腸結核的護理查房

1、消化內科六月份護理查房,腸結核 .范春華.,內容回顧,1 、病史回顧2 、疾病介紹3 、診斷4 、治療措施5 、護理問題6 、護理措施,病史,患者，24歲，青年男性，既往體健，無肝炎、結核、傷寒等傳染病。系 “ 腹瀉、消瘦、發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月余”入院。查體：T：36.3℃ R：20次/分，P70次/分，BP120/84mmHg。神清，自動體位，全身皮膚及鞏膜無黃染。無散及皮疹，淺表

2、淋巴結未捫及腫大。瞼結膜無蒼白，雙瞳孔等大等圓，對光反射正常。咽無充血，扁桃體無腫大，胸廓形態(tài)正常，呼吸運動均勻稱，心肺檢查無明顯異常，腹平，無腹壁靜曲脈，無胃腸型和蠕動波，腹肌軟，右下腹可捫及一大小約5*4cm包塊，質韌，局部有輕壓痛，無反跳痛，活動度欠佳，肝脾未捫及，麥氏點無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動濁音陽性，腸鳴音4~6次/分，音調不高。,輔助檢查,白細胞 （5月1日）10.32*10^9/L 白細胞 （6月1日） 6.

3、08*10^9/L血沉 （6月1日）10mm/18min 血清鐵 （ 6月1日）7.61umol （6月1日 ）結核抗體陰性 （ 6月1日）糞便呈軟黃色 （6月4日） 無沙門菌、無志賀菌生長,,B超檢查 （外院）腹腔多發(fā)淋巴結腫大，右下腹為著。 結腸鏡檢查腸結核？克羅恩病？ 活檢可見干酪樣壞死病灶，符合腸結核。,腸鏡檢查結果,循腔進鏡至回腸末段，

4、回腸末段距回盲瓣8cm處及回盲瓣可見兩個節(jié)段性病變，其表面可見多個散在性形態(tài)大小不一的潰瘍，周邊粘膜呈顆粒樣隆起，觸之質脆，活檢彈性差。闌尾開口、盲腸、升結腸及結腸肝曲可見多個散在性潰瘍。退鏡觀察，所見橫結腸、降結腸、乙狀結腸腸腔形態(tài)正常，皺襞規(guī)則出現(xiàn)，粘膜表面光滑、潤澤、血管網清晰，未見異常分泌物、糜爛、潰瘍及腫物。直腸粘膜未見異常。,,,疾病介紹,概 念 ： 腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常

5、見的肺外結核病之一。主要由人型結核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結核分枝桿菌腸結核。本病一般見于中青年，女性稍多于男性。此疾病過去在我國很常見，目前在我國肺結核仍然很常見。,病因,入侵的結核桿菌數(shù)量多、機體免疫力下降、腸壁局部抵抗力減弱、而毒力強時才會發(fā)病。 分型： 1.人型結核桿菌 2.牛型結核桿菌,發(fā)病機理,分型：1、潰瘍型腸結核：細菌數(shù)量多。毒力大時，可以有干酪樣壞死、潰瘍形

6、成。 特點：出血小，穿孔小，狹窄多。2、增殖型腸結核: 免疫力強、感染輕，變現(xiàn)、為肉芽組織增生及纖維化。 見結核肉芽腫及纖維組織增生—瘤樣腫塊—腸梗阻3、 混合型：兼有潰瘍型核增生型兩種病變。4、 病變部位：回盲部（最多）、依次為升結腸、 空腸、降結腸、十二指腸和乙狀結腸等。,潰瘍型腸結核,約占60%，回盲部的集合和孤立淋巴濾泡充血、水腫及炎癥滲出和干酪樣壞死，粘膜壞死脫落，形成小潰瘍，逐漸融合。由于腸壁的淋

