、免疫抑制劑等）、獲得性特異性抵抗力（自然及人工感染結(jié)核分枝桿菌）。影響傳染性的因素：傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核菌量的多少，空間含結(jié)核分枝桿菌微滴密度、通風(fēng)情況、接觸密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況。化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響：化學(xué)治療前涂陽細(xì)菌負(fù)荷為10

4、6-107/ml，兩周后減少到5%，4周減少到0.25%，而且結(jié)核菌的活力也喪失。,結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,1：原發(fā)感染。首次接觸感染與否的決定因素：細(xì)菌毒力及吞噬細(xì)胞吞殺能力。 原發(fā)灶— 淋巴管— 肺門淋巴結(jié) 2：結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。免疫形式：細(xì)胞免疫為主。吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞形成結(jié)核肉芽腫。T細(xì)胞在結(jié)核免疫中的作用： KOCH現(xiàn)象：初次感染結(jié)核菌與再次感染結(jié)核菌所表現(xiàn)出來的不

5、同反應(yīng)。3：繼發(fā)性結(jié)核。原發(fā)性結(jié)核感染時期遺留下來的潛在病灶中，結(jié)核桿菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性。涂陽較多。不治預(yù)后差。流行病學(xué)意義大。,病理學(xué)（一）,基本病理變化：炎性滲出、增生、干酪樣壞死。結(jié)核病 的病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時進(jìn)行，可以一種變化為主，也可相互轉(zhuǎn)化，取決于細(xì)菌毒力大小、感染量、機體抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。 滲出：中性粒細(xì)胞浸潤，繼之巨噬細(xì)

6、胞及淋巴細(xì)胞取代。 增生：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑0.1mm，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞組成，中間可以見到干酪樣壞死。 干酪樣壞死：鏡下干酪樣壞死為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼成淡黃色狀似奶酪。,病理學(xué) （二）,病理變化的轉(zhuǎn)歸 不經(jīng)化學(xué)治療：吸收緩慢，多反復(fù)惡化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺組織出現(xiàn)新的結(jié)核病灶。 化學(xué)治療后：早期

7、滲出病變可完全吸收消失，一些增生病變或較小干酪變也可吸收，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。,臨床表現(xiàn),1：呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰?？斩础⒑喜⒏腥炯皟?nèi)膜結(jié)核咳嗽特點?？┭?、胸痛等。2：全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀。3：體征：多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。滲出或干酪變范圍較大時有實變體征。,肺結(jié)核診斷 （一）,診斷依據(jù)一A：病史及體征。體征診斷價值有限。病史有一定意義。Ｂ：治療過程。應(yīng)記錄患者痰排菌情況、用藥及時間、復(fù)發(fā)

8、患者治療史。肺結(jié)核接觸史。C：影象學(xué)診斷。是診斷肺結(jié)核的重要診斷方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影象；判斷病變的性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小等。肺結(jié)核影象特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段及下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚，變化慢，易形成空洞和播散灶。CT特點：清晰顯示病灶，并能發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)情況及隱蔽病變。,肺結(jié)核診斷 （二）,診斷依據(jù)二D：痰結(jié)核菌的檢查。

9、是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本的收集：初診藥查3次以上。清晨痰、夜間痰、隨時痰。痰涂片檢查：簡單快速易行可靠。至少5000-10000/ml細(xì)菌可呈陽性結(jié)果。培養(yǎng)法：2-8周，大于8周為陰性。藥物敏感性鑒定：E：支氣管鏡檢查：支氣管結(jié)核及淋巴結(jié)支氣管漏的診斷。F：結(jié)核菌素試驗。陽性的判斷。陽性意義及陰性意義。假陰性情況。,肺結(jié)核診斷 （三）,診斷程序： 可疑癥狀患者篩選（對可疑癥狀者做痰菌及胸片檢查）→是否肺結(jié)核（胸片有

10、異常陰影者做系統(tǒng)檢查，難以斷定者兩周后復(fù)查胸片）→有無活動性（斑片影、空洞、播散等）→是否排菌,肺結(jié)核診斷 （四）,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn) A：原發(fā)型肺結(jié)核 B：血型播散型肺結(jié)核 C：繼發(fā)型肺結(jié)核 D：結(jié)核性胸膜炎 E：肺外結(jié)核,肺結(jié)核診斷（五）,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點 一Ａ：原發(fā)型肺結(jié)核：多見于少年兒童，無癥

