脊柱結(jié)核ppt課件

1、脊柱結(jié)核,Spinal tuberculosis,四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),骨外科基地唐旭,結(jié)核?。?Tuberculosis ）,結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。,病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌（又稱結(jié)核桿菌）屬于放線菌屬、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。對(duì)人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv），牛型少見(jiàn)。,流行病學(xué),傳染源：排菌的患者和動(dòng)物（牛）傳播途徑：空氣傳播（飛沫、

2、塵埃）易感人群：普遍易感。,臨床癥狀,全身癥狀發(fā)熱盜汗食欲下降體重減輕疲倦局部癥狀,治療原則,早期 規(guī)則 全程 聯(lián)合 適量,脊柱結(jié)核發(fā)病特點(diǎn),人型分枝桿菌為主。多經(jīng)血液途徑傳播感染。原發(fā)病灶多數(shù)為肺結(jié)核。發(fā)病率占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核首位，約占50%。多發(fā)生于椎體。腰椎結(jié)核>胸椎結(jié)核>頸椎結(jié)核。,病理,寒性膿腫（冷膿腫）,椎旁膿腫膿液匯集在椎體旁（可在前方后方或兩側(cè)）膿液將骨膜掀起，侵蝕其它椎體向后方

3、進(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根,流注膿腫膿液越積越多，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。,脊柱寒性膿腫流注途徑,各段椎體膿腫特征—頸椎,其所產(chǎn)生的膿液常突破椎體前方骨膜和前縱韌帶，匯集在頸長(zhǎng)肌及其筋膜的后方咽后膿腫：頸4椎體以上病變，膿腫位于咽腔后方。巨大的咽后膿腫使咽后壁向舌根靠攏，以致睡眠時(shí)鼾聲甚大，甚至可引起呼吸困難及吞咽困難。食管后膿腫：頸4椎體一下病變，膿腫多位于食管后方。,各段椎體膿

4、腫特征—頸胸段椎體,膿腫流至縱隔兩側(cè)，使上縱隔陰影擴(kuò)大。,各段椎體膿腫特征—胸椎,廣泛的椎旁膿腫球形、長(zhǎng)而寬的煙筒型、梭形、張力性膿腫,各段椎體膿腫特征—胸腰段,同時(shí)具有胸椎和腰椎結(jié)核的特點(diǎn)上方椎旁膿腫，下方有腰大肌膿腫,各段椎體膿腫特征—腰椎,不易形成廣泛的椎旁膿腫膿腫流注,各段椎體膿腫特征—腰骶段,腰大肌膿腫及骶前膿腫進(jìn)入腹腔盆腔穿破乙狀結(jié)腸或直腸,脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn),疼痛姿勢(shì)異常脊柱畸形脊柱活動(dòng)受限壓痛和叩擊痛

5、寒性膿腫脊髓神經(jīng)受壓現(xiàn)象,癥狀和體征,影像學(xué)檢查—X線檢查,發(fā)病之初3～6個(gè)月X線片難于發(fā)現(xiàn)生理弧度的改變椎體形狀的改變椎間隙的改變,腰3/4椎體結(jié)核X片,影像學(xué)檢查—CT檢查,CT檢查可清晰的顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞的程度，有無(wú)空洞和死骨形成。CT檢查對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。為手術(shù)計(jì)劃的制定及手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。,,腰3/4椎體結(jié)核CT表現(xiàn)，以腰4椎體破壞為主，可見(jiàn)腰4椎體上緣被結(jié)核桿菌侵蝕破壞，死骨形成。,影像學(xué)

6、檢查—MRI檢查,MRI對(duì)脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。清楚的顯示脊柱椎體結(jié)核的骨炎、椎間盤(pán)破壞、椎旁膿腫及脊髓神經(jīng)有無(wú)受壓和變性。T1WI可呈低信號(hào)， T2WI為高信號(hào)。,,腰3/4椎體結(jié)核MRI表現(xiàn),,胸7/8椎體結(jié)核MRI表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有貧血血沉、C反應(yīng)蛋白升高（不具有特異性）血清結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)結(jié)核菌素試驗(yàn)（結(jié)核桿菌純蛋白衍化物，PPD）前臂皮內(nèi)注射，72小時(shí)后觀察皮

