2015創(chuàng)傷急救進(jìn)展

1、,,創(chuàng) 傷 急 救,蚌醫(yī)一附院急診外科 王振杰,,,,創(chuàng) 傷 流 行 病 學(xué),全球 創(chuàng)傷致死?100萬(wàn)/年 致傷?1000萬(wàn)/年中國(guó) 創(chuàng)傷致死?20萬(wàn)/年 致傷?200萬(wàn)/年美國(guó) 34歲以下人群中第一死因,創(chuàng) 傷 危 害,致死率高 致殘率高 費(fèi)用高致貧率高,創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰與死因,創(chuàng) 傷 防 治,

2、1、創(chuàng)傷的發(fā)生，人的因素占主要原因——重在預(yù)防 ——政府高度重視，社會(huì)廣泛參與，學(xué)會(huì)積極支撐 2、創(chuàng)傷救治——重在院前（50%以上死于院前） ——白金十分鐘，黃金一小時(shí) 3、院內(nèi)救治——重在快速、正確、有效、協(xié)作 ——白金十分鐘，黃金一小時(shí),急診的獨(dú)特臨床思維方式,急診科 傳統(tǒng)專

3、科 處理 生命威脅 嚴(yán)重度 什么病 是否有病,,,急診醫(yī)師,具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、溝通能力，良好的心理素質(zhì)、一副鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整

4、體、平衡、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長(zhǎng),創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會(huì),,創(chuàng)傷急救流程,,一、創(chuàng)傷救護(hù)流程（降階梯）,,,緊急評(píng)估,救 命,次級(jí)評(píng)估,一般處理,治 傷,去向,,,,,,第一步 緊急評(píng)估：判斷有無(wú)危及生命的情況,,●神志: 是否清楚●脈搏: 有無(wú)，循環(huán)是否充分●呼吸: 有無(wú)，呼吸頻率和程度●氣道: 有無(wú)阻塞●出血: 有無(wú)體表可見(jiàn)大量出血,第二步 救 命：立即解除危及生命的情況,,氣道阻塞呼

5、吸異常呼之不應(yīng)，無(wú)脈搏 重要大出血,●清除氣道血塊和異物●開(kāi)放氣道并保持通暢：大口徑管吸痰●氣管切開(kāi)或者氣管插管,心 肺 復(fù) 蘇,立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、包扎、結(jié)扎）,,,,,第三步 次級(jí)評(píng)估判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況,,●簡(jiǎn)要、迅速、系統(tǒng)地詢問(wèn)病史和體格檢查●必要和主要的診斷性輔助檢查（床邊為主）,第四步 治 傷優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的損傷或者其他緊急問(wèn)題,,● 吸氧：大流量，保持血氧

6、飽和度95%以上● 建立靜脈通道● 抗休克● 控制損傷：胸腔穿刺、 閉合胸部傷口、制止 反常呼吸等,第五步 主要的一般性處理,,●體位：昏迷體位、休克體位●監(jiān)護(hù)：心電、血壓（脈壓差）、心率、呼 吸，力爭(zhēng)保持在正常狀態(tài)●必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓、尿量、腹腔壓力●血壓不能反映實(shí)際的組織灌注情況，還需要 評(píng)估末梢循環(huán),第五步 主要的一般性處理,,●監(jiān)測(cè):血常規(guī)、血糖●嚴(yán)重?fù)p傷還

7、應(yīng)檢查血型、凝血功能●有選擇的做動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄑ樗幔窀共繐p傷病人應(yīng)檢測(cè)血清淀粉酶●固定重要部位的骨折、清創(chuàng)傷口等,第六步 決定去向,,●尋求完整、全面的資料（包括病史）●選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性輔助檢查以明確診斷●正確決定去向（是否住院？去ICU？留院短暫 觀察或回家？）●完善記錄，真實(shí)反映搶救、治療和檢查情況●盡可能滿足患者的愿望和要求,創(chuàng)傷急救流程

8、創(chuàng)傷急救體會(huì),,創(chuàng) 傷 急 救 體 會(huì),,,一、識(shí)別傷情——危重程度判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練才能達(dá)到,,識(shí)別傷情的輕重 識(shí)別： 意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓 A 危重：有生命危險(xiǎn)，需搶救 病人分類 ： B 嚴(yán)重：治療不及時(shí)有生命危險(xiǎn)

