結(jié)核 ppt課件

1、肺 結(jié) 核 pulmonary tuberculosis,流行病學(xué),全球疫情我國疫情,[病因和發(fā)病機制],一、結(jié)核分枝桿菌 G-分支桿菌,生長緩慢,有抗酸性,稱抗酸桿菌。對外界抵抗力較強曝曬，來蘇，酒精，或煮沸 ，均能被殺滅。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。,結(jié)核菌含類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類.類脂質(zhì) 組織壞死 干酪液化 空洞 結(jié)合肉

2、芽腫 蛋白質(zhì) 皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類 免疫反應(yīng) 培養(yǎng)需2-8周,結(jié)核菌菌群,二、傳播,結(jié)核菌: 傳染源 主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰. 易感人群,三、人體的反應(yīng)性,免疫反應(yīng)：主要是細(xì)胞免疫。巨噬細(xì)胞聚集、吞噬并殺死細(xì)菌，變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞與郎罕細(xì)胞，形成結(jié)核肉芽腫，使病變局限，對機體起保護作用。淋巴細(xì)胞的致敏，增殖。,Koch現(xiàn)象變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)型機體感染結(jié)核是否發(fā)病 取決于 數(shù)量、毒力，機體免

3、疫力及變態(tài)反應(yīng)的強弱。,[病理],一、結(jié)核病的基本病變滲出為主增生為主變質(zhì)為主,（一）  滲出為主的病變,表現(xiàn):充血,水腫和白細(xì)胞浸潤。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞（吞噬細(xì)胞）所代替。,（二）  增生為主的病變,結(jié)核的特征性改變.滲出階段后,類上皮細(xì)胞相聚成團，中央可有多核巨細(xì)胞（Langhan細(xì)胞）出現(xiàn)。在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞聚集，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，,（三）變質(zhì)為主的病變,常發(fā)

4、生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。組織凝固性壞死。,[結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展],臨床上肺結(jié)核可分為原發(fā)性：初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核.繼發(fā)性：受過結(jié)核菌感染的成年人再感染。是發(fā)生在人體的Koch現(xiàn)象。,肺結(jié)核病自然過程示意圖,,一、原發(fā)型肺結(jié)核,肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。,,兒童，山區(qū)，入城.上底，中葉，下葉上.癥狀輕，多自限.血播至全身.可潛在復(fù)發(fā).X線 啞鈴形.,二、

5、血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核:急性全身血行播散的一部分起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎X線肺內(nèi)細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺(密度\大小\分布三均勻).亞急性或慢性血播型無癥狀,進(jìn)展緩慢,體檢發(fā)現(xiàn).X 密度（新舊）、大小不等、雙上中均勻分布。,,三、浸潤型肺結(jié)核,主要內(nèi)源性感染（潛伏菌）上葉尖后段，背段 外源性感染干酪性（或結(jié)核性）肺炎：浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進(jìn)展，具有高度毒性

6、癥狀“結(jié)核球”干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶 “空洞開放愈合”。 空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結(jié)核菌已全部消滅,,四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 （慢纖洞型肺結(jié)核）,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,[臨床表現(xiàn)],典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長.結(jié)核中毒癥狀:午后低熱、盜汗、乏力、 消瘦、食欲不振。呼吸道：無癥狀?？人院蜕倭靠┭?。少數(shù)

7、急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀。急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎。多數(shù)X線健康檢查或突然咯血被發(fā)現(xiàn)。,一、癥 狀,1、全身性癥狀：結(jié)核中毒癥狀（午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等） 急劇進(jìn)展播散時，有高熱，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2、呼吸系統(tǒng)癥狀:輕。 一般有干咳或少量粘液痰。約1／3病人有不同程度咯血。 痰中帶血－毛細(xì)血管擴張 中－大量：小血管損傷或空洞的血管瘤破裂，鈣化灶機械損傷血管，結(jié)核性支

8、氣管擴張。,二、體 征,多無體征。大病灶，支氣管－肺炎的表現(xiàn)。纖維化－胸膜粘連：相應(yīng)體征。,[實驗室和其他檢查],一、結(jié)核菌檢查 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。病灶是開放性（有傳染性；進(jìn)展期）涂片 》5千-1萬／ml集菌培養(yǎng) （2～8 W）PCR,二、影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)結(jié)核，結(jié)核分型重要手段。判定結(jié)核活動性依據(jù)之一治療隨訪部位：肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間長。不同性質(zhì)的病灶混合存在和肺

9、內(nèi)播散跡象。,肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn),纖維鈣化的硬結(jié)病灶（斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣晰）浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊）干酪性病灶（密度較高、濃度不一）空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。,三、結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD）,5單位 IH，48～72小時判定標(biāo)準(zhǔn)（硬結(jié)直徑）： 20mm或有水泡與壞死為強陽性反應(yīng)。

10、 （＋＋＋）,結(jié)核菌素陽性臨床意義,提示結(jié)核感染，不代表患病?？ń槊缃臃N史。,結(jié)核菌素陰性臨床意義,未感染結(jié)核感染結(jié)核< 4~8周免疫功能低下或受抑制 腫瘤，傳染病，免疫抑制劑，激素。嚴(yán)重結(jié)核各種危重病人,四、其他檢查,血象：一般無異常。血沉：快酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：特異性結(jié)核抗體，對肺外結(jié)核纖維支氣管鏡檢查（內(nèi)膜結(jié)核）,[ 診 斷 ],病史，癥狀，體征輔助

