重癥創(chuàng)傷及進展

1、,,,重癥創(chuàng)傷及進展,,,創(chuàng)傷慨述,創(chuàng)傷已成為45歲以下人口的第一死亡原因，居人類總死亡原因的前三位。 40%的創(chuàng)傷患者死于失血性休克。,創(chuàng)傷慨述,創(chuàng)傷 指機體受到外界各種致傷因素的作用，引起組織器官形態(tài)破壞或功能障礙，并伴有不同程度的局部或全身反應(yīng)。,創(chuàng)傷慨述,致傷因素： 物理性 化學(xué)性 生物性,

2、創(chuàng)傷慨述,致傷原因 戰(zhàn)時：武器直接損傷 環(huán)境損傷 平時：主要是機械力損傷 交通事故、工傷、自然災(zāi)害、暴力,創(chuàng)傷并發(fā)癥,失血、休克 創(chuàng)面污染 擠壓綜合征 應(yīng)激性潰瘍 脂肪栓塞綜合征 ARDS MODS,創(chuàng)傷致死的特點,嚴重創(chuàng)傷患者死亡的三個高峰： 數(shù)分鐘內(nèi)立即死亡——難

3、以救治 1-3小時內(nèi)死亡——快速有效救治可能活 2-4周死亡——早期快速有效救治仍然死,傷情評估,損傷機制 損傷部位 損傷性質(zhì)：開放性？閉合性？ 單一傷還是多發(fā)傷？,傷情評估,多發(fā)傷傷情嚴重度評估： 程度量化以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的重要依據(jù)。 目前常用方法：創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS)、簡明創(chuàng)傷評分法(A

4、IS)。,傷情評估,ISS分級：1輕度2中度3重度 4嚴重創(chuàng)傷5危重創(chuàng)傷6極重創(chuàng)傷 ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。 ISS16重傷， ISS>25嚴重傷；ISS50死亡率高 單一部位創(chuàng)傷AIS說明其嚴重程度，多發(fā)傷患者必須使用ISS評分。,危重創(chuàng)傷休克的臨床特點,約81%-95%的患者發(fā)生休克 可發(fā)生各種類型休克，主要為失血性休克及創(chuàng)傷性休

5、克各類型休克同時存在且交織發(fā)生休克復(fù)蘇糾正不良極易誘發(fā)多臟器功能障礙,注意事項,搶救創(chuàng)傷失血性休克患者：1.不能等待血壓糾正至正常后方才手術(shù)；2.不能等待備血完成后方才手術(shù)；3.必須立即手術(shù)止血方有挽救生命的希望,傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方法,在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早的經(jīng)靜脈大量補液進行復(fù)蘇，以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使生命體征維持正常水平，維持重要器官的血液灌注。 稀釋性凝血功能障礙，加重出血或再出血，降低血色素，導(dǎo)

6、致組織氧供下降、代謝性酸中毒，大量補液易致肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散。,病理生理特點一,活動性出血期：受傷到手術(shù)止血約8小時， 急性失血失液 強制性血管外液體扣押期：歷時1~3天 全身毛細血管通透性增加 ，組織間隙 液體增加 ，全身水腫、體重增加 血管再充盈期：功能漸恢復(fù)，大量組織間 液回流入血管,病理生理特點二

7、,強制性血管外液體扣押期 全身毛細血管通透性增加、大量血管內(nèi)液體進入組織間隙致全身水腫、體重增加，有效循環(huán)血容量不足，血管外液體大量積聚，少尿及無尿。 治療上在心肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，不主張輸過多的膠體。此期為,限制性液體復(fù)蘇,定義：針對創(chuàng)傷失血性休克患者在出血未控制時，來控制液體輸注速度，使機體血壓維持在一個相對較低的水平直至徹底止血。,限制性液體復(fù)蘇,在進行手術(shù)控制出血前謹慎實施限制性液體措施，避免血壓過高及血液過

8、度稀釋，以減少內(nèi)出血。 尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。,限制性液體復(fù)蘇理論依據(jù),1開放的血管出血量與主動脈和此處的壓力差相關(guān)2血壓恢復(fù)易致已形成的血栓脫落致再次 出血3血壓回升保護性血管痙攣消除致血管擴張4大量輸液降低血液粘滯度增加出血量5出血發(fā)生后，骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮可以維持重要臟器的臨界灌注壓,限制性液體復(fù)蘇與快速輸液

9、比較,1 可延緩出血速度，減少血容量快速丟失， 減輕酸中毒 2 避免快速輸液所造成的血液過度稀釋所致氧合、凝血障礙 3 慢速灌注可減少再灌注時炎癥反應(yīng)減輕免疫介導(dǎo)的組織損傷 4 可減少創(chuàng)傷后期并發(fā)癥提高救治成功率,限制性液體復(fù)蘇,適應(yīng)癥：未控制的創(chuàng)傷失血性休克尤其是胸腹穿透傷及貫通傷，年輕在排除其他并發(fā)癥情況下優(yōu)先考慮。 禁忌癥：合并心腦血管疾病的創(chuàng)傷失血性休克患者、高齡患者、需長途轉(zhuǎn)運鈍性損傷患者。,結(jié)論,有活