9、 C 普通：注意尋找潛在危險(xiǎn)性,,,,,成批傷員傷情分類（綠、黃、紅、黑）,二、休 克 診 治,休 克 診 斷,①具有發(fā)生休克的誘因。②意識(shí)異常。③脈細(xì)速，＞100次/min或不能觸知。④微循環(huán)：四肢濕冷，皮膚花紋、蒼白或發(fā)紺； 尿量＜0.5 ml/(kg·h)或無(wú)尿； 胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽(yáng)性(再充盈時(shí)間＞

10、2s)⑤收縮壓＜90 mmHg。⑥脈壓＜30 mmHg。⑦原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上①、②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可診斷為休克。,應(yīng)重視休克患者的早期體征：如脈搏細(xì)速、心率增速、煩躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量減少、少數(shù)血壓升高等。因這些癥狀往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。血壓是休克的重要體征，但并不是休克的同義詞，而末梢循環(huán)、尿量、尿比重、pH值、血乳酸等監(jiān)測(cè)?？煽陀^地反映組

11、織灌注情況。,休 克 治 療,急救原則：是盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。,休克治療,1．病因治療 積極防治引起休克的原發(fā)病，去除休克的原始動(dòng)因，首先最重要的是全力控制失血，如壓迫傷處、結(jié)扎止血、固定骨折、手術(shù)探查等。,休克治療,2．一般措施 休克體位：抬高下肢20～30度或頭和胸部抬高20～30度，下肢抬高15～20度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。 保

12、持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑，可適度鎮(zhèn)痛。 避免過(guò)多搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。,通暢呼吸道，充分供氧，保持血氧飽和度95%以上，維持PaO2正常狀態(tài)。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸支持2～3天，直到證實(shí)無(wú)急性呼吸衰竭危險(xiǎn)時(shí)為止。有嚴(yán)重意識(shí)障礙以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開(kāi)。,3．早期呼吸支持，糾正低氧血癥：,休克治療,檢測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧

13、分壓（Pao2）: 80-100mmHg (102—0.33×年齡)混合靜脈血氧分壓（Pvo2）: 37-42mmHg， < 35mmHg——缺氧 血氧飽和度（SO2）：SaO2 ————95-100%，

14、 SpO2 ———92-99%， < 90%——缺氧 SvO2、ScvO2——65-75%， < 50%——缺氧,休克治療,檢測(cè)指標(biāo)：氧合指數(shù)PaO2/FiO2—— 400-500mmHg FiO2 =（

15、21＋4×氧流量）% 45mmHg——二氧化碳潴留,休克治療,,4、液 體 復(fù) 蘇? 限制性液體復(fù)蘇：除腦外傷，—MAP：65-70 __Bp：80-90 （MAP

16、＝舒張壓＋1/3脈壓差）途徑：（上軀體：近、快、準(zhǔn)、受腹壓影響?。┓N類：晶體、膠體、晶膠體順序：先晶后膠,休克治療,5、血管活性藥物的應(yīng)用,1) 休克時(shí)微循環(huán)的主要改變是血管痙攣2) 治療主要用血管擴(kuò)張藥物 多巴胺：α、β、多巴胺受體 2-5 µg/kg/min — 多巴胺受體—擴(kuò)血管—利尿 5-10 µg/kg/min — β受體—心

17、肌收縮↑ —心排血量↑ 同時(shí)也興奮多巴胺受體—擴(kuò)血管 >10µg/kg/min — α受體—收縮血管—升血壓為主,休克治療,,3) 血管收縮劑去甲腎上腺素應(yīng)用適應(yīng)證：嚴(yán)重頑固性低血壓（Bp<70mmHg）或入院時(shí)血壓或測(cè)不出1mg +100ml生理鹽水靜滴1mg+10ml生理鹽水泵入0.1-0.2 µg/

18、kg/min維持,6、休 克 復(fù) 蘇 監(jiān) 測(cè),1）血常規(guī)、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定。2）血生化：尤其是乳酸、血pH值及堿剩余。3）出、凝血功能檢查： 血小板計(jì)數(shù)(BPC)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APPT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原（FIB/Fg：2-4g/L）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP：0-6mg/L，>20有診斷意義）、D-二聚體( D-D，陰性 ) 的測(cè)定有助于判斷休克的進(jìn)展及DIC的發(fā)生。,休克

