2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、掌握異位妊娠的定義、分類、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施;熟悉輸卵管妊娠病因病機(jī)和預(yù)防掌握異位妊娠病人的評估技能、內(nèi)容掌握異位妊娠破裂急性內(nèi)出血的緊急處理熟悉異位妊娠病診斷與鑒別診斷和治療方法(手術(shù)指征及手術(shù)方式、藥物)。,[ 目的與要求 ],[思考],異位妊娠的病因是什么?描述輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn),診斷方法。異位妊娠的轉(zhuǎn)歸有哪些?停經(jīng)伴腹痛或陰道流血要考慮哪些疾???如何鑒別?異位妊娠的急救措施有哪些?簡述異位妊娠的治療方法和選擇

2、原則試述異位妊娠不同方法治療后對生育的影響。,受精卵的著床,卵裂,胚泡植入,受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育者,稱為異位妊娠,俗稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,發(fā)病率約為1%,并有逐年增加的趨勢。 本病約95%發(fā)生在輸卵管(本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論)。,[概述1:定義],[概述2.分類],異位妊娠(根據(jù)受精卵種植的部位劃分),,輸卵管妊娠(約占95%)宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠

3、其他,,壺腹部妊娠峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠,[異位妊娠部位示意圖],宮頸妊娠,卵巢妊娠,傘部妊娠,壺腹部妊娠,峽部妊娠,間質(zhì)部妊娠,腹腔妊娠,[異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系],,宮頸、殘角、宮角處妊娠,宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處的妊娠,異位妊娠,[病因],輸卵管炎癥輸卵管周圍炎→輸卵管扭曲、狹窄→蠕動(dòng)減弱輸卵管粘膜炎→管腔變窄、堵塞→中途受阻輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管手術(shù)史放置宮內(nèi)節(jié)育器、避孕藥受

4、精卵游走子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥等,,,受精卵中途著床,(一)輸卵管妊娠流產(chǎn)(二)輸卵管妊娠破裂(三)繼發(fā)性腹腔妊娠(四)陳舊性宮外孕,[輸卵管妊娠的變化與結(jié)局],癥狀:1、停經(jīng):有6-8周停經(jīng)史。20~30%的患者停經(jīng)史不明顯,常誤將不規(guī)則陰道流血視為末次月經(jīng)。2、腹痛:主要癥狀。 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前——脹痛 輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)——撕裂樣疼痛 血液聚積在子宮直腸陷凹

5、——肛門墜脹痛 血液流向全腹——全腹疼痛 血液刺激膈肌——肩部放射痛3、陰道流血:胚胎死亡后常有不規(guī)則流血,病灶去除后即停止。4、暈厥與休克:與內(nèi)出血成正比,與陰道流血不成比例。5、腹部包塊:血液凝固與周圍組織粘連形成。,[臨床表現(xiàn)],體征: 1、一般情況:貧血貌、休克表現(xiàn),血液吸收時(shí)可有體溫升高。2、腹部檢查:腹膜刺激征,患側(cè)為重;出血較多時(shí),叩診移動(dòng)性濁音陽性。3、盆腔檢查:子宮大、軟;陰道后

6、穹窿飽滿,觸痛;宮頸舉痛明顯(主要體征);患側(cè)附件區(qū)壓痛,可觸及包塊。,[臨床表現(xiàn)],[診斷],病史體征輔助檢查 1. 血、尿HCG檢查(80~90%) 2. 超聲檢查 3. 陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔鏡檢查/剖腹探查 5. 子宮內(nèi)膜病理檢查,[ 鑒別診斷 ],流產(chǎn)(輸卵管妊娠流產(chǎn)和宮內(nèi)流產(chǎn)) 黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性輸卵管炎/盆腔炎 急性闌尾炎 急性腸炎,[鑒別診

7、斷要點(diǎn)],停經(jīng)史 腹痛性質(zhì)、部位 陰道流血 體溫、暈厥、休克 盆腔檢查 (抬舉痛、搖擺痛) 腹膜刺激征 血象(Hb、WBC ) HCG檢查 B超 后穹窿穿刺 腹腔鏡,[治療],治療原則: 手術(shù)治療(主要手段): 根治手術(shù)、保守手術(shù) 非手

