高血壓病講義

1、許昌萬榮醫(yī)院高血壓,高血壓概念,一種全身性疾病特征：動(dòng)脈血壓升高靶器官：心、腦、腎表示方式：SBP/DBP，脈壓分類：原發(fā)性、繼發(fā)性,定義,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。,“三高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高 “三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率城市 36.3%,農(nóng)村13.7%；治療率城市17.4%,農(nóng)村5.4%;

2、控制率城市4.2%,農(nóng)村0.9%,我國高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì),世界高血壓日： 10月8日,成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ( WHO/ISH,1999),SBP(mmHg) DBP(mmHg) 最適血壓 <120 及 <80 正常血壓 <130 及 <85 高正常血壓

3、 130～139或 85~89 高血壓Ⅰ級(jí) 140～159或 90~99 Ⅱ級(jí) 160～179或 100~109 Ⅲ級(jí) ≥180 或 ≥110 ISH ≥140 及 <90 亞組： 臨界ISH 140~149 及 &l

4、t;90,,發(fā)病因素,遺傳因素環(huán)境因素膳食（食鹽、酒精）鹽敏感性高血壓精神應(yīng)激肥胖,發(fā)病機(jī)理：,1.中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂2.腎臟調(diào)節(jié)失衡調(diào)節(jié)水鹽代謝、排泄代謝產(chǎn)物生成加壓和降壓物質(zhì)主要是通過RAS系統(tǒng),RAS系統(tǒng),血管緊張素原（肝） ↓ 腎素（腎小球旁細(xì)胞）-β-blockerAngⅠ ↓ ACE(肺) -------------------------ACEIAngⅡ------------

5、--------AngⅡ受體拮抗劑 ↓ 醛固酮 ↑（腎上腺皮質(zhì)球狀帶)-------------------------安體舒通,發(fā)病機(jī)理(續(xù))：,3.小動(dòng)脈平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)ET、EDRF(NO)…...4.胰島素抵抗X綜合征（胰島素抵抗綜合征）,代謝異常綜合征 高血壓 向心性肥胖 高甘油三酯、低HDL 糖耐量降低，高胰島素血癥,病理改變和臨床表現(xiàn),緩進(jìn)型急進(jìn)型高血壓危象高血壓

6、腦病急性左心衰主動(dòng)脈夾層高血壓性腦卒中,緩進(jìn)型高血壓的一般表現(xiàn),多中年起病, 青少年不少見約半數(shù)無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀與血壓不成比例早期可波動(dòng)于正常和高血壓之間晝夜節(jié)律、季節(jié)波動(dòng)、日常波動(dòng)癥狀無特異性,癥狀:,大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,體征：,血壓隨季節(jié)

7、、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù)),1.血管病變?nèi)韯?dòng)脈硬化:壁腔比例增大（重塑）小動(dòng)脈纖維素樣變性較大的動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù)),2.心臟表現(xiàn)心臟肥大，舒張、收縮功能障礙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥狀：心悸、胸悶、心功能不全體征：左室肥大；A2亢進(jìn)；雜音輔檢：ECG、 胸片、UCG,病理改變和臨床

8、表現(xiàn)(續(xù))：,3.腦部改變動(dòng)脈痙攣、粥樣硬化和微小動(dòng)脈瘤 血管舒縮功能失調(diào)─頭脹、頭痛、項(xiàng)強(qiáng) 腦血管意外短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦血栓形成腦出血,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：,4.腎臟表現(xiàn)腎小動(dòng)脈硬化，腎臟缺血、萎縮早期：血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：腎功能不全,病理改變和臨床表現(xiàn)(續(xù))：,5.視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜出血、滲出，視乳頭水腫眼底表現(xiàn)--根據(jù)眼底鏡所見分4級(jí)：Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、變細(xì)Ⅱ級(jí)：視

9、網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、交叉壓跡Ⅲ級(jí)：眼底出血或滲出Ⅳ級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。,診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平

10、均值為依據(jù)。,高血壓的診斷步驟,評(píng)價(jià)血壓水平，確定有否高血壓排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,,動(dòng)態(tài)血壓 監(jiān)測(cè)（ABPM）,暫定正常標(biāo)準(zhǔn)白晝均值10％勺型，Dipper,高血壓的鑒別診斷,1.腎臟疾病(腎性高血壓)腎動(dòng)脈狹窄a.大動(dòng)脈炎：年青女性，自身免疫b.腎動(dòng)脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良：先天性c.腎動(dòng)脈粥樣硬化：老年,尤其男性腎實(shí)質(zhì)病變,高血壓的鑒別診斷(續(xù)),