11、狀或輕微癥狀，結(jié)素試驗強陽性接觸史，胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影。Ｂ：血型播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒、青少年，特別史營養(yǎng)不良、免疫抑制。成人也可發(fā)生。中毒癥狀重，一半以上合并結(jié)腦。淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾大、粟粒皮疹、腦膜刺激征。胸片：急性三均勻粟粒結(jié)節(jié)影；亞急性慢性則雙上肺野中肺野大小密度分布不均勻的粟粒狀陰影。肺結(jié)核診斷（六）結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點二Ｃ：繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人。滲出、干酪壞死、空洞、播散灶、液化、周圍疤痕形成等多

12、種形態(tài)并存。好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，菌陽較多。浸潤型肺結(jié)核：滲出、干酪增殖病變表現(xiàn)為小片、斑點陰影?？斩葱头谓Y(jié)核：多由干酪變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的多個空腔的蟲蝕樣空洞。多有發(fā)熱咳嗽咯血等表現(xiàn)，常痰菌陽性 結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收周邊纖維膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有衛(wèi)星病灶。 干酪樣肺炎：抵抗力下降并受到大量結(jié)核桿菌感染的患者多見。胸片顯示大葉性密度均勻摩玻璃狀陰影。小葉干酪樣變胸片呈小葉播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。

13、 纖維空洞型肺結(jié)核：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞合廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患肺組織收縮。長期菌陽且耐藥。,肺結(jié)核診斷（七）,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點 三Ｄ：結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核干性胸膜炎，結(jié)核滲出性胸膜炎，結(jié)核性膿胸。Ｅ：肺外結(jié)核,肺結(jié)核診斷（八）,治療狀況記錄： 初治：尚未開始抗癆治療的患者；正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程患者；不規(guī)則化療未滿１個月的患者。

14、 復(fù)治：初治失敗患者；規(guī)則用藥滿療程后菌又復(fù)陽的患者；不規(guī)則化療超過１個月的患者；慢性排菌者?！　?肺結(jié)核的記錄方式：按照結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史的程序書寫。如：繼發(fā)性肺結(jié)核　雙上　涂（＋），復(fù)治。原發(fā)型肺結(jié)核　右中　涂（－）。,鑒別診斷,１：肺炎。主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。起病急、大多有發(fā)熱咳嗽咳痰，胸片表現(xiàn)密度較淡均勻的片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，１－２周陰影明顯吸收。

15、 ２：ＣＯＰＤ。慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，肺功能檢查有阻塞性通氣功能障礙。胸片特點：透亮度增加，肺紋稀少肋骨平行，膈肌下移等。 ３：支氣管擴張。慢性反復(fù)咳嗽咳痰多有大量膿痰，常反復(fù)咯血，典型胸片呈卷發(fā)樣改變，ＣＴ可確診。 ４：肺癌。多有長期吸煙史，刺激性干咳，痰中帶血、胸痛消瘦等癥狀，胸片腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化可形成偏心性空洞。痰癌細(xì)胞陽性，病理活檢意義大。

16、 ５：肺膿腫。高熱、膿臭痰，胸片帶有液平的空洞伴有周圍濃密的炎性陰影，ＷＢＣ升高。 ６：縱隔及肺門病變應(yīng)與原發(fā)性肺結(jié)核鑒別。 ７：其他疾病。,結(jié)核病的治療 （一）,１：化療原則。早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。２：化學(xué)治療的作用：殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌。３：化療的生物學(xué)機制。４群細(xì)菌，Ａ群為快速繁殖，多位于細(xì)胞外液化部位；Ｂ群處半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)，Ｃ群半靜止，可有短暫間歇的繁殖；Ｄ群修面

