高血壓病防治

1、高 血 壓 病 防 治,,原發(fā)性高血壓是CHD、 腦卒中、左室肥厚、急性心肌梗塞等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有效控制血壓可降低高血壓患者M(jìn)I、心衰、腦卒中、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。2007年歐洲高血壓指南對(duì)高血壓防治提出了新的指導(dǎo)意見(jiàn)和治療依據(jù)。,一、血壓的定義和分類(lèi)：,2007年歐洲高血壓指南中血壓水平定義及分類(lèi) mmHg 分類(lèi) S

2、BP DBP 理想血壓 <120 和 <80 正常血壓 120-129 和（或） 80-84 正常高限 130-139 和 （或） 85-89 1

3、級(jí)高血壓 140-159 和（或） 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 和（或） 100-109 3級(jí)高血壓 ≥180 和（或） ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 〈90,其中提到不同測(cè)量方法對(duì)高血壓血壓閾

4、值影響： SBP DBP 診室 140 / 90 24h動(dòng)態(tài) 130 / 80 白天 135 / 85 夜間 120 / 70 家庭自測(cè) 135 / 85,二、診療步驟：,1、危險(xiǎn)分層： （2007年歐洲高血壓指南將代謝綜合征視

5、為高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素，和DM等危水平） 以血壓水平綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴隨臨床 情況（疾?。?，綜合評(píng)估進(jìn)行分層; 低危： 血壓一級(jí)水平、無(wú)危險(xiǎn)因素 （10年心管事件小于15%） 中危： 血壓1~2級(jí)水平、1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 （10年心血管事件小于15-20%） 高危；?. 大于等于3個(gè)危險(xiǎn)因素 ? .或有靶器官損害或DM或代謝綜合癥 } 血壓 1-2級(jí)（10年心血管事

6、件20%~30%） ?. 3級(jí)高血壓，無(wú)危險(xiǎn)因素極高危：① 伴隨臨床情況，無(wú)論血壓幾級(jí) ② 3級(jí)高血壓，有一個(gè)以上危險(xiǎn)因素（ 10年心血管事件大于30%）,2、危險(xiǎn)因素：,1）血壓水平 2）吸煙 3）血脂異常：更新為：TC由>6.5降為>5.0mmol/L

7、 LDL由4.0降為>3.0mmol/L新增TG>1.7作為血脂 異常指標(biāo) 4）空腹血糖5.6-6.9，糖耐量異常 5）.腹型肥胖：腰圍 男>90cm，女>80cm 6）早發(fā)家族心血血管病史：男>55歲

8、，女>65歲 7）脈壓≥50 mmHg （作為危險(xiǎn)因素）,3. 靶器官損害、DM（或代謝綜合癥）,1）左室肥厚 Sv1+Rv5〉3.8mv （ECG X線 彩超） 2）A粥樣硬化斑塊（頸動(dòng)脈，髂動(dòng)脈，股動(dòng)脈或主動(dòng)脈） (超聲或X線) 頸動(dòng)脈增厚、內(nèi)膜中層厚度＞0.8cm或出現(xiàn)斑塊 3）踝/肱血壓比值＜0.9 4

9、）Cr 男 115~133ummol/L 女 107~124 ummol/L 或微量蛋白尿30~300mg/24h 5）血糖：空腹≥7.0mmol/L 餐后≥11.1mmol/L,4. 并存臨床情況：（極高危）,1）心：MI 、心絞痛、心衰、冠脈血管重建術(shù) 2）腦：缺血性腦卒中、腦出血、TIA 3）腎

10、：DM腎病、腎損害（Cr男 ＞133 女 ＞124）蛋白尿（＞300mg/24h） 4）外周血管?。簥A層A瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病 5）高血壓視網(wǎng)膜病變：出血、滲出或視乳頭水腫,5. 治療方案選擇：,1）正常高限：低危——干預(yù)生活方式（戒煙限酒、低鹽低脂、合理運(yùn)動(dòng)等） 中?！深A(yù)生活方式，監(jiān)測(cè)血壓 2）血壓1級(jí)：低位——干預(yù)生活方式3月： ≥140/90mmHg 藥