11、2.內(nèi)分泌疾病(腎上腺性高血壓)嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓；血兒茶酚胺升高原發(fā)性醛固酮增多癥：低鉀；周期性麻痹；血醛固酮高皮質(zhì)醇增多癥（庫興綜合征）： 庫興面容；血皮質(zhì)醇升高,高血壓的鑒別診斷(續(xù)),3.妊娠中毒癥 妊高癥綜合征4.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：四肢血壓反常差別；無脈癥；血沉升高5.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）6.藥物因素糖皮質(zhì)激素, 環(huán)胞霉素, 促紅細(xì)胞生成素,口服避孕藥等,定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層(WHO/ISH，

12、1999),其它危險(xiǎn)因素和病史 血壓 Ⅰ級(jí)(輕度) Ⅱ級(jí)(中度) Ⅲ級(jí)(重度) Ⅰ 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危Ⅱ 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危

13、 中危 極高危 Ⅲ ≥3個(gè)RF 高危

14、高危 極高危 或TOD或DMⅣ ACC 極高危 極高危 極高危,其它5個(gè)危險(xiǎn)因子(RF): 吸煙,高膽固醇,DM,年齡(男>55歲,女>65歲),家族中有早發(fā)(女性<65歲,男性<55歲)心血管病者.靶器官損害(TOD，類似以前WHO的II

15、期)： LVH；蛋白尿或肌酐1.2～2.0mg/dl； AS斑塊(超聲或X線)；眼底Ⅱ級(jí)。相關(guān)臨床情況(ACC，類似以前WHO的II期)： 心絞痛、心梗、心衰； 腦卒中或TIA；腎病、肌酐大于2.0mg/dl；主動(dòng)脈夾層或癥狀性動(dòng)脈疾??；眼底Ⅲ或Ⅳ級(jí)。,例如：一位65歲男性有TIA病史的DM患者，血壓為145/90mmHg,其每年主要心血管事件的危險(xiǎn)比一位40歲男性具有相同血壓水平，但無DM和TIA病史者

16、要大20倍以上；相反：一位血壓為170/105mmHg的40歲男性，其每年主要心血管事件的危險(xiǎn)較年齡、危險(xiǎn)因素相同，血壓為140/90mmHg者大2～3倍,高血壓的危險(xiǎn)分層及治療(JNC-6，1997),血壓分期 A B C

17、 無RF及TOI 有RF,無DM及TOI 有TOI及DM正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 藥物治療(130~139/85~89)I級(jí) 改善生活方式(12月) 改善生活方式(6月) 藥物治療 (140

18、~159/90~99) II,III級(jí) 藥物治療 藥物治療 藥物治療(>=160/100),降壓治療,目標(biāo)：＜140/90 mmHg年輕人及合并糖尿病者應(yīng)<130/85 mmHg；如能耐受，降至120/80mmHg能進(jìn)一步受益。,,目的和原則,目的 減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡

19、率治療原則：改善生活行為 1.減輕體重、減少鈉鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽 2.減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng),高血壓治療的基礎(chǔ)--非藥物治療,保持心理平衡包括藥物: 鎮(zhèn)靜,安眠，抗憂郁飲食治療低鹽(<6克/日),低脂(<總熱量的30%)增加蔬菜,水果和鮮奶高鉀,高鎂,高鈣戒煙限酒(酒精量<20克/日)合理的休息和睡眠,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)減輕體重，BMI(kg/m2)≤24醫(yī)療保健療法:氣功,太極

20、拳,降壓藥治療對(duì)象：,高血壓2級(jí)及以上（≥160/100mmHg）高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者。,常用的降壓藥物,主要有A、B、C、D等六大類,,轉(zhuǎn)換酶抑制劑,卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）苯那普利（洛汀新）西拉普利（一平蘇）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅施達(dá)）賴諾普利（捷賜瑞）雷米普利（瑞泰）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)

21、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu),保護(hù)心腎功能減少蛋白尿改善胰島素抵抗對(duì)血脂及電解質(zhì)無不良影響對(duì)抗RAS及交感神經(jīng)活性.......副作用：咳嗽、低血壓、高血鉀禁忌征：妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀,β-受體阻滯劑（β-Blocker）,心得安美托洛爾（美多心安、倍他樂克）阿替洛爾（氨酰心安）比索洛爾（康可，博蘇）拉貝洛爾(柳胺卞心定)噻利洛爾卡維地洛（達(dá)利全）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)久經(jīng)考驗(yàn)證明改善預(yù)后對(duì)抗腎素及交感神經(jīng)活性抗快速

