2017-異位妊娠 ppt課件

1、異位妊娠,主講人：盧翔林,,概述：異位妊娠（ectopic pregnancy）:凡受精卵在子宮體腔以外的任何部位著床發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。宮外孕(extrauterine pregnancy) ：僅指宮腔以外的妊娠，不包括宮頸妊娠和子宮殘角妊娠。 兩者涵義略有差別,,,,異位妊娠,,宮外孕,輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠,宮頸、殘角、宮角處妊娠,異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系,,,,,,,,,[發(fā)病部位]

2、 sites of EP implantation,輸卵管妊娠（95%）tubal pregnancy卵巢妊娠ovarian pregnancy闊韌帶妊娠broad ligment pregnancy腹腔妊娠abdominal pregnancy宮頸妊娠cervical pregnancy,,,,,,,,,,,,,,,根據(jù)受精卵種植部位的不同異位妊娠分為：輸卵管妊娠（最多見，占異位妊娠的95%）卵巢妊娠腹腔妊娠

3、闊韌帶妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠,輸卵管妊娠：約占95%以輸卵管壺腹部最多見，約占78%其次是峽部再次是傘部間質(zhì)部占2%~4%本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠,1．輸卵管壺腹部妊娠 2. 輸卵管峽部妊娠 3. 輸卵管傘部妊娠 4. 輸卵管間質(zhì)部妊娠 5. 腹腔妊娠 6. 闊韌帶妊娠 7 . 卵巢妊娠 8. 宮頸妊娠,輸卵管峽部妊娠,,間質(zhì)部妊娠,,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率

4、約為1/100近年來由于性傳播性疾病、盆腔手術(shù)、婦科微創(chuàng)手術(shù)的增多和超促排卵技術(shù)的應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)病率明顯升高。,中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中無此病名，對(duì)其臨床表現(xiàn)，可在“癥瘕”、“妊娠腹痛”、“胎動(dòng)不安”、“胎漏”等病證中找到類似癥狀的描述，但其病理實(shí)質(zhì)與結(jié)局轉(zhuǎn)歸完全不同。,病例分析,患者29歲，已婚，孕2產(chǎn)1，工具避孕，停經(jīng)56天，陰道不規(guī)則流血22天，無明顯腹痛，下腹脹墜，尿妊娠試驗(yàn)弱陽性，盆腔彩超提示：內(nèi)膜厚0.4cm，右側(cè)附件區(qū)可見不

5、均包塊1.7ⅹ1.3cm，盆腔可未探及液性暗區(qū)。舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈細(xì)澀。 中醫(yī)診斷？ 辨證論治：治則、方藥？,,異位妊娠最容易診斷！異位妊娠最不易診斷！,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，不典型者易誤診。,診斷與辯證,1.辨證要點(diǎn) 根據(jù)本病的主要癥狀即下腹痛和陰道流血（包括內(nèi)出血緩急和量）的特點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)辨證，結(jié)合貧血程度、伴隨癥狀及舌脈辨其虛實(shí)緩急。輸卵管妊娠未破損型 胎瘀阻絡(luò)證已破損型

6、 氣虛血瘀或氣陷血脫之少腹蓄血證內(nèi)出血隱蔽，出血量多 氣血暴脫、陰陽離決的危候陳舊性宮外孕包塊型 瘀結(jié)成癥證,,,,,治 療,一、治療思路未破損期穩(wěn)定型：中西醫(yī)結(jié)合藥物治療（掌握保守治療的適應(yīng)證和指征，嚴(yán)密觀察，做好輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備）。已破裂期（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克）或不穩(wěn)定型、無生育要求者則宜首選急診手術(shù)治療。,非手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能 適應(yīng)癥：早期異位妊娠，

7、要求保留生育能力的年輕患者禁忌： 輸卵管間質(zhì)部妊娠； 嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血； 保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)。,手術(shù)治療,內(nèi)出血、休克、生育要求、部位、輸卵管病變手術(shù)途徑： 腹腔鏡手術(shù) 開腹手術(shù),考慮因素,二、藥物保守治療,（一）早期異位妊娠，年輕要求保留生育功能。必須符合以下條件：①早期輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； ②輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；③血β

8、-hCG＜2000U/L；④無明顯內(nèi)出血或內(nèi)出血少于100ml。⑤肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。,藥物治療,1、甲氨蝶呤（MTX）首選藥物，殺胚療效確切、副作用小、安全可靠的藥物。 用法：①分次肌注：MTX 0.4mg/（kg·d），每日1次，5日為1療程。②單次肌注：MTX按1mg/kg或50mg/m2計(jì)算。在治療后4 ～ 7日若β-hCG下降小于15%，應(yīng)重復(fù)以上劑量治療。然后每周重復(fù)直至β-hCG降至5U/L，一般

9、需3~4周。,藥物治療,③MTX-CF方案：MTX1mg/kg，隔日1次肌注，共4次，或至血β-hCG在48小時(shí)內(nèi)降低＞15%；交替合用甲酰四氫葉酸（citrovorum factor，CF）0.1mg/kg，隔日1次肌注。目前最常用方法。④MTX局部注射：在B超引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的孕囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg。若1周后血β-hCG無下降，可再次注射或改行手術(shù)治療。,藥物治療,2.其他藥物：米非司酮（RU486