7、巴管呈環(huán)形分布，因此典型的潰瘍呈環(huán)形，和腸軸垂直。腸壁潰瘍環(huán)繞腸壁呈環(huán)形，潰瘍愈合后因疤痕收縮表面和周圍組織粘連，導致腸梗阻。,增生型腸結核,約占10%。粘膜下層和漿膜層有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，多局限在回盲部，可涉及升結腸和回腸末端，使腸壁增厚變硬，腸腔狹窄引起腸梗阻。,混合型腸結核：約占30%。此型有粘膜潰瘍形成并伴有腸壁纖維組織增生和疤痕形成，引起不同程度腸腔狹窄，少數(shù)可發(fā)生腸梗阻。,1 郎罕斯巨細胞：體積

8、巨大，胞膜界限不清，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部.,2 周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋。外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞。結節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合。,3 組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死。壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死,1,2,3,結核結節(jié),臨床表現(xiàn),一、腹痛 （1）部位：多在右下腹 （2）性質：隱痛、鈍痛、腹絞痛（腸梗阻時）進食可引發(fā)或

9、加重，便后緩解。二、腹瀉與便秘 （1）潰瘍型多有腹瀉，糊狀便，不含膿血或粘液，無里急后重 。 （2）增殖型常有便秘：羊糞狀便。 （3）腹瀉和便秘交替。,,,,三、腹部腫塊 多在右下腹，輕、中度壓痛。主要見于增生性腸結核。潰瘍型腸結核的病變腸管與周圍組織粘連，或者并有腸系膜淋巴結結核時，也可形成包塊。 四、全身癥狀 潰瘍性：常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血等結核毒血癥

10、狀。 增殖型：多無全身癥狀。 五、腸外結核的表現(xiàn) 肺結核、盆腔結核,診斷,中青年患者有腸外結核，主要是肺結核臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、可有腹塊、腸梗阻、伴發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥狀X線小腸鋇劑檢查有跳躍征、潰瘍、腸腔變形、腸腔狹窄結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端及結腸粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉、腸腔狹窄。病檢有干酪性肉芽腫及結核桿菌結核菌素試驗強陽性高度懷疑而不能確診者，可以診斷性治療(2

11、-6周)診斷困難而又有手術指征可行手術探查，行腸系膜淋巴結病理檢查,腸結核確診依據:1 腸壁或腸系膜找到干酪壞死性肉芽腫2 組織切片找到結核菌3 取材培養(yǎng)結核菌陽性4 動物接種有結核改變,治療措施,左氧氟沙星予以消炎多稀予以護肝維生素C予以補充液體抗結核治療：利福平膠囊 Qd 雷米封片 Qd 乙胺乙醇 Qd

12、 吡嗪酰胺 Qd 卡介菌多糖核酸 im Qd,護理診斷/問題,1.疼痛： 腹痛 與結核菌侵犯腸道有關 (部分解決）2.腹瀉： 潰瘍型腸結核有關 （部分解決）3.營養(yǎng)失調： 低于機體需要量 與細菌毒素作用、消化吸收功能障礙有關 （部分解決）4.體液不足的危險： 與頻繁腹瀉有關 （已解決）,其他護理診斷/問題,1.知識缺乏 對疾

13、病的認識不了解及信息來源不足有關 (部分解決)2.焦慮 (已解決)3.潛在并發(fā)癥 出血,感染 (未發(fā)現(xiàn)),護理措施,1.休息 臥床休息，注意保暖 ，熱敷腹部 ，以減輕腹痛，減少排便次數(shù)。采取防護措施，防止意外發(fā)生。病情穩(wěn)定時，可逐步增加活動量，以增強機體抵抗力。腸結核患者有盜汗的表現(xiàn)，注意皮膚護理。 2.病情觀察 觀察疼痛的部位、性質、程度、發(fā)作的時間、頻率、持續(xù)時間以及