11、物治療 ＜140/90mmHg 繼續(xù)監(jiān)測(cè) 3）其他中危、高危、極高危均開(kāi)始藥物治療,三、目標(biāo)值：,治療目標(biāo)：最大限度的降低心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)、降低遠(yuǎn)期死亡率及罹患率原則： 將血壓降到最大能耐受程度 1）所有患者血壓降至 ＜ 140/90mmHg2）高危極高危及DM、或慢性腎病降至 130/80mmHg 蛋白尿 1g者降至125/75mmHg *老年人65-7

12、4歲≤140mmHg 75歲以上150-160mmHg亦可,四、藥物治療：,1.據(jù)基線血壓水平及危險(xiǎn)分層，選擇治療方案2.所有患者都要干預(yù)生活方式，低危和中危、經(jīng)過(guò)3月干預(yù)生活方式，血壓仍高，開(kāi)始藥物治療 。高危，極高危立即開(kāi)始藥物治療,1）降壓藥強(qiáng)適應(yīng)癥（試驗(yàn)結(jié)果）,特別提到：DM患者服用利尿劑后，血糖升高并不顯著，所以將DM列為應(yīng)用利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)癥，對(duì)血脂影響在長(zhǎng)期服藥后可恢復(fù)，一般較輕,2)降壓藥禁忌癥比較,,歐洲指南：

13、增代謝綜合癥為 β—受體阻滯劑和利尿劑相對(duì)禁忌癥 因?yàn)樵鯠M發(fā)病 單一用藥可使血壓下降20~10mmHg（SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg） 雙重利尿劑（雙克+安體舒通等）可使SBP下降20~25mmHg,DBP下降10~12mmHg,3）聯(lián)合用藥：,一級(jí)高血壓 低中危者—可單藥降壓（20~10mmHg）,單藥可使50%患者SBP下降20mmHg,DBP下降10mmHg ≥2

14、級(jí)高血壓 、高危、極高危者——2種以上聯(lián)用降壓,降壓藥據(jù)原理可分為 ：,a 作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)β－受體阻滯劑、ACEI、ARB; b 作用于血管平滑肌-鈉內(nèi)皮系統(tǒng)：CCB、利尿劑,兩類(lèi)間可聯(lián)用，但β－ 受體阻滯劑和利尿劑可影響糖耐量，可能增加代謝異?；蛐掳l(fā)DM危險(xiǎn)，故不用代謝綜合征和DM高危人群,利尿劑β-受體阻滯劑 ARB α-受體阻滯劑

15、 CCB ACEI,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓是多種病因?qū)е虏粩喟l(fā)展的心血管綜合癥，可致心臟、血管的結(jié)構(gòu)、功能改變。不但控制血壓達(dá)標(biāo)、持續(xù)生活方式干預(yù)，減輕靶器官損害、延緩動(dòng)脈粥樣硬化、減少心、腦、腎血管疾病的發(fā)生發(fā)展。,DM出現(xiàn)蛋白尿，無(wú)論血壓正常與否，均應(yīng)用ARB降壓治療,高血壓危象：誘因：血壓急升（小A強(qiáng)烈收縮）， 220/140mmhg ，

16、無(wú)論有無(wú)癥狀，均稱(chēng)危象。高血壓急癥： 血壓升高>180/120mmhg+靶器官功能不全——靜脈用藥高血壓亞急癥：血壓升高>180/120mmhg但無(wú)靶器官功能不全——可口服降壓妊娠高血壓：硫酸鎂4克，負(fù)荷量1-2g/500ml,靜滴 （子癇并發(fā)癥首選解痙劑，不能用于降 BP） 降壓首選肼屈嗪 次選拉貝洛爾、CCB（硝苯地 平可用）和β－受體阻滯劑 慎用：利尿劑和擴(kuò)容治療 禁用