19、治療,6、休 克 復(fù) 蘇 監(jiān) 測(cè),4）血流動(dòng)力學(xué)檢查: MAP、Bp、P、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排血量(4-8L/min)（連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)：SV, SVV---PICCO、Vigileo技術(shù)）、心臟指數(shù)（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。5）意識(shí)、尿量、末梢循環(huán),休克治療,,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 6～12 cmH2O，PAWP 12～15 mmHg；MAP≥65 mmHg（MAP＝舒張壓＋1/3脈壓差）；尿

20、量 ≥ 0.5 ml/(kg?h)；ScvO2或SvO2 ≥ 0.70；若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)6～12 cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20μg/(kg?min)）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。,休克治療,,復(fù)蘇是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，通常把血壓、心率、尿量正常作為復(fù)蘇的終點(diǎn)，但這并不表示休克狀態(tài)完全糾正。在受傷后的24小時(shí)內(nèi)可能仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇：容

21、量替代、輸注紅細(xì)胞、血管活性藥等。 復(fù)蘇過(guò)程中定期的重復(fù)評(píng)估非常重要。乳酸水平正?？梢宰鳛槌浞謴?fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。,休克治療,,休克復(fù)蘇不理想原因失血性休克： 重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性出血得到控制后應(yīng)著手尋找內(nèi)在的、看不見(jiàn)的出血，最常見(jiàn)的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。 非失血性休克：包括阻塞性休克（張力性氣胸、心包填塞）、心臟頓挫傷、急性脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。顱腦損傷很少導(dǎo)致低血壓，但是一旦發(fā)生

22、則預(yù)示著死亡。,休克治療,三、創(chuàng)傷并發(fā)癥防治,,致命性三聯(lián)征或“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角” 1、低體溫 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互影響，形成惡性循環(huán)，其后果是發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害，危及傷員的生命，因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限。,,體溫控制：保溫而不降溫 昏迷、中樞性高熱——降頭溫酸中毒防治：吸氧、補(bǔ)液、醋酸林格氏液

23、 pH≦7.15 時(shí)補(bǔ)碳酸氫鈉,凝血病,由嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)，創(chuàng)傷后即刻發(fā)生， 在輸液復(fù)蘇之前。 約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血??； ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。,凝血病,過(guò)程： 大量血液丟失 組織間液進(jìn)入血管 大量輸液

24、 血液稀釋 大量庫(kù)血 凝血紊亂 低體溫（臨床小于36°≥4小時(shí)） 酸中毒（

25、pH ≤ 7.2),,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) PT ＞18s (較正常延長(zhǎng)3秒以上) APTT ＞60s (較正常延長(zhǎng)10秒以上) TT ＞15s (較正常延長(zhǎng)3秒以上) 臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血

26、 + 血液制品、替代治療過(guò)程。,凝血病,凝血功能障礙：輸血方案 4U紅細(xì)胞以上，按1:1輸血漿（1U血漿——100ml） 10U紅細(xì)胞以上，按1:1:1:1 輸紅細(xì)胞、血漿、血 小板、冷沉淀,,FIB低于1.0G/L即可影響PT和APTT，臨床上使用冷沉淀補(bǔ)充目前多數(shù)指南以1.0

27、G/L為FIB最低界限，但臨床上低FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn)基因重組活化凝血因子Ⅶ ( rFⅦa ) 制品: 初步臨床應(yīng)用效果良好,凝血功能障礙：,四、創(chuàng) 傷 救 治 注 意 事 項(xiàng),檢查：床邊快速——無(wú)休克者可搬動(dòng)檢查診斷：范圍廣（模糊）、暫時(shí)性、動(dòng)態(tài)性收住：先聯(lián)系、護(hù)送、途中監(jiān)護(hù)多發(fā)傷：多學(xué)科協(xié)作、互相支持閉門搶救：家屬門外等、集中精力搶救 注意醫(yī)護(hù)交流語(yǔ)言或方式,,五

28、、講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷（生命至上）溝通：及時(shí)、恰當(dāng)、反復(fù)，注意態(tài)度、語(yǔ)言藝術(shù) 人都是有感情的 溝通是建立感情和相互理解的唯一方法 尊重 — 是溝通和人性化關(guān)懷的前提和基礎(chǔ) 認(rèn)真做事，低調(diào)做人,,講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷理解 — 換位思維，理解病人及家屬的身心疾苦態(tài)度 — 語(yǔ)言、表情—和藹、親切—態(tài)度決定一切感化 — 關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)、幫助—真情換真心,認(rèn)真交代病情—