7、內(nèi)注射部位皮膚硬結(jié)直徑：5-9mm為弱陽(yáng)性，10-19mm為陽(yáng)性。成人強(qiáng)陽(yáng)性（硬結(jié)直徑≧20mm或< 20mm但有水泡或壞死）提示活動(dòng)性結(jié)核病可能。病理檢查：干酪樣壞死、死骨、肉芽組織,鑒別診斷,脊柱腫瘤多見(jiàn)于老人，疼痛逐漸加重，影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨破壞，而且可累及脊椎附件，而椎間盤(pán)很少受累，椎間盤(pán)是否受累是鑒別脊柱結(jié)核和腫瘤的關(guān)鍵點(diǎn)。此外，脊柱結(jié)核的患者可出現(xiàn)椎旁或腰大肌膿腫，而脊柱腫瘤可累及周圍軟組織，在影像學(xué)上的不同表現(xiàn)有

8、助于鑒別。化膿性脊椎炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，伴有椎體邊緣反應(yīng)性硬化，可出現(xiàn)椎間隙氣球樣改變。腰椎間盤(pán)突出癥主要表現(xiàn)為下肢的根性癥狀，無(wú)全身癥狀，血沉、CRP不高。X線片上無(wú)骨質(zhì)破壞，CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。嗜酸性肉芽腫多見(jiàn)于胸椎，以12歲以下兒童多見(jiàn)。整個(gè)椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙正常，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。強(qiáng)直性脊柱炎多數(shù)有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，

9、癥狀以后背疼痛為主，有腰椎活動(dòng)受限。X線檢查可見(jiàn)“竹節(jié)樣”改變，無(wú)骨破壞、死骨、冷膿腫，血清HLA-B27多數(shù)為陽(yáng)性退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病為老年性疾病，椎間隙變窄，鄰近的上下關(guān)節(jié)突增生、硬化，沒(méi)有骨質(zhì)破壞與全身癥狀。,治療目的,主要目的：治愈結(jié)核徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形,全身治療,支持治療嚴(yán)格臥床休息，合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，呼吸新鮮空氣。抗結(jié)核藥物治療手術(shù)治療,抗結(jié)核藥物治療,早期 規(guī)則 全程 聯(lián)合

10、 適量異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)異煙肼：周圍神經(jīng)炎、中樞癥狀、肝臟損害、內(nèi)分泌失調(diào)、血液系統(tǒng)、過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)。利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他副反應(yīng)。吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。乙胺丁醇：視神經(jīng)炎、其他神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、其他副反應(yīng)。鏈霉素：耳毒性、腎毒性、過(guò)敏反應(yīng)、口唇、面或四肢麻木、骨髓抑制、神經(jīng)肌肉接頭阻

11、滯作用、其他反應(yīng)。,抗結(jié)核藥物治療,肺外結(jié)核的療程一般為12個(gè)月，對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核，主張療程不得少于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至18-24個(gè)月。,局部治療,矯形治療膿腫穿刺或引流竇道換藥手術(shù)治療,手術(shù)治療指征,保守治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M(jìn)展病灶內(nèi)有較大死骨及冷膿腫竇道經(jīng)久不愈骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，脊柱不穩(wěn)定出現(xiàn)脊髓和馬尾神經(jīng)損害癥狀或截癱嚴(yán)重后凸畸形,手術(shù)治療原則,術(shù)前3～4周規(guī)范抗結(jié)核化療，控制混合感染術(shù)中徹底清除病灶，解除神經(jīng)脊

12、髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性術(shù)后繼續(xù)完成規(guī)范化療全程。,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治愈的標(biāo)準(zhǔn),全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合3次血沉都正常影像學(xué)表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查,參考資料,傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第八版外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第八版骨科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，第一版實(shí)用骨科學(xué)，人民軍