17、狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量少。各種藥物的對各群結(jié)核菌的作用強度。,結(jié)核病的治療 （二）,耐藥性：自然菌群中天然存在少量耐藥變異菌。聯(lián)合用藥交叉殺菌可以防止耐藥菌發(fā)生。不規(guī)律用藥、中斷用藥可產(chǎn)生耐藥。間歇化療的理論依據(jù)頓服的理論依據(jù),結(jié)核病的治療 （三）,常用抗結(jié)核病的藥物。?。桑危龋涸缙跉⒕顝?，細(xì)胞內(nèi)外都?xì)⒕?，腦脊液濃度液很高。不良反應(yīng)：肝損傷。?。遥疲校簩Γ萌壕歇毺氐臍⒕饔?。與ＩＮＨ聯(lián)合可顯著縮短療程。不良反應(yīng)：肝損傷。?。?/p>

18、ＺＡ：對巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境種的Ｂ群菌有獨特的殺滅作用。不良反應(yīng)：高尿酸血癥、肝損、關(guān)節(jié)痛等?！。牛停拢阂志?。不良反應(yīng)：視神經(jīng)炎?！。樱停簩奘杉?xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺菌作用。不良反應(yīng)：耳毒、腎毒?！。校粒樱翰涣挤磻?yīng)胃腸不適，過敏反應(yīng)，肝損?！。耍停郝犃φ系K，眩暈，腎功損害　ＣＰＭ：聽力障礙，眩暈，腎功損害?。保常玻保裕?胃腸不適，肝損。,結(jié)核病的治療 （四）,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案。標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化療的意義?！〕踔瓮筷柗谓Y(jié)核治療

19、方案：２ＨＲＺＥ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｅ３／４Ｈ３Ｒ３　復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案：２ＨＲＺＳＥ／４－６ＨＲＥ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｓ３Ｅ３／６Ｈ３Ｒ３Ｅ３　初治涂陰肺結(jié)核治療方案：２ＨＲＺ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３／４Ｈ３Ｒ３ 耐藥肺結(jié)核。產(chǎn)生的原因；減少產(chǎn)生的措施為ＤＯＴＳ；治療方案：依據(jù)藥敏結(jié)果，選擇至少２－３種敏感或從為使用的藥物，強化期最少５聯(lián)，鞏固期３聯(lián)，ＤＯＴＳ實施，痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)１８－２４個月。,結(jié)核病的治療 （五）

20、,其他治療咯血：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位、防窒息。垂體后葉素使用禁忌癥。大咯血的處理。糖皮質(zhì)激素：結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重患者使用。肺結(jié)核外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥為合理化療無效、ＭＤＲ－ＴＢ的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血保守治療無效。,與肺結(jié)核相關(guān)的疾病,１：ＨＩＶ／ＡＩＤＳ。癥狀及體征多，ＰＰＤ（－），易耐藥，不良反應(yīng)多，預(yù)后差。２：肝炎。２０％出現(xiàn)無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高。１％發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷。肝炎嚴(yán)重而結(jié)核必須治療時，用

21、２ＳＨＥ／１０ＨＥ方案。３：糖尿病。必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上肺結(jié)核的治療才能有效?；熢瓌t相同，治療周期適當(dāng)延長。４：硅沉著病。Ⅲ期患者肺結(jié)核的發(fā)生率為５０％。藥物預(yù)防性治療時防止發(fā)生結(jié)核的有效措施：ＩＮＨ３００ｍｇ／ｄ，６－１２月，可減少約７０％的發(fā)生。,結(jié)核病控制策略與措施,1：全程督導(dǎo)化療。定義，意義，重點對象。 2：病例報告和轉(zhuǎn)診。3：病例登記和歸口管理。4：卡介苗接種。5：預(yù)防性化療。主要應(yīng)用于受結(jié)核菌感染

22、易發(fā)病的高危人群。包括HIV感染者，涂陽肺結(jié)核密切接觸者，肺部硬結(jié)纖維病灶，硅沉著病，DM，長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者，吸毒者，營養(yǎng)不良者，35歲以下結(jié)素試驗硬結(jié)直徑大于15毫米者。方法：INH300mg/d，頓服6-8月；兒童為4-8mg/kg。此法可減少發(fā)病60-80%。,,急性粟粒性肺結(jié)核,,亞急性粟粒性肺結(jié)核,,右中下肺葉繼發(fā)性肺結(jié)核,,右中葉干酪性肺炎,,左上及右中上浸潤型肺結(jié)核,,右上浸潤性肺結(jié)核,,右上結(jié)核性空洞,,