10、動性出血的失血性休克病人不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的晶體液以維持機體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進行大量復(fù)蘇。 治療的目的在于止血和恢復(fù)血容量，而不是僅恢復(fù)血壓。對于出血性休克病人應(yīng)用血管收縮藥是不恰當(dāng)?shù)?，增加了后負荷且增加了心肌耗氧量，還會增加內(nèi)臟的缺血。,嚴重創(chuàng)傷患者的損傷控制性復(fù)蘇,損傷控制性外科 Damage control s

11、urgery（DCS）,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,,初步形成于20世紀80年代阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭深化理念,損傷控制,損傷控制與損傷控制外科理念用于嚴重多發(fā)傷的綜合治療是近年來嚴重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的重大革新。損傷控制慨念認為外科手術(shù)僅是復(fù)蘇過程中的一個環(huán)節(jié)而不是本身的一個終結(jié)。,把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式,核心,歐美和日本等國已作為嚴重

12、創(chuàng)傷救治的原則,此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治,尤其上世紀50～70年代,,隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高,使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時,主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷,多數(shù)學(xué)者,起源可追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,短時間產(chǎn)生大批的傷員，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治

13、中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序,損傷控制的起源,損傷控制,主要步驟：早期簡略性手術(shù)，隨后ICU復(fù)蘇， 最后有計劃的再次性手術(shù)。簡而言之：先救命，再治病。,損傷控制,嚴重創(chuàng)傷休克患者的致死三聯(lián)癥： 代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙,大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ),即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體

14、生理耗竭。,正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。,三者互為因果,,,,,,,,低溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),,而長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴重受損,,,,損傷控制,1993美國明確提出腹部創(chuàng)傷患者損傷控制操作規(guī)范 。 定義：允許性低血壓，預(yù)防和治療低體溫，酸中毒的期待療法，迅速的凝血復(fù)

15、蘇，對嚴重創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇有著指導(dǎo)意義。,損傷控制,基本目標：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇以逆轉(zhuǎn)死亡。 適應(yīng)癥：1凝血障礙不能止血 2手術(shù)操作不能到達的靜脈損傷 3對復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時間手術(shù)患者 4有必須處理的腹部以外危及生命的損傷 5腹腔內(nèi)

16、容物需再檢查者 6因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者 7ISS>35分，低血壓、低溫、凝血功能障礙、 酸中毒,損傷控制,三個階段： 1、初始簡化手術(shù)控制出血和污染 2、入ICU進行復(fù)蘇 3、再進手術(shù)室對所有損傷實施確定性

17、 手術(shù),損傷控制性復(fù)蘇,1.允許性低血壓2.止血性復(fù)蘇和輸血策略3.損傷控制外科,損傷控制性復(fù)蘇,焦點 致死性三聯(lián)征和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在 目標 控制由凝血病引起的失血： 包括晶體液限量、多用血制品、糾正 酸中毒、防止低體溫,損傷控制性復(fù)蘇舉措,推薦： 早期采用措施減少熱量丟失，對低體溫患者進行復(fù)溫以

18、維持正常體溫。 對于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制建議采用33-35度的低溫治療并維持>48小時。 嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,損傷控制性復(fù)蘇舉措,酸中毒的處理： 碳酸氫鈉可以降低鈣離子的濃度不利于凝血及心臟收縮 輸入碳酸氫鈉可以產(chǎn)出二氧化碳增加呼吸負荷,損傷控制性復(fù)蘇舉措,注意體溫監(jiān)測 控制和減少出

19、血是關(guān)鍵 輸注液體或血液制品應(yīng)加溫,損傷控制性復(fù)蘇舉措,允許性低血壓 對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 對于合并嚴重顱腦損傷CCS80mmHg,一般患者應(yīng)維持在80-90mmHg 嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,損傷控制性復(fù)蘇核心,傷后早期凝血功能障礙是其機制核心

20、強調(diào)早期、積極、迅速糾正傷后患者的凝血功能障礙強調(diào)以血液制品而非晶體液進行復(fù)蘇,損傷控制性復(fù)蘇核心機制,危重創(chuàng)傷患者術(shù)后的凝血功能障礙： 極早期已存在，發(fā)生率高達20%-30% GCS<6分的顱腦外傷患者70%存在凝血功能障礙 凝血功能障礙與50%左右的失血性創(chuàng)傷患者的死亡有關(guān)同時它也是預(yù)測創(chuàng)傷預(yù)后的準確指標之一 對其進行干預(yù)和糾正可顯著改善患者預(yù)后,創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopth

21、y of Trauma),亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝 血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥,創(chuàng)傷性凝血病分類,,,,,,,,酸中毒,,血小板凝血因子缺失,,,,,,,創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機制,活性降低,,,,凝血復(fù)蘇,1.早期啟動大量輸血協(xié)議（MTP)2.大量輸血早期輸注FFP3.及時糾正Fib及PLT不足4.應(yīng)用抗纖溶藥物5.凝血凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子