22、心律失常,提高室顫閾改善心肌梗塞預(yù)后副作用抑制心率和心肌收縮力支氣管痙攣影響糖和脂代謝禁用：哮喘、COPD、周圍血管病，Ⅱ、Ⅲ度AVB限用：1型DM，體力勞動(dòng)者,鈣拮抗劑,二氫吡啶類（DHP）硝苯地平（心痛定，拜心同）尼群地平、尼莫地平氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類地爾硫卓（恬爾心，硫氮唑酮）維拉帕米（異搏停）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)對(duì)代謝無不良影響可逆轉(zhuǎn)心血管肥厚副作用便秘,面紅,頭痛,踝

23、部水腫降低心肌收縮力（心衰可用氨氯地平、非洛地平）心率增快或減慢（非DPH）禁忌征：妊娠限制：非DHP類：AVB、心衰； 短效DHP：UAP、AMI,利尿劑,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻，雙克）,呋噻米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通），氨苯喋啶吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）,主要特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低廉,療效確切能強(qiáng)化其它降壓藥的療效適用于低腎素者,老年ISH缺點(diǎn)Ch↑,尿酸↑K+,Mg++↓糖耐量↓禁用：痛風(fēng)限制：血脂異常、D

24、M及妊娠,α-受體阻滯劑,哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派地爾主要優(yōu)點(diǎn):無代謝副作用不影響心率和心肌收縮力可治療前列腺肥大副作用:體位性低血壓,AngⅡ受體拮抗劑：,心臟組織10%的AngⅡ從經(jīng)典途徑產(chǎn)生80%通過糜蛋白酶(chymase)等產(chǎn)生幾乎無咳嗽、低血壓等副作用科素亞能降低血尿酸常用制劑科素亞(Losartan,蘆沙坦)代文(Valsartan,頡沙坦)美卡素（替米沙坦）,復(fù)方制劑：,復(fù)方降壓片：含利

25、血平、雙克等珍菊降壓片：含可樂定、雙克等復(fù)方羅布麻片復(fù)方卡托普利（開富特）海捷亞：含科素亞和雙克,藥物治療的原則,盡早治療以非藥物治療為基礎(chǔ)選藥個(gè)體化單一藥物、小劑量開始，階梯式加（減）藥緩慢平穩(wěn)降壓(有條件首選長效制劑)聯(lián)合用藥(約70%)長期（終身）治療,可小劑量維持不可驟然停藥,,個(gè)體化治療,隨意治療— 階梯治療— 分型治療(按腎素分型)— 個(gè)體化治療目前主張用藥個(gè)體化：上述6(5?)大類均可作為初始治療

26、的一線藥物，從小劑量開始。如足量一線藥物效果不佳可換用或加用另一類藥物(如加第二藥后療效滿意，可考慮試驗(yàn)性撤去第一藥)。如降壓效果仍不滿意可再換用或加用另一類藥物，達(dá)到三聯(lián)、四聯(lián)給藥,如無禁忌證必須用,并發(fā)糖尿病、蛋白尿：ACEI并發(fā)心衰：ACEI、利尿劑ISH：利尿劑、長效CCB心肌梗塞：β受體阻滯劑、ACEI,對(duì)伴隨癥狀有好處,心絞痛：β受體阻滯劑、CCB室上性心律失常、心率偏快、精神緊張：β阻滯劑、CCB(非DHP)

27、甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓：β阻滯劑前列腺肥大、血脂異常：α阻滯劑腎功能不全：ACEI(腎血管性和Cr3mg左右慎用)、ARB,對(duì)伴隨癥起不良作用,支氣管痙攣：β阻滯劑抑郁：β阻滯劑、可樂定、利血平傳導(dǎo)阻滯：β阻滯劑、CCB(非DHP)心衰：β阻滯劑(卡維地洛除外)、CCB(非DHP) 糖尿病、血脂異常：β阻滯劑、大劑量利尿劑痛風(fēng)：利尿劑周圍血管?。害伦铚┤焉?、腎血管狹窄、高血鉀：ACEI、A

28、RB,高血壓急癥的治療,1.迅速降血壓舌下含服：卡托普利、硝酸甘油等靜脈給藥：尼卡地平、地爾硫卓、硝普鈉硝酸鹽類（硝酸甘油或消心痛）速尿2·降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫甘露醇、速尿3·鎮(zhèn)靜、解痙: 地西泮（安定）,,思考題,高血壓新的診斷和分級(jí)、危險(xiǎn)性分層標(biāo)準(zhǔn)是什么?高血壓的主要靶器官損害是什么?高血壓的鑒別診斷主要應(yīng)考慮哪些疾病?高血壓治療的目的和原則是什么?如何合理用藥？高血壓急癥如何治療?,謝