西醫(yī)異位妊娠

1、第十一章 異位妊娠,輸卵管妊娠破裂,,,,受精卵于子宮體腔外著床，稱(chēng)為異位妊娠。,定義：,第一節(jié) 輸卵管妊娠,受精,,,運(yùn)送,,拾卵,,壺腹部妊娠占78%,,峽部妊娠,,傘部妊娠,,間質(zhì)部妊娠,,輸卵管炎癥輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他,,病因,輸卵管炎,沙眼衣原體,輸卵管粘膜炎,,,,,粘膜皺褶粘連,管腔變窄,纖毛功能受損,,,,受精卵受阻,輸卵管炎,,淋菌,輸卵管官腔,,粘膜

2、炎表現(xiàn),輸卵管周?chē)?,,,,,粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,管壁肌蠕動(dòng)弱,流產(chǎn)、分娩,,感染,,受精卵受阻,返回,結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎,,,硅膠環(huán)套術(shù),輸卵管妊娠史或手術(shù)史,絕育,,腹腔鏡下電凝術(shù)輸卵管,,,,返回,輸卵管成形術(shù),,輸卵管粘連分離術(shù),,,輸卵管過(guò)長(zhǎng) 肌層發(fā)育差 粘膜纖毛缺乏 雙輸卵管,返回,輸卵管發(fā)育不良,輸卵管蠕動(dòng) 輸卵管纖毛活動(dòng) 輸卵管上皮細(xì)胞分泌,輸卵

3、管功能異常,返回,輔助生殖技術(shù),,輔助生殖技術(shù),,輸卵管妊娠發(fā)生率增加,,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宮頸妊娠,返回,宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）避孕失敗，發(fā)生妊娠的機(jī)會(huì)較大。,避孕失敗,返回,婦科腫瘤,子宮內(nèi)膜異位癥,其他因素,,,卵巢腫瘤,子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜異位癥,病理,輸卵管妊娠的變化與結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠（二）子宮的變化,,輸卵管妊娠流產(chǎn),多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8～12周。若

4、整個(gè)囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排出到腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血不多。若囊胚剝離不完整，為輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周?chē)[。,,輸卵管妊娠破裂,多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠很少,輸卵管峽部妊娠,發(fā)病常在妊娠6周左右。囊胚生長(zhǎng)時(shí)絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜引起輸卵管妊娠破裂。破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者休克。,,輸卵管間質(zhì)部妊娠,

5、一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部管腔周?chē)訉m肌層較厚，因此可維持妊娠到4個(gè)月左右發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫肌化變硬并與周?chē)M織粘連。形成盆腔包塊。,陳舊性宮外孕,繼發(fā)性腹腔妊娠,,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,胚胎死亡,,,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi),,存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得培養(yǎng)，,

6、,子宮的變化,月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離發(fā)生陰道流血?？梢?jiàn)Arias-Stell(A-S)反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)，對(duì)診斷有一定價(jià)值。,,,,,,,,子宮的變化,子宮,蛻膜反應(yīng),輸卵管妊娠,,,,,,,自宮壁剝離,陰道流血,完整剝離,排除蛻膜管型,,排除組織無(wú)絨膜,,組織學(xué)無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞,,,臨床表現(xiàn),癥狀體征,,臨床癥狀,停經(jīng),腹痛,陰道流血,暈厥與休克

7、,腹部包塊,,除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6～8周停經(jīng)。 有20%~30%無(wú)停經(jīng)史。將異位妊娠時(shí)的不規(guī)則流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或月經(jīng)過(guò)期。,,返回,停經(jīng),,肛門(mén)墜脹感,,,,,返回,腹 痛,,,撕裂樣,胸肩部放散,隱痛、酸脹,,,,,,,,,流產(chǎn)、破裂之前,流產(chǎn)、破裂時(shí),,血液局限,,,血液刺激膈肌,血液積聚陷凹,,下腹部疼痛,陰道流血,胚胎死亡,,,,,暗紅或深褐,陰道流血,,,,血量較多,量少點(diǎn)滴狀