17、：ACEI、ARB類(lèi)（潛在致畸）,小結(jié)：* 防治高血壓不要針對(duì)高血壓本身，要 針對(duì)吸煙、肥胖、血脂異常等引發(fā)高血壓的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)；* 降壓治療以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，理性分析，注意個(gè)體化治療，注意不同藥物的共性和個(gè)性* 高血壓治療首選堅(jiān)持達(dá)標(biāo)<140/90mmHg，最好<130/80mmHg,難治性高血壓處理,一、定義：合理、全量、聯(lián)合使用3類(lèi)降壓藥物（包括利尿劑-強(qiáng)制要求）的治療后，仍難以達(dá)標(biāo)。

18、 單純SBP2005年版中國(guó)防治指南認(rèn)為目標(biāo)BP<160mmHg,二、發(fā)病率：15% 18%患者三種或更多降壓藥才能達(dá)標(biāo)。 VALUE研究中，隨機(jī)入選纈沙坦和氨氯地平，+利尿劑及其他降壓藥，隨診到30個(gè)月時(shí)，40%的患者血壓未達(dá)標(biāo)（BP>140/90mmHg）,三、原因：研究證實(shí)僅29%~34%患者血壓能達(dá)標(biāo)； 血壓不能達(dá)標(biāo)受多種因素影響，主要原因是降壓方案不合理。難治的可能原因：

19、 a.繼發(fā)高血壓（重視阻塞性睡眠呼吸障礙） b.治療依從性 c.仍服升壓藥（口服避孕藥、激素、可卡因、甘草、麻黃等） d.生活方式干預(yù)失?。猴嬀疲鲶w重 e.容易負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分，高鹽攝入） f.診所高血壓（白大衣）：做動(dòng)態(tài)24h電壓 g.測(cè)壓方法

20、問(wèn)題：上臂粗未使用較大袖帶等）,四、診斷：,1. 難治性高血壓盡可能平臥測(cè)量四肢血壓，必要時(shí)同一肢體測(cè)量臥位，坐位，站位血壓；同一肢體測(cè)量不同時(shí)同點(diǎn)血壓2. 合理評(píng)價(jià)各種檢查： 1）.RBC、Hb升高、RBC比容上升——RBC增多癥 2）.堿性尿、低血鉀伴代謝堿中毒——進(jìn)一步查ARR——排除原發(fā)性醛固酮增多癥 3）.大量出汗、間歇性頭痛，心悸，體位性低血壓——

21、嗜鉻細(xì)胞瘤 4）打鼾、肥胖——阻塞性睡眠呼吸障礙（OSA）,5）.雙側(cè)血壓和脈搏不對(duì)稱(chēng)——主動(dòng)脈狹窄 6）.頸動(dòng)脈，腹部動(dòng)脈雜音，或其他血管病變—— 是否存在腎血管病變* * 肥胖者血壓難達(dá)標(biāo)，OSA是肥胖常見(jiàn)結(jié)果，在難治性高血壓中發(fā)病很高。在一項(xiàng)難治性高血壓研究中，有83%的患者被診斷為OSA，其次為左室肥厚。 3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：正常值：24h平均值<130/80

22、mmHg 白晝平均值<135/85mmHg 夜間平均值<125/75mmHg 平常夜間比白晝低10~15% 注：排除白大衣高血壓、指導(dǎo)降壓治療易低估血壓水平致血壓達(dá)標(biāo)不理想,五、處理： 1、提高長(zhǎng)期治療的依從性，盡量長(zhǎng)效、聯(lián)合、簡(jiǎn)化治療方案 2、干預(yù)生活方式 3、病因治療 4、合理降壓方案：主要不合理為：藥物聯(lián)合不夠或劑量不

23、足 聯(lián)合降壓的原則： 1）盡可能小劑量，特別是加用利尿劑時(shí) 2）聯(lián)用增大效應(yīng)的藥物 3 ) 相互能降低副作用的藥物 4）起協(xié)同作用的藥物 難治高血壓較好配方：利尿劑（為主） +ACEI（β－受體阻滯劑 ）+CCB (推薦),注：利尿劑：依據(jù)病生基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，因約60%的難治性高血壓患者有容