11、檢查 影像學(xué) 結(jié)核菌 纖支鏡 結(jié)核菌素,肺結(jié)核新分類,Ⅰ型 原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型 血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型 繼發(fā)性肺結(jié)核 （浸潤性＋空洞型）Ⅳ型 結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型 肺外結(jié)核,,菌陰肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn) P68,二、病變范圍,按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述。一側(cè)無病變者，以“（一）”表示。以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將兩肺分為上、中、下肺野。,,上,上,中,中,下,下,右,左,三

12、、痰結(jié)核菌檢查,痰菌陽性（+）或陰性(-)，以“涂”、“集” 或 “培” 代表 涂片、 集菌 和 培養(yǎng)法。注明“無痰”或未查。,,,,治療狀況記錄,初治復(fù)治,診斷書寫方法,舉例：浸潤性肺結(jié)核，病變范圍右上中野片狀陰影，左上陰影伴空洞形成，左下有病變。痰集菌檢查抗酸桿菌陽性。,III 型,,上、中,上o、下,痰集(+),初治？復(fù)制？,[鑒別診斷],一、肺癌二、肺炎三、肺膿腫四、慢性支氣管炎五、支氣管擴張

13、六、其他發(fā)熱性疾病敗血癥，傷寒易與急性粟粒型結(jié)核病混淆。,[治療] 一、抗結(jié)核化藥物治療（簡稱化療）（一）  化療原則,合理化療（原則）：對活動性結(jié)核堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。主要作用 殺菌 防止耐藥菌 滅菌,,藥物對不同結(jié)核桿菌的作用,結(jié)核菌菌群,藥物與結(jié)核菌,全殺菌劑半個殺菌劑抑菌劑,結(jié)核耐藥問題,天然耐藥菌繼發(fā)耐藥,,間歇化學(xué)治療頓服,藥物名 縮寫

14、 劑量 作用機理 主要副反應(yīng),藥物及副作用,異煙肼 H,INH 0.3 DNA合成 周圍N炎，肝損,利福平 R,RFP 0.45 mRNA 肝損,過敏,鏈霉素 S, SM 0.75 蛋白合成

15、 聽力，眩暈，腎損,吡嗪酰胺 P，PZA 1.5 吡嗪酸抑菌 胃腸,肝,尿酸,關(guān)節(jié)痛,乙胺丁醇 E, EMB 0.75 RNA合成 視神經(jīng)炎,對氨水楊酸 P,PAS 8 中間代謝物 胃腸,過敏,肝損,其 他: 喹諾酮,,（二）化療方法,1.“常規(guī)”化療（12～18月） 短

16、程化療（6～9個月）2.間歇用藥（每周2～3次）3.兩階段用藥強化階段（1～3月）：方案中所有藥物，每日應(yīng)用。鞏固治療：應(yīng)用基礎(chǔ)藥物 4.督導(dǎo)用藥：按時督促用藥,方案不同,常規(guī)化療（少用）,藥物 INH,SM,PAS或（EMB）強化治療 H，S，P（E），2個月鞏固治療 H，P（E） 10個月 2HSP（E）／10HP（E）,強化階段,鞏固階段,短程化療,藥物 INH,RFP,EMB,PZA

17、基礎(chǔ)藥物 INH,RFP療程 6～9個月用PZA 6個月，用EMB 9個月2HRZ／4HR，2HRE／7HR2HRZ／4H3R3,間歇治療,耐多藥肺結(jié)核,,咯血治療,較多時,患側(cè)臥位慎用強鎮(zhèn)靜藥垂體后葉素(高血壓\冠心病\孕婦)輸血纖維支氣管鏡局部治療支氣管動脈栓塞手術(shù)窒息征象 頭低足高位/氣管插管,糖皮質(zhì)激素,,手術(shù)治療,>3cm 結(jié)核球與肺癌鑒別困難復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞,內(nèi)科治療無效單側(cè)毀損肺伴支

18、擴,反復(fù)咯血或感染結(jié)核性膿胸/支氣管胸膜瘺,成人肺結(jié)核最可靠的診斷依據(jù),低熱、咳嗽、盜汗、乏力血沉增快PPD陽性X線有滲出性陰影活組織病理，干酪樣病灶,機體對結(jié)核菌再、初感染不同反應(yīng)的科赫現(xiàn)象，機理？,首次感然結(jié)核菌后的反應(yīng)強烈結(jié)核菌再次侵入人體，結(jié)核菌灶易感染機體對結(jié)核菌已具備免疫力人體對結(jié)核菌的自然免疫力說明機體對結(jié)核菌無免疫力,結(jié)核菌最主要的傳染源,浸潤型肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎血行播散型肺結(jié)核慢性

19、纖維空洞型肺結(jié)核,最常見的成人繼發(fā)性肺結(jié)核,1型肺結(jié)核2型肺結(jié)核3型肺結(jié)核4型肺結(jié)核5型肺結(jié)核,結(jié)核基本病理改變中，無哪項,急性炎癥性血管病變滲出增值病變粟粒結(jié)節(jié)干酪液化空洞鈣化結(jié)節(jié),關(guān)于PPD意義錯誤的是,陰性肯定沒有結(jié)核感染陽性僅表示結(jié)核感染，不一定患病感染的4～8周內(nèi)，可以陰性應(yīng)用免疫抑制劑，可以陰性嚴(yán)重結(jié)核和危重病人，可無反應(yīng),PPD結(jié)果判定，正確的是,測量紅暈直徑《 10 mm陽性測量紅暈直徑《 5