10、）、氟尿嘧啶、前列腺素F2α、天花粉結(jié)晶蛋白等，但效果均不如甲氨蝶呤好，故目前臨床少用。藥物治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG、B超、肝腎功能和血細(xì)胞，并注意患者病情變化及藥物的毒副作用。,（二）中醫(yī)藥治療,中醫(yī)治療以活血化瘀、殺胚消癥為主1．未破損期——胎元阻絡(luò)證證候 停經(jīng)，或有不規(guī)則陰道流血，或伴下腹隱痛；B超檢查一側(cè)附件區(qū)或有包塊，血HCG陽性；但未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦滑。治法 化瘀消癥殺胚方藥 宮外孕

11、Ⅰ號(hào)方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。 方藥組成：赤芍 丹參 桃仁 本方出自山西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方。,（二）中醫(yī)藥治療,中醫(yī)治療以活血化瘀、殺胚消癥為主 未破損期——胎瘀阻滯證證候 短暫停經(jīng)后下腹一側(cè)隱痛，妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性，血β-hCG緩慢升高；B超探及一側(cè)附件混合性囊性占位，宮內(nèi)未見孕囊；舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)澀。治法 活血祛瘀，消癥殺胚方藥 宮外孕Ⅱ號(hào)方加三七、水蛭。 方藥組成：赤芍

12、丹參 桃仁 三棱 莪術(shù)本期患者內(nèi)服中藥應(yīng)配合西醫(yī)化學(xué)藥物同時(shí)使用，以提高殺胚效力。,中醫(yī)辯證治療,2．已破損期：指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。 （1）休克型——?dú)庋澝撟C（多見于輸卵管妊娠破裂）證候 停經(jīng)后突發(fā)下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，陰道不規(guī)則少量流血，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，煩躁不安，甚或昏厥；妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性；后穹隆穿刺抽出陳舊不凝血；舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)或芤。治法 益氣止血，回陽救脫方藥 四物湯加黃芪

13、或參附湯合生脈散加黃芪、柴胡、炒白術(shù)。應(yīng)以搶救為主，備術(shù)，補(bǔ)液，禁食水，,中醫(yī)辯證治療,（2）不穩(wěn)定型——正虛血瘀證 （多見于輸卵管妊娠流產(chǎn)）證候 停經(jīng)后下腹一側(cè)輕微疼痛反復(fù)發(fā)作，陰道不規(guī)則少量流血，血清β-hCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)緩慢升高；B超探及一側(cè)附件混合性囊性占位，宮內(nèi)未見孕囊；舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)滑。治法 益氣化瘀，消癥殺胚方藥 宮外孕I號(hào)方加黨參、黃芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。 有反復(fù)內(nèi)出血

14、可能，應(yīng)配合西醫(yī)化學(xué)藥物繼續(xù)殺胚，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG、B超和血象，作好隨時(shí)搶救休克的準(zhǔn)備。,中醫(yī)辯證治療,（3）包塊型——瘀結(jié)成癥證（指陳舊性宮外孕）證候 輸卵管妊娠破損日久，腹痛減輕或消失，盆腔有局限性包塊；血β-hCG持續(xù)下降或轉(zhuǎn)陰性；B超探及一側(cè)附件混合性囊性占位；舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細(xì)或澀。治法 活血化瘀，消癥散結(jié)方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方加乳香、沒藥 ①內(nèi)服方藥——理沖丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加土鱉蟲、水蛭、炙鱉甲。黨

15、參 黃芪 白術(shù) 三棱 莪術(shù) 雞內(nèi)金 山藥 知母 天花粉②外敷方藥——消癥散③保留灌腸中藥,手術(shù)治療,三、手術(shù)治療 急性宮外孕的首選療法 適應(yīng)證：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；②異位妊娠部位診斷不明確者；③血β-hCG值高或附件包塊大者；④期待療法或藥物治療有禁忌證者或無效者；⑤無條件嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或隨診不可靠者。,急癥處理：對(duì)休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前

16、準(zhǔn)備及手術(shù)治療。,,手術(shù)治療,1．根治手術(shù) 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。2．保守性手術(shù) 適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。 3．腹腔鏡手術(shù) 是目前治療異位妊娠的主要方法。,術(shù)式：,根治手術(shù),保守手術(shù),輸卵管切除甚至子宮切除,傘端——妊娠產(chǎn)物擠出 壺腹——輸卵管切開取胚

17、 峽部——輸卵管切開取胚 輸卵管節(jié)段切除,,,,,,腹腔鏡手術(shù) 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切開取胚后注射MTX 輸卵管切除 激光或電凝殺胚,,期待療法—臨床不用 有的輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產(chǎn)和吸收，癥狀輕微而無須手術(shù)和藥物治療。 適用條件：①腹痛輕，無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；②無腹腔內(nèi)出血；③血β-hCG值低于1000U/L，并持續(xù)下降；④附

18、件包塊＜3cm或未探及；⑤隨診可靠。,預(yù)防與調(diào)護(hù),1．積極避孕，減少人工流產(chǎn)等手術(shù)機(jī)會(huì)，避免感染。2．嚴(yán)格遵守宮腔內(nèi)操作常規(guī)，防止盆腔感染和損傷。3．積極、徹底治療子宮內(nèi)膜異位癥、生殖系統(tǒng)炎癥、性傳播疾病。 4．異位妊娠時(shí)絕對(duì)臥床休息。避免不必要的婦科檢查，專人護(hù)理，密切觀察病情變化。,預(yù)后,輸卵管妊娠如能早期確診和得到及時(shí)正確的治療，預(yù)后一般較好，大約10％的患者會(huì)再次罹患異位妊娠，另有50% ～ 60%會(huì)造成不孕癥。腹腔內(nèi)