肺結(jié)核護理詳解

1、1,概述,是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。20世紀(jì)60年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到95%以上。20世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。,2,流行病學(xué)----全球疫情,全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。每年因結(jié)核

2、病死亡的人數(shù)高達(dá)28萬，是各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。,3,流行病學(xué),WHO于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。制定和啟動特別項目推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（directly 　observed treatment short-course，DOTS)作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。,4,病因與發(fā)病機制,一、結(jié)核分枝桿菌種屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬分類　人型、牛型、非洲型和鼠型４類。,5,結(jié)核桿菌的生物學(xué)特

3、性,抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色生長緩慢：形成典型的肉眼可見的菌落需3 ～ 5周抵抗力強:對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。消毒方法,,6,病因-----生物學(xué)特性,濕熱80℃5分鐘、95 ℃ 1分鐘煮沸100 ℃ 1分鐘可殺死70%酒精，需2分鐘對紫外線較敏感焚燒菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類,,7,二、流行病學(xué),１．傳染源:痰菌陽性的開放性肺結(jié)核２．傳播途徑：飛沫傳播為主要傳播途徑３．易感人群自然

4、抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。,8,影響傳染性的因素,與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)情況個體免疫力有關(guān)接觸的密切程度和時間長短化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響化療后菌量呈對數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。,通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度，是減少肺結(jié)核傳播的有效措施,,9,三、免疫力和變態(tài)

5、反應(yīng),免疫力：先天性和后天性變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核菌侵入人體4～8周后，引起變態(tài)反應(yīng)。細(xì)胞免疫和變態(tài)反應(yīng)同時存在。兩者的強弱，入侵結(jié)核菌的數(shù)量及毒力與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān),,10,四、初感染與再感染,機體對結(jié)核菌初感染時局部反應(yīng)輕、全身癥狀重而易致死再感染時局部變態(tài)反應(yīng)劇烈、易愈合、無全身播散這種機體對結(jié)核菌初感染和再感染的不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為科赫（Koch）現(xiàn)象,,11,五、肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展,分為原發(fā)性和繼發(fā)性未經(jīng)化療的干酪樣

6、壞死病變：液化或空洞、支氣管播散。抵抗力強、化療后：吸收消散、纖維化、鈣化，空洞好轉(zhuǎn)、閉合。,抵抗力、細(xì)菌的量和毒力、是否化療,12,病理,1、基本病理變化滲出為主病變：發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)強增生為主病變：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在機體抵抗力強、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主病變：發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強、菌量多、機體超敏反應(yīng)增強、抵抗力低下時。,13,臨床表現(xiàn)----癥狀,1．全身癥狀午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部

7、病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,14,呼吸系統(tǒng)癥狀,2 ．呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。 咯血：1/3~1/2患者有不同程度的咯血 胸痛：炎癥波及胸膜時出現(xiàn)疼痛呼吸困難：重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液,15,臨床表現(xiàn)-----體征,無異常體征肺尖部細(xì)濕啰音肺實變體征肺纖維化，對側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫 胸腔積液體征,16,臨床類型,1.原發(fā)型肺結(jié)核：多見于少年兒童

8、無癥狀或癥狀輕微Ｘ線表現(xiàn)：原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)炎,17,,18,,19,2.血行播散型肺結(jié)核,急性（粟粒型肺結(jié)核）多見于嬰幼兒和青少年，特別是抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人可由結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致一次或短期內(nèi)大量侵入血管,20,急性粟粒型肺結(jié)核,起病急，中毒癥狀重，持續(xù)高熱，極少有呼吸困難，常伴結(jié)核性腦膜炎Ｘ線表現(xiàn)早期肺紋理多大小　密度、和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影,21,,2

9、2,亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核,少量、多次分批侵入血管起病較緩，癥狀較輕、多無明顯中毒癥狀X線胸片雙上、中肺野為主大小不等、密度不同和分布不均的陰影,23,24,3.繼發(fā)型肺結(jié)核,多發(fā)生于成人，病程長，易反復(fù)病情輕重多寡懸殊好發(fā)生于上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。,25,(1)浸潤型肺結(jié)核,臨床表現(xiàn)：輕重不等，結(jié)核中毒癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀X線特點病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下小片狀或斑點狀陰影，可融合和形

10、成空洞。中央密度較高，邊緣模糊。,26,27,浸潤型肺結(jié)核,治療前 抗癆6個月后,28,(2)空洞型肺結(jié)核,多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血。蟲蝕樣空洞薄壁空洞,29,30,(3)結(jié)核球,干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合球內(nèi)有鈣化灶和液化壞死形成空洞80%以上有衛(wèi)星灶，直徑在2～4cm之間，多小于3cm。無明顯臨床癥狀,31,32,(4)干酪性肺炎,多見于免疫力低下

