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文檔簡介
1、主訴:停經(jīng) 55 天,陰道流血 14 天,下腹隱痛 1 天現(xiàn)病史:既往月經(jīng)規(guī)律,5/35 天,末次月經(jīng):2014-1-24,量色同既往。患者自訴于 2014年 3 月 3 日因停經(jīng) 37 天自測尿妊娩陰性,3 月 7 日無誘因出現(xiàn)陰道少量流血,無下腹痛,自以為月經(jīng)未在意,3 月 17 日因陰道流血 10 天就診新疆佳音醫(yī)院左側(cè)附件包裹性無回聲(建議復(fù)查) ,血 HCG:661.30IU/L,今日無誘因出現(xiàn)下腹痛為進(jìn)一步明確診斷就診我科門
2、診行陰超提示:1.右側(cè)附件混合性包塊(宮外孕?大小 23*22mm) ,2.左側(cè)卵巢囊腫,考慮異位妊娠,故急診以“異位妊娠待排”收入我科,病程中,患者神志清,精神可,飲食入眠可,大小便正常,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱。既往史:平素健康狀況一般。系統(tǒng)回顧:無呼吸系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)癥狀、內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀,有無傳染病史,預(yù)防接種史不詳。手術(shù)史:無。外傷史:無。輸血史:無。藥物
3、過敏史: 個(gè)人史:經(jīng)常居住地石河子。無地方病地區(qū)居住史,無吸煙飲酒史,無毒品接觸史。無手術(shù)外傷史,無輸血史,對(duì)對(duì)青霉素過敏,臨床表現(xiàn)為:嘔吐。無流行病史?;橛罚航Y(jié)婚年齡 23 歲,孕 4 產(chǎn) 0,自然流產(chǎn) 2 次,人工流產(chǎn) 1 次,順產(chǎn) 0 次,陰道助產(chǎn)0 次,剖宮產(chǎn) 0 次,死產(chǎn) 0 次。月經(jīng)史:12 歲月經(jīng)初潮, 經(jīng)期 5 天,周期 35 天,末次月經(jīng)時(shí)間:2014 年 1 月 24 日。經(jīng)量正常,無痛經(jīng),周期規(guī)則。家族史:父母
4、均健在,無家族遺傳病史。以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。陳述者簽名: 時(shí)間:入院體格檢查:體溫36.5 ℃ 脈搏 80次/分 呼吸 19次/分 血壓120/90 mmHg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體形正常,無急、慢性病容,自主體位,表情自然,神志清楚,步入病房,查體合作。皮膚、粘膜:色澤正常,濕度正常,彈性良好,未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結(jié):全身及局部淺表淋巴
5、結(jié)未及腫大。 頭部:頭顱大小及形態(tài)正常,無異常包塊或凹陷,無壓痛。頭發(fā)色黑,分布均勻。眼:眉毛分布均勻,無稀疏脫落,眼瞼無水腫,無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常,無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白,鞏膜瓷白無黃染,角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 2mm,直接、間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)反射,輻輳反射存在耳:耳廓外形正常,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力粗測正常。 鼻:鼻外形正常,無鼻翼扇動(dòng),鼻中隔居中,鼻腔通暢,無出血,
6、無異常分泌物,鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。 口腔:口唇無紫紺,粘膜粉紅無潰瘍,無缺齒齲齒義齒,牙齦無出血無溢膿,舌苔薄白,伸舌居中無震顫,咽無充血,懸雍垂居中,扁桃體未見腫大。頸部:雙側(cè)對(duì)稱,無包塊,頸軟無抵抗,未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或頸靜脈怒張。氣管居中,甲狀腺無腫大,未及結(jié)節(jié),未聞及頸部血管雜音。胸部:胸廓對(duì)稱,無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊,無胸2014.3.21 首次病程記錄:病例特點(diǎn):1、患者,女性,27 歲,G
7、3P0。2、以“停經(jīng) 55 天,陰道流血 14 天,下腹隱痛 1 天”主訴入院。3、查體:Bp:129/55mmHg,P:86 次/分,余測正常,查體合作,心肺聽診未聞及病理性雜音,軟,輕壓痛無反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性。婦檢:外陰發(fā)育正常,陰毛呈女性分布,陰道通暢,少量暗紅色血跡,宮頸光,肥大,宮頸舉痛、搖擺痛(-) ;子宮前位,略大,質(zhì)軟,輕壓痛,雙側(cè)附件區(qū)增厚,輕壓痛,未觸及明確包塊。4、輔助檢查:2014 年 3 月 21 日我院陰
8、超 1.右側(cè)附件混合性包塊(宮外孕?大小23*22mm)2.左側(cè)卵巢囊腫。診斷依據(jù):查體:Bp:129/55mmHg,P:86 次/分,余測正常,查體合作,心肺聽診未聞及病理性雜音,軟,輕壓痛無反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性。婦檢:外陰發(fā)育正常,陰毛呈女性分布,陰道通暢,少量暗紅色血跡,宮頸光,肥大,宮頸舉痛、搖擺痛(-) ;子宮前位,略大,質(zhì)軟,輕壓痛,雙側(cè)附件區(qū)增厚,輕壓痛,未觸及明確包塊。輔助檢查:2014 年 3 月 21 日我院陰超
9、1.右側(cè)附件混合性包塊(宮外孕?大小 23*22mm)2.左側(cè)卵巢囊腫。鑒別診斷:1、不全流產(chǎn):有停經(jīng)史,腹痛、陰道流血,尿 HCG(+) ,血 HCG 滴度可隨停經(jīng)周數(shù)增加逐漸下降,盆腔 B 超可見宮腔內(nèi)異物,提示:宮腔殘留。診刮+病檢:可見絨毛組織。婦檢可發(fā)現(xiàn)宮頸口松弛,無舉痛、搖擺痛。此例可排除。2、月經(jīng)不調(diào):有停經(jīng)史、不規(guī)則的陰道流血,尿 HCG(-) ,血 HCG 陰性,婦檢無舉痛、搖擺痛,盆腔 B 超正常。此例可排除。初步診
10、斷:腹痛原因待查:異位妊娠待排?診療計(jì)劃:1.婦科常規(guī)二級(jí)護(hù)理,禁食水2.積極完善相關(guān)檢查,知情選擇治療方式3.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)診接診醫(yī)師:李文婷2014.3.21 日常病程記錄清宮記錄向患者詳細(xì)交待術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況,患者表示理解,要求手術(shù),簽字為憑?;颊呷“螂捉厥唬R?guī)消毒外陰陰道,置窺器,再次消毒宮頸,探宮腔 7cm,5 號(hào)擴(kuò)宮棒逐步擴(kuò)宮至 6 號(hào),6 號(hào)吸刮器刮出宮內(nèi)物約 10g,送病檢,患者術(shù)中術(shù)后無不適,出血少,安返病
11、房。2014.3.21 單紅英主治醫(yī)師查房記錄患者,女性,27 歲,G3P0。以“停經(jīng) 55 天,陰道流血 14 天,下腹隱痛 1 天”主訴入院。查體:Bp:129/55mmHg,P:86 次/分,余測正常,查體合作,心肺聽診未聞及病理性雜音,軟,輕壓痛無反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性。婦檢:外陰發(fā)育正常,陰毛呈女性分布,陰道通暢,少量暗紅色血跡,宮頸光,肥大,宮頸舉痛、搖擺痛(-) ;子宮前位,略大,質(zhì)軟,輕壓痛,雙側(cè)附件區(qū)增厚,輕壓痛,未觸
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