常見癥狀護理常規(guī)

1、常見癥狀護理常規(guī),,(一)評估和觀察要點1、評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。2、評估患者神志，面容與表情，口唇、指(趾)端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位。胸部體征，心率，心律等。3、評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT檢查、肺功能檢查等。,一、呼吸困難的護理,(二)護理措施1、提供安靜、舒適、潔凈、濕度適宜的環(huán)境。2、每日攝人足夠的熱量，避免刺激性強、易于

2、產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。3、保持呼吸遞通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。4.、根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。5、根據(jù)不同疾病、嚴重;程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗生素、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和副作用。7、呼吸功能訓(xùn)練。8、指導(dǎo)患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加話動量和改變運動方式。,(三)指導(dǎo)要點1、告知患者呼吸困難的常

3、見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。2、指異患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。3、指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。4、指導(dǎo)患者配合氧療或機械通氣的方法。,（四）注意事項1、評估判斷呼吸困難的誘因。2、安慰患者，增強患者安全感。3、不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。4、心源性呼吸困難應(yīng)嚴格控制輸液速度，以20一30滴/分鐘較為適宜。,,(一)評估和觀察要點1、評估咳嗽的

4、發(fā)生時間、誘因、、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。2、評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有肉眼可見的異常物質(zhì)等。3、必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等、評估有無發(fā)紺。4、了解痰液直接涂片和染色鏡檢(細胞學(xué)、細菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查)、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。,二、咳嗽、咳痰的護理,(二)護理措施1、提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。2、保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。3

5、、對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。4、促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。5、記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰液標(biāo)本并送檢。6、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。,(三)指導(dǎo)要點1、指導(dǎo)患者識別并避免誘因。2、告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。3、指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。4、教會患者有效的咳痰方法口。5、指

6、導(dǎo)患者正確配合霧化吸人或蒸汽吸人。,(四)注意事項1、患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。2、患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。3、保持口腔清潔，必要時行口腔護理。4、有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。5、對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。,,(一)評估和觀察要點1、評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2、評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3、了解血常規(guī)、出凝

7、血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。,三、咯血的護理,(二)護理措施1、大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明的患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3、吸氧。4、建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。5、觀察、記錄咯血量和性狀。6、床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7、保持大便通暢，避免用力排便。,(三)指導(dǎo)要點1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理

8、措施。2指導(dǎo)患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。,(四)注意事項1、注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。2、咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。3、及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。4、做好口腔護理。5、咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。,,(一)評估和觀察要點1

9、、評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。2、評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。3、了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。4、嘔吐量大者注意有無水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。,四、惡心、嘔吐的護理,(二)護理措施1、出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。2、清理嘔吐物，更換清潔床單。3、必要時監(jiān)測生命體征。4、測量和記

10、錄每日的出人量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。5、劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。,(三)指導(dǎo)要點1、告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。2、告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。3、嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。,(四)注意事項1、嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。2、嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。3、口服補液時，應(yīng)少量多次飲用。4、

11、注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。5、劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。,,（一）評估和觀察要點１、評沽患者嘔血、便血的原因、誘因，出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)。既往史及個人史。2、評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。3、解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。,五、嘔血、

12、便血的護理,（二）護理措施１、臥床，嘔血患者床頭抬高10º一15º或頭偏向一側(cè)。2、及時清理嘔吐物，做好口腔護理。３、建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。４、檢查患者神志及生命體征變化，記錄出入量。5、根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。6、判斷有無再次出血的癥狀與體征。,(三)指導(dǎo)要點１、教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。2、指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)

13、嘔血或便血。3、告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。,(四)注意事項1、輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。２、注意保持患者口腔清潔，注意肛門周圍皮膚清潔保護。３、辨別便血與食物或藥物因素引起的黑便。４、必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。,,(一)評估和觀察要點1、評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2、了解患者相關(guān)檢查