8、術(shù)治療: 藥物治療(化學(xué)藥物治療、中藥) 期待治療 積極糾正休克,控制出血,期待療法是對未破裂的異位妊娠不采取任何治療手段,嚴(yán)密觀察。 適應(yīng)癥:1、疼痛輕微,出血少2、隨診可靠3、無輸卵管妊娠破裂證據(jù)4、血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降5、包塊直徑<3cm或無探及6、無腹腔內(nèi)出血,[期待療法],1、 密切觀察生命體征,腹痛及陰道流血情況。2、告訴患者病情發(fā)

9、展的指征:如出血增多,腹痛加劇,肛門墜脹感明顯等,以便醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的進(jìn)展。3、絕對臥床休息,避免任何增加腹壓的動(dòng)作,做好基礎(chǔ)護(hù)理。4、協(xié)助正確留取血標(biāo)本5、指導(dǎo)患者攝取足夠營養(yǎng)物質(zhì),尤其是含鐵豐富的食物6、加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo),[期待療法的護(hù)理],機(jī)制 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件 無藥物治療禁忌癥(肝腎功能和血象正常)

10、 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn) 輸卵管包塊直徑≤4cm 患者生命體征平穩(wěn),血β-HCG <2000U/L 無明顯內(nèi)出血,西藥治療的機(jī)制和適應(yīng)癥,西藥治療的方法,1、甲氨蝶呤(MTX):抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收。 0.4mg/kg.d i.m. qd×5 或50mg/m2 i.m. qd×

11、;12、米非司酮(Ru486):孕激素受體拮抗劑。 150mg p.o. qd×53、腹腔鏡/B超指示下注射MTX(10-25mg)于妊娠部位。,[西藥治療的護(hù)理],米非司酮不良反應(yīng):惡心;嘔吐,類早孕反應(yīng)。甲氨蝶呤不良反應(yīng):胃腸道不適,惡心嘔吐,口腔潰瘍,腎臟毒性。 護(hù)理: 密切觀察藥物的不良反應(yīng)。進(jìn)食高維生素高蛋白,無刺激性溫涼軟食,少量多餐。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止吐的藥物,保持口腔清潔。漱口,軟牙刷刷牙,觀察口腔

12、黏膜變化。多飲水,保持24小時(shí)尿量>2500ml,減輕腎臟的損害。注意觀察生命體征變化、腹痛陰道流血情況。,手術(shù)方式:(1)輸卵管切除術(shù)(2)保守性手術(shù):有生育要求,特別是對側(cè) 輸卵管已切除或有明顯病變者。 傘部妊娠 —— 輸卵管擠壓 壺腹部妊娠 —— 切開取胚胎+縫合 峽部妊娠 —— 病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)途徑:

13、(1)開腹手術(shù)(2)腹腔鏡手術(shù),[手術(shù)治療],[護(hù)理措施],(一)急性內(nèi)出血或休克孕婦的護(hù)理1、立即平臥位、吸氧、保暖。2、迅速建立靜脈通道,輸液,配血,做好輸血準(zhǔn)備。3、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,觀察神志、面色、四肢溫度、皮膚顏色和尿量變化,注意休克早期征象并詳細(xì)做好記錄。4、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒及給予抗休克的藥物治療。,[護(hù)理措施],(二)急診手術(shù)治療病人的護(hù)理短時(shí)間內(nèi)完成急診手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備:①立即禁食禁飲

14、;②備皮、皮試、留置尿管、給術(shù)前基礎(chǔ)麻醉藥;③交叉配血做好輸血準(zhǔn)備;④送急診手術(shù)通知單;⑤協(xié)助完成術(shù)前檢查。,術(shù)后護(hù)理:同外科腹部術(shù)后護(hù)理,重點(diǎn)預(yù)防內(nèi)出血,觀察陰道流血情況,監(jiān)測血HCG的動(dòng)態(tài)變化。,[進(jìn)入查房],,什么是異位妊娠????,[病史摘要],主訴:停經(jīng)半年,下腹痛4個(gè)小時(shí)現(xiàn)病史:于2013年7月11號11點(diǎn)入院,平素月經(jīng)周期不規(guī)律,末次月經(jīng)半年前具體不詳,入院前4小時(shí)出現(xiàn)無誘因下腹部持續(xù)性疼痛,與體位無關(guān),無陰道出