14、腹瀉的次數(shù)、量、性狀，監(jiān)測液體平衡狀態(tài)，預防并發(fā)癥。,護理措施,3.飲食與營養(yǎng) 以高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物為主，少用或不用生冷、多纖維及刺激性的食物，多飲水。發(fā)生腸梗阻時應禁食。4.疼痛護理 ①.非藥物方法： 分散注意力、放松、局部熱敷、針灸止痛。 ②.選用合適的鎮(zhèn)痛藥物，不可隨意使用鎮(zhèn)痛劑，尤其是強鎮(zhèn)痛劑。,護理措施,5.心理護理 向病人講解低熱、盜汗、腹痛、腹瀉等癥狀出現(xiàn)的原因及有

15、關結核病的知識.使其認識到經過堅持治療是可治愈的。幫助患者消除顧慮，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。6.藥物護理 遵醫(yī)囑給予抗結核藥物，讓病人及家屬了解有關結核藥物的用法、作用及主要副作用。7.消毒隔離 患者用過的餐具與用品應進行消毒處理，對有開放性肺結核患者應采取隔離措施。,健康指導,1. 強調“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量”的治療原則.病人入院即對其及家屬進行病情、治療方案及預后三交底，特別強調漏服或停服藥物會導致耐藥而增加

16、治療難度，延長療程。向病人及其家屬講解抗結核藥物的毒副作用，如出現(xiàn)肝臟損害及過敏等引起的相應癥狀及時報告醫(yī)護人員，以利及時處理，減少被迫停藥的情況，保證療程正常進行。,健康指導,2. 指導病人加強營養(yǎng)與適當休息。病人宜食用高熱量、高蛋白、高維生素膳食；高熱期間食用流質或半流質的易消化的清淡膳食；肝功能異?；蛳δ懿畹牟∪耸秤玫椭?、優(yōu)質蛋白、清淡的膳食；咯血病人禁辛辣、刺激性強或過熱的飲食及飲料，大咯血時暫禁食。肺心病水腫病人食用低脂、

17、低鹽、高維生素、易消化的膳食。肺結核病人常有發(fā)熱、盜汗、食欲不振等癥狀，使機體的消耗增大，故需充足的睡眠和適當?shù)匦菹⒁詼p少機體消耗，保證療效，促進身體康復。,健康指導,3. 督導病人戒煙。肺結核病人主要癥狀是咳嗽、咳痰，尤其空洞形成者，咳嗽咳痰尤甚。香煙中的有害成分刺激支氣管粘膜，使呼吸道分泌增多，加重咳嗽、咳痰，導致療程延長，療效減弱。使病人認識吸煙的危害性，主動戒煙。4. 消毒隔離指導。病人癥狀未控制期間不互竄病房，不外出及到清潔

18、區(qū)活動 。食具專用，每天煮沸消毒。5. 自護知識指導 。指導病人保持大便通暢 ，大便時忌用力，預防并發(fā)癥發(fā)生。,預防小知識,1.加強衛(wèi)生宣傳，注意公共及個人衛(wèi)生，餐具專人專用：在公共場所進餐時提倡用一次性碗筷進餐，牛奶應采用巴氏滅菌法（56℃，30分鐘）或煮沸后飲用。2.進行有關結核病的衛(wèi)生宣教，不要吞咽唾液，并保持大便通暢 。3.不要食用被污染的食物，要防止病從口入。4.生活要有規(guī)律，加強鍛煉，勞逸結合，保持良好的精神狀態(tài)及身

19、心健康。,提問：,1、結核菌素試驗如何判斷？2、腸結核病變的好發(fā)部位及原因？3、腸結核的感染途徑？,答案1,1.結果判定： 陰性： 局部硬結平均直徑0～5mm； 弱陽性（1+）： 5～9mm； 陽性（2+）： 10～19mm； 強陽性（3+）： 20mm及以上或無論大小伴局部水皰形成。 短期內重復進行結核菌素試驗可出現(xiàn)復強效應而出現(xiàn)增強的陽性結果，會誤導臨床診斷，因此主