14、結(jié)果。,六、腹脹的護理,(二)護理措施1、根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。2、遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。3、合理飲食，適當(dāng)活動。4、做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。,(三)指導(dǎo)要點1、指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。2、告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。(四)注意事項患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。,,(一)評估和觀察要點患者的用藥史、既往病史

15、等1、評估心悸發(fā)作的誘因、伴隨癥狀，2、評估患者生命體征、意識狀況等。3、了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)等的檢查結(jié)果。,七、心悸的護理,(二)護理措施1、保持環(huán)境安靜。2、臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。3、測量生命體征，準(zhǔn)確測量心(脈)率心律，必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。4、指導(dǎo)患者深呼吸或聽音樂等放松方法。5、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果，做好記錄。,(三)指導(dǎo)要點1、指導(dǎo)患者自

16、測脈搏的方法及注意事項。2、指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因。(四)注意事項1、幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。2、房顫患者需同時測量心率和脈率。,,(一)評估和觀察要點1、評估患者頭暈的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進食有無相關(guān)，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。2、評估生命體征、意識狀況等。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,八、頭暈的護理,(二)護理措施1、保持病室安靜，操作輕柔。2、臥床休息。3、

17、監(jiān)測生命體征變化。4、遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。5、保持周圍環(huán)境中無障礙物，注意地面防滑。6、將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地萬。,(三)指導(dǎo)要點1、告知患者及家屬頭暈的誘因。2、告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應(yīng)注意的事項。(四)注意事項1、指導(dǎo)患者改變體位，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢。2、患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息3、教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護欄等4、對于精神緊張、焦慮不安的患者，給

18、予心理安慰和支持。,,(一)評估和觀察要點I、評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。2、評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3、了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖等檢查結(jié)果。,九、抽搐的護理,(二)護理措施1、立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒應(yīng)將其取出，解開衣扣、褲帶。2、取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。3、加床檔，必要

19、時約束保護，吸氧。4、遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5、抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。6、避免強光、聲音刺激，保持安靜。,(三)指導(dǎo)要點1、告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。2、告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施。3、告知患者避免危險的活動或職業(yè)。4、告知患者單獨外出時，要隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5、告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。,(四

20、)注意事項1、開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放人。2、提高患者服藥的依從性。,,(一)評估和觀察要點1、評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，患者的既往史及心理反應(yīng);應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。2、評估患者生命體征的變化。3、了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。,十、疼痛的護理,(二)護理措施1、根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。2、給予患者安靜、舒適的環(huán)境3、遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀

21、察效果和副作用‘4、合理飲食，避免便秘。(三)指導(dǎo)要點告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。,(三)指導(dǎo)要點告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。(四)注意事項遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時，應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。,,(一)評估和觀察要點1、評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，水腫與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者

22、的心理狀態(tài)、伴隨癥狀、治療情況、既往史及個人史。2、觀察患者的生命體征，體重，頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，營養(yǎng)狀況，皮膚血液供應(yīng)、張力變化以及是否有移動性濁音等了解相關(guān)檢查結(jié)果。,十一、水腫的護理,(二)護理措施1、輕度水腫患者應(yīng)限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。2、監(jiān)測體重和病情變化，必要時記錄24小時液體出入量。3、限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝人適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。4、遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及

23、副作用。5、觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。,(三)指導(dǎo)要點1、告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施。2、指導(dǎo)患者合理限鹽限水。(四)注意事項1、晨起餐前、排尿后測量體重。2、保持病床柔軟、干燥、無皺褶。3、操作時，保護皮膚，避免拖、拉、拽。4、嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間。,,(一)評估和觀察要點1、評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2、評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,

24、十二、發(fā)熱的護理,(二)護理措施1、監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2、臥床休息，減少機體消耗。3、高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫4、降溫過程中出汗時及時擦于皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。5、降溫處理30分鐘后測量體溫。6、補充水分以防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7、做好口腔護理。,(三)指導(dǎo)要點1、鼓勵患者多飲水。2、告知患者穿透氣的棉質(zhì)衣服