15、血,無腹瀉嘔吐,無暈厥,伴頭暈,乏力,及肛門墜脹感,無暈厥,就診我院急診,查超聲;右側(cè)附件區(qū)周邊回聲增厚的囊性暗區(qū),考慮宮外孕,子宮后方稍強(qiáng)回聲光團(tuán),考慮血塊待排,雙腎內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn),小結(jié)石?鈣化?門診擬“異位妊娠”收入院。患者發(fā)病以來精神、食欲尚可,大小便正常。,查體:T 36.9℃,P 86次/分 R19次/分,BP 90/62mmHg.神志清,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音,HR 86次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,

16、無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝頸回流征(-),腸鳴音5次/分。婦檢:外陰已婚已產(chǎn)式,陰道暢,粘膜光滑,可見少量白色分泌物,無異味。宮頸常大,輕度糜爛,未見異常著色,宮頸有舉痛,搖擺痛,子宮稍大,質(zhì)中,有壓痛,雙附件區(qū)壓痛明顯,未觸及明顯包塊。    輔助檢查:2013.7.11血常規(guī):WBC14.7×109/L,NEUT% 82.70%,HBG 118g/L,PLT 226×109

17、/L。超聲:右側(cè)宮外孕待排,腎結(jié)石?鈣化?,既往史:無高血壓、甲狀腺病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等病史,預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)傳染病史及其接觸史,無輸血史及長期用藥史,否認(rèn)藥物過敏史,無精神病史,無治游史及性病史流行病學(xué)史:無近期外出、旅行史,無近期生食水產(chǎn)史,無血吸蟲病疫水接觸史,未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)個(gè)人史:生于原籍,生活飲食習(xí)慣無特殊,無吸煙、飲酒。職業(yè)、勞動(dòng)條件正常,無毒物接觸史。月經(jīng)史:17(7)/半年,LMP:半年

18、前,具體不詳,量中。既往無痛經(jīng)史。婚育史:已婚,G2P1,10+年前早產(chǎn)一次,早產(chǎn)兒未存活家族史:家族成員無傳染病,腫瘤疾病及遺傳病史,護(hù)理診斷,1疼痛: 與術(shù)中切口有關(guān)。2. 知識缺乏: 與缺乏疾病相關(guān)的保健知識有關(guān)。 3.自理缺陷:與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。4.焦慮/恐懼:與擔(dān)心不育有關(guān)?! ?.潛在并發(fā)癥(感染的危險(xiǎn)):與機(jī)體抵抗力下降有關(guān),本病治療護(hù)理經(jīng)過1,11:30持續(xù)腹痛入院,絕對臥床休息,術(shù)前訪視:HBG118g

19、/L PLT226*109/L PT21.1s BP82/40mmHg P 96bpm R 20bpm T37℃,禁食,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),完善檢查,建立靜脈通路,吸氧床頭懸掛防跌倒、禁食標(biāo)識,報(bào)告醫(yī)生,病情告知后擬行急診剖腹探查手術(shù),避免膀胱充盈影響手術(shù)切口愈合,術(shù)前留置導(dǎo)尿,備皮備血,完善術(shù)前準(zhǔn)備13:50送手術(shù)室,腰部聯(lián)合麻醉下行開腹探查術(shù),術(shù)中所見,腹腔游離血及血凝塊約2200ml,術(shù)中診斷:右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂型,行