8、,蛻膜管型、碎片,,,子宮內(nèi)膜剝脫,,返回,由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起暈厥與休克，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成比例。,返回,暈厥與休克,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)形成血腫，與周?chē)M織或器官粘連形成包塊， 包塊較大或位置較高，腹部可捫及。,腹部包塊,返回,一般情況 腹部檢查 盆腔檢查,體征,腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，患者呈貧血貌，可有血壓下降等休克表現(xiàn)。,返回,一般情況,下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，

9、有些患者下腹可觸及包塊。,返回,腹部檢查,輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂者子宮略大較軟脹大的輸卵管有輕度壓痛,腹部檢查,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者陰道后穹窿飽滿(mǎn)，有觸痛，宮頸舉痛明顯在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的腫塊，明顯觸痛。,輸卵管妊娠診斷,臨床癥狀 體征 輔助檢查,流產(chǎn)與破裂后多數(shù)臨床表現(xiàn)典型，診斷無(wú)困難，注意腹痛及內(nèi)出血體征及血紅蛋白下降情況，選用必要的輔助檢

10、查。,輔助檢查,輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，選用適當(dāng)?shù)妮o助檢查爭(zhēng)取早期確診。,β-HCG檢測(cè)孕酮測(cè)定B型超聲診斷陰道后穹窿穿刺腹腔鏡檢查診斷性刮宮,連續(xù)測(cè)定倍增＞7日 異位妊娠可能較大。 連續(xù)測(cè)定倍增＜1.4日異位妊娠可能性極小。,返回,β-HCG檢測(cè),孕酮 P測(cè)定,異位妊娠時(shí)孕酮P多數(shù)在10-25ng/ml之間。若P＞25ng/ml，異位妊娠幾率＜1.5%若P＜5ng/ml， 考慮宮內(nèi)妊娠

11、流產(chǎn)或異 位妊娠,子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛無(wú)孕囊，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動(dòng)，便可診斷異位妊娠,B超診斷,用于疑有盆腹腔內(nèi)出血的患者。 經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅 色不凝固血液，說(shuō)明內(nèi)出血存在。 內(nèi)出血量多，腹部檢查有移動(dòng)性濁 音，可經(jīng)下腹一側(cè)作腹腔穿刺。,返回,陰道后穹窿穿刺,適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的 早期患者，與原因

12、不明的急腹癥鑒別。 有休克者，禁作腹腔鏡檢查。,返回,腹腔鏡檢查,診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。 宮腔排出物或刮出物應(yīng)作病理檢查。,子宮內(nèi)膜病理檢查,輸卵管妊娠鑒別診斷,輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，并可從鑒別疾病和鑒別項(xiàng)目綜合判斷。,輸卵管妊娠癥狀鑒別,輸卵管妊娠體征鑒別,輸卵管妊娠輔助檢查鑒別,治 療,期待療法藥物治療

13、手術(shù)治療,主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力者。,無(wú)藥物治療禁忌癥 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠包塊直徑小于4cm 血β-HCG檢測(cè)小于2000U/L 無(wú)明顯內(nèi)出血者,藥物治療,常用甲氨蝶呤治療期間應(yīng) 用B超檢查和β-HCG測(cè)定進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。,化學(xué)藥物治療,祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬血瘀少腹，不通則痛的

14、實(shí)證。以活血化瘀、消癥為治則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。,中藥治療,手術(shù)治療,生命體征不穩(wěn)定 診斷不明確 異位妊娠有進(jìn)展者 隨診不可靠者 藥物治療或期待治療禁忌癥,手術(shù)適應(yīng)癥,適用于休克嚴(yán)重，內(nèi)出血多不易控制者。 停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠者。 尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，包塊繼續(xù)增大，且胚胎發(fā)育有破壞傾向者。,根治手術(shù),保守手術(shù),保留患側(cè)輸卵管，