25、，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖。3、告知患者及家屬限制探視的重要性。,(四)注意事項1、冰袋降溫時注意避免凍傷。2、發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24小時液體出人量。3、對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。4、有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。5、必要時留取血培養(yǎng)標(biāo)本。,,（一）評估和觀察要點1、發(fā)病過程，意識障礙的程度和類型。2、既往史，是否使用過酒精及其他藥物。3、是否有呼吸道阻塞，全身皮膚受壓

26、情況。4、注意力、判斷力、記憶力、情感表達等精神狀態(tài)，評估家屬的不安與恐懼。,十三、意識障礙的護理,（二）護理措施1、建立并保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，定時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。 2、定時監(jiān)測生命體征 按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反應(yīng)，動態(tài)觀察與評估格拉斯哥意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識情況，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師，按要求記好特別護理記錄。3、適當(dāng)?shù)闹w活動 定期給予肢體

27、被動活動與按摩，保持肢體良好體位。4、維持水分與電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持 記錄出人量，必要時給予鼻飼，保證必要的基本熱量，但每次鼻飼量不宜超過200ml，速度要慢，防止反流吸人氣管。5、維持正常排泄 定時檢查患者膀胱有無潴留，按摩下腹部促進排便，保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。,6、眼部護理 預(yù)防角膜損傷，經(jīng)常保持濕潤和清潔；患者眼瞼不能閉合時，應(yīng)涂抗生素眼膏加蓋紗布。7、降低顱內(nèi)壓 抬高床頭或半臥位，遵醫(yī)囑給予藥物治療。

28、8、注意安全 躁動不安者應(yīng)加床擋，取出義齒、發(fā)卡、修剪指甲。意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，預(yù)防發(fā)生意外傷害。9、預(yù)防肺部感染 定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意口腔護理。保暖，避免受涼，熱水袋溫度應(yīng)低于50℃。10、預(yù)防壓瘡 評估壓瘡風(fēng)險程度，使用氣墊床或海綿床墊，保持床單柔軟、清潔、平整。每2-3小時翻身一次。,（三）指導(dǎo)要點 1、指導(dǎo)患者進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練。

29、2、指導(dǎo)家屬生活護理技巧。 3、指導(dǎo)家屬為患者做肢體功能訓(xùn)練。(四)注意事項1、注意安全，躁動不安者應(yīng)加床欄，取出義齒、發(fā)卡，修剪指甲。2、意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止舌頰部，預(yù)防發(fā)生意外傷害。,,（一）評估和觀察要點1、癱瘓程度、范圍、伴隨癥狀。2、自理能力，癱瘓部位皮膚受壓情況。3、有無排尿困難。4、有無失望、焦慮、自卑、抑郁的異常心理。,十四、癱瘓的護理,（二）護理措施1、心理

30、護理 根據(jù)不同病期患者的不同心理因人實施，疏導(dǎo)、鼓勵患者講出自己的困難，與患者共同商量解決問題的最佳方法。幫助患者克服對生活失望的情緒，使患者能保持良好的心理，接受各種治療和護理。2、生活護理 協(xié)助患者完成日常生活活動，以滿足患者的基本需要。3、皮膚護理 保持患者的皮膚清潔，定時翻身、按摩、溫水擦浴，防止壓瘡。4、會陰部護理 每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時按摩膀胱但不可重壓，尿潴留者，導(dǎo)尿時要嚴格執(zhí)行無

31、菌操作，必要時做留置導(dǎo)尿，并鼓勵患者多飲水。5、預(yù)防肺部感染護理 協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢，冬季要注意保暖。,6、腸脹氣及便秘護理 鼓勵患者多吃水果蔬菜，少食脹氣食物。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑或使用開塞露。7、安全護理 癱瘓伴神志不清者，加用床擋，應(yīng)用熱水袋水溫不可超過50℃，并加套使用。寒冬季節(jié)時采取保暖措施。8、康復(fù)訓(xùn)練 癱瘓肢體要保持肢體良好位置。按摩肢體，協(xié)助做被動性鍛煉，活動量逐漸增加，運動功能開始