20、右側(cè)輸卵管術(shù)。術(shù)程順利,血壓平穩(wěn),補(bǔ)液3250ml,尿量400ml,清亮,出血50ml,術(shù)中同型紅懸液3單位。搶救記錄:監(jiān)測血壓波動(dòng)于83-90/50-68mmHg,脈搏波動(dòng)于82-88次/分,本病例治療護(hù)理經(jīng)過2,16:05術(shù)畢返病房,意識清醒,留置導(dǎo)尿通暢,懸掛防脫管防墜床警示,予告病重,記24小時(shí)出入量回房測血壓90/57mmHg,脈搏108次/分。因患者盆腔粘連嚴(yán)重且合重度失血性貧血術(shù)后予以明可欣與甲硝銼加強(qiáng)抗感染,告病重,急

21、查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì),同時(shí)繼續(xù)予輸血糾正貧血,持續(xù)留置尿管,注意生命體征、腹痛及傷口愈合情況,隨訪血HCG,將切除右側(cè)輸卵管及絨毛組織送病理。留置導(dǎo)尿,一級護(hù)理,婦科常規(guī)護(hù)理,去枕平臥8小時(shí),持續(xù)心電監(jiān)測、禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)飲食,術(shù)后護(hù)理同腹部手術(shù)護(hù)理切口紅光照射,復(fù)查血常規(guī)、血β-HCG。為預(yù)防術(shù)后傷口出血,給予腹部壓沙袋6小時(shí),注意腹痛、陰道出血。,本病例治療護(hù)理經(jīng)過3,保持右側(cè)鎖骨下靜脈置管通暢,做好鎖骨下靜脈置管的護(hù)理

22、,保持各管道通暢,防脫管,導(dǎo)尿管定時(shí)開放訓(xùn)練膀胱功能,術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身密切觀察患者輸血,無不良反應(yīng)。記錄24小時(shí)出入量,術(shù)后14h55分入量:4608ml,尿量3900ml。術(shù)后24h入量2260,尿量1850 ?嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化,做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。普食后做好飲食指導(dǎo),告知患者口服鐵劑注意事項(xiàng)及方法宮外孕術(shù)后3天保持外陰清潔,進(jìn)食高蛋白含鐵豐富食物,保持口腔清潔,輔助咳嗽,適當(dāng)下床活動(dòng),方跌倒,拔出尿管

23、,囑多飲溫開水,保持會(huì)陰清潔,盡早排尿,現(xiàn)排尿排便良好,現(xiàn)階段治療護(hù)理評估,現(xiàn)階段評估:神經(jīng)好,切口愈合佳,肛門已排氣,無腹脹,胃納良好,食欲佳,大便通暢,停導(dǎo)尿管后排尿,血壓心率體溫正常,下床能自主活動(dòng),心情愉悅新增的護(hù)理問題:主要是出院后患者及家屬的相關(guān)健康指導(dǎo)。,[異位妊娠術(shù)后治療后出院宣教],飲食,加強(qiáng)營養(yǎng)休息活動(dòng),勞逸結(jié)合保持樂觀情緒,避免精神過度緊張禁止性生活及盆浴1個(gè)月,避孕腹部切口愈合后可淋浴保持良好的衛(wèi)生習(xí)

24、慣出院復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔炎立即徹底治療,[預(yù)防],1.治療盆腔炎; 2.減少宮腔操作; 3.對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者,一旦停經(jīng)密切注意; 4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。,Thank you for your attention!,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,(一)輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8—12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi),因蛻膜形成不完整,致囊胚與

25、管壁分離 如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn) 如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn) 輸卵管肌壁薄,收縮力差,不易止血——盆腔血腫——腹腔積血,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,(二)輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間,絨毛侵蝕肌層及漿膜,最后穿破漿膜——破裂因輸卵管基層血管豐富,出血量多,大量 腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出,被吸收或形成包塊或 鈣

26、化為石胎,,輸卵管妊娠破裂病理生理,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,(三)繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi),多數(shù)死亡,偶有存活,繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。 腹腔妊娠特點(diǎn) (1)胎囊在子宮體之外(2)胎盤種植腸管及內(nèi)臟上(3)胎兒在子宮上方,,胚胎種植于肝臟表面,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局,(四)陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,也可能內(nèi)出血自然停止,胚胎死亡或吸收。若反復(fù)

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