11、、結(jié)核菌量大、變態(tài)反應(yīng)強烈者淋巴結(jié)中大量干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)。右上葉較多，初為大片滲出性病變，迅速干酪樣壞死、溶解形成無壁空洞,33,(4)干酪性肺炎,臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的中毒癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、實變體征實驗室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高、血沉增快，起病2~3周后痰菌陽性X線特點：密度增高陰影、密度不均勻，蟲蝕樣空洞，支氣管播散,34,35,,36,（5）纖維空洞型肺結(jié)核,病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受

12、損。空洞長期不愈，經(jīng)常排菌，主要傳染源；且常耐藥，成老大難問題。臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰、咯血，呼吸困難,37,（5）纖維空洞型肺結(jié)核,Ｘ線表現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，伴支氣管播散。造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位胸膜粘連和代償型肺氣腫,38,,39,,40,４．結(jié)核性胸膜炎,常見于青壯年，中毒癥狀重結(jié)核性干性胸膜炎胸痛胸膜摩擦音結(jié)核性滲出性性胸膜炎呼吸困難胸腔積液體

13、征、發(fā)紺,41,,,42,5 ．其他肺外結(jié)核,按部位和器官命名骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核,43,6．菌陰肺結(jié)核,三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性。診斷標(biāo)準(zhǔn)典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效排除其他非結(jié)核疾患,44,輔助檢查,1. 結(jié)核菌檢查：標(biāo)本來源痰經(jīng)纖維支氣管鏡采集的下呼吸道分泌物支氣管沖洗液支氣管肺泡灌洗液（BAL）肺及支氣管活檢標(biāo)本。,45,痰結(jié)核桿菌檢查,痰標(biāo)本的收集：多次查痰　初診患者送3份標(biāo)本，即清

14、晨痰、夜間痰和即時痰。復(fù)診患者每次送2份痰標(biāo)本。痰涂片檢查　簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。培養(yǎng)法 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)　需4～8周，陽性結(jié)果隨時報告，8周仍未生長報告陰性。,確診肺結(jié)核,46,輔助檢查,2.結(jié)核菌素試驗檢出結(jié)核菌感染，而非檢出結(jié)核病。對兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。方法：PPD，左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射。,47,結(jié)核菌素試驗--

15、-結(jié)果判斷,48～72小時觀察及判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。＜５mm為陰性5～9mm弱陽性10～19mm陽性≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和壞死為強陽性,48,結(jié)核菌素試驗---臨床意義,陽性僅表示結(jié)核感染，強陽性提示體內(nèi)活動性結(jié)核3歲以下強陽性：新近感染的活動性結(jié)核新感染,2年內(nèi)反應(yīng)從＜ 10mm增加至10mm以上，且增加至少6mm,,49,陰性反應(yīng)結(jié)果兒童，一般表明未受過結(jié)

16、核菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核病：感染后4～8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。,結(jié)核菌素試驗---臨床意義,50,輔助檢查,3.X線胸部檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的主要方法平片確定病變范圍、部位、性質(zhì)，對觀察療效、判斷傳染性有參考意義。X線表現(xiàn)：滲出、干酪樣病灶、空洞；纖維化、鈣化、硬結(jié)病灶。CT,51,輔助檢查,4.纖維支氣管

17、鏡檢查；應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。5.其他檢查：血液檢查一般無異常?；顒有苑谓Y(jié)核血沉增快,52,治療要點,1.化學(xué)藥物治療原則 ? 早期　　? 規(guī)律　　? 全程　　? 適量　　? 聯(lián)合,,53,治療要點,常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）鏈霉素（s

18、treptomycin，SM，S）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌,,,54,治療要點,標(biāo)準(zhǔn)治療方案１.初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZE/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3,55,治療,2.初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZ/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3,56,治療,3.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用

19、藥方案 2HRZSE/4-6HR間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,57,治療,療效判定：首要指標(biāo)是痰結(jié)核菌檢查持續(xù)3個月呈陰性，X線檢查和臨床表現(xiàn)作為參考。耐藥肺結(jié)核：痰菌轉(zhuǎn)陰后，繼續(xù)治療18~24個月。板式組合藥和復(fù)全固定劑量組合藥,58,治療,咯血治療小量咯血：休息：安慰、消除緊張，臥位休息止血：應(yīng)用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）。中量咯血休息,59,,中量和大

20、咯血：休息：呼氧止血：垂體后葉素，高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。輸血大咯血行纖支鏡檢查，局部止血,60,治療,防止窒息 消除緊張不要屏氣、輕輕將血塊咯出及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆咯血停止、胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安,61,治療,應(yīng)及時搶救頭低腳高45?的俯臥位同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流盡快使積血和血塊由氣管排出行氣管插管或氣管切開出血不止,行纖支鏡止血或手術(shù),,,62,治療,糖皮質(zhì)