糖尿病、高血壓病防治健康知識講座

1、合理用藥的知識及技巧 安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,內(nèi)容,,中國糖尿病患病率顯著增長,中國2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病患病率（%）,國內(nèi)流行病學調(diào)查：過去20年間我國糖尿病發(fā)病率上升4倍,一.中國糖尿病流行狀況（—）,中國糖尿病患者數(shù)居全球之首。糖尿病患者數(shù)達9240萬（至2010年3月），治療費

2、用年耗1734億人民幣。糖尿病已成為影響我國經(jīng)濟發(fā)展的主要障礙。我國糖尿病的診治面臨挑戰(zhàn)和機會,中國糖尿病流行狀況（二）,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院楊文英教授等于2010年3月在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上報告了中國糖尿病調(diào)查研究情況：中國 14個省市流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)估算，中國現(xiàn)有糖尿病患者達9240萬例，居全球之首，(印度第二,5080萬例)。被調(diào)查人群的糖尿病總患病率為10.7%糖尿病危險增高類型(以往叫“糖尿病前期”)患病率約15%，農(nóng)村

3、地區(qū)糖尿病未診斷率高達67.64%,聯(lián)合國糖尿病日,從1991年起，世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)盟把每年的11月14日定為“世界糖尿病日”，2007年更名為“聯(lián)合國糖尿病日”。,轄區(qū)糖尿病發(fā)病情況及存在問題,大量糖尿病或糖尿病危險增高類型的患者未查出來糖尿病高危人群多，保健意識差糖尿病以往診療不規(guī)范，存在許多誤區(qū)糖尿病人認識糖尿病知識不足，道聽途說，盲目購藥，延誤病情糖尿病人只注重用藥，忽視其他治療手段對胰島素認識不足，觀念錯誤

4、,定 義,糖尿病是由于胰島素相對和絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。持續(xù)高血糖是基本特征。,哪些人容易患糖尿?。?缺乏運動,年齡,遺傳,肥胖者,生產(chǎn)過重嬰兒的母親,糖尿病的癥狀,尿多,口渴,消瘦,搔癢,疲乏,W. C.,1型糖尿病的病因和發(fā)病機理,多基因遺傳易感性啟動自身免疫反應： 環(huán)境因素：病毒感染、化學物質(zhì)攝入（牛奶等）免疫學異常進行性胰島B細胞功能喪失臨床

5、糖尿病胰島B細胞完全破壞,,遺傳,環(huán)境,2型糖尿病,2型糖尿病的發(fā)病機制,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌↓,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因,肥胖飲食活動,年齡(歲),2030405060,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,時 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對照者(n=14),胰島素分泌速率pmol/min,2型糖尿病患者的胰島素分泌模式,糖尿病的癥狀,,三多一少(多尿，多飲，多食，消瘦)慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)急性并發(fā)癥的表現(xiàn),與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,,感染（皮膚、肺、泌尿系等）,,重 視 間 歇 性 跛 行,如何詢問“間歇

7、性跛行”重視足背動脈搏動的檢查血管彩色多普勒檢查,視網(wǎng)膜病變,,,,腎臟病變,泌尿道感染動脈硬化膀胱收縮不良糖尿病性腎小球硬化癥,糖 尿 病 腎 病,期 特點1 腎增大 腎小球濾過率增加30-40%2 毛細血管基底膜增厚 間歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min4 尿蛋白↑ AER>200ug/min 尿蛋白 >

8、0.5g/24h5 腎功能衰竭,糖尿病皮膚病變,皮疹、搔癢、干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或細菌感染等,糖尿病足對病人的危害性,糖尿病足,糖尿病鑒別診斷：其它原因的尿糖陽性藥物繼發(fā)性糖尿病,糖尿病治療,五駕馬車糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測,控制標準,空腹7.0mmol/L，餐后2小時>10.0，HbA1c>7.5%，,藥物,口服降糖藥促胰島素分泌劑：磺酰脲類

9、 非磺脲類 雙胍類 ?-糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類比格列酮、羅格列酮,磺酰脲類 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 格列苯脲 （優(yōu)降糖 ） 格列吡嗪 格列齊特 格列喹酮 糖適平 格列美脲,非磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈那格列奈,雙胍類降血糖藥【藥理作用】,提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用抑制糖原的異生和糖原分解，減少肝

10、糖輸出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的運轉(zhuǎn)能力減輕胰島素抵抗 降低體重使糖酵解增快, 乳酸生成增多,二甲雙胍（Metformin）,【體內(nèi)過程】主要在小腸吸收, 主要以原形從尿排泄。作用持續(xù)時間為4～6小時, 血漿半衰期為1.7～4.5小時, 口服后12小時清除90％?！局苿科瑒?50mg/片, 500mg/片, 850mg/片【用法】通常開始劑量每日500～750mg, 最大劑量為每日1500mg。老年病人宜慎用。,胰島素

11、增敏劑噻唑烷二酮類,通過與細胞核的過氧化物酶體增殖激活受體(PPARr)結(jié)合，調(diào)節(jié)代謝控制各途徑的基因表達。能增強肝臟及外周組織對胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗而不刺激胰島素分泌，具降糖、改善血脂、降壓等作用作用的發(fā)揮，需要有胰島素的存在。曲格列酮 ?、 比格列酮 、 羅格列酮,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理,胰島素治療的適應癥,1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴

12、重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,《中國2型糖尿病防治指南》,,,每天多次胰島素治療方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,,,,,,,,,,,,,,短效,NPH,,,胰島素的適應癥,1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病

13、需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況,胰島素鳴冤,成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？,成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識（2011）,合理把握胰島素啟動治療時機新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%；同時合并明顯臨床癥狀；或合并嚴重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上；服降糖治療3個月后仍不達標者。HbA1c>7.0，應啟動胰島素治療。,成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識（2011）

14、,選擇適宜的胰島素初始治療方案基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案；應結(jié)合患者病情、經(jīng)濟等各方面的因素綜合考慮，選擇對血糖控制的風險與益處、成本與效益和可行性方面進行科學評估，尋找較為合理的平衡。,常用皮下注射方案,一天四次：三短一長（超短）一天三次：預混、短、預混一天二次：預混一天一次：長效,血糖控制目標,AACE/ADA2009年院內(nèi)血糖控制目標,危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者：餐前<

15、7.8mmol/L隨機<10mmol/L,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):1119–1131,2012年美國ADA關(guān)于T2DM治療最新共識,糖尿病治療強調(diào)個體化治療和取得患者的信任和配合 生活干預+二甲雙胍適用所有糖尿病的起始治療強調(diào)基礎(chǔ)胰島素為首選的二線降糖藥物胰島素“基礎(chǔ)+添加”階梯方案,低血糖癥血糖≤3.0mmol/L+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低

16、血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān),糖尿病低血糖癥,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量,胰島素泵,高血壓病的基礎(chǔ)知識 與管理,高血壓,原發(fā)性高血壓（primary hypertension）是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高

17、血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,高血壓分類和標準,高血壓的標準是根據(jù)臨床流行性病學資料人為界定的。我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標準。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓水平，又進一步將高血壓分為1，2，3級。,血壓水平的定義和分類,類別 收縮

18、壓 舒張壓正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓 ≥ 140 ≥ 901級高血壓 140-159 90-992級高血壓 160-170 100-1093級高血壓 ≥ 180 ≥ 11

19、0單純收縮高血壓 ≥ 140 <90,實驗室檢查,常規(guī)項目 尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素和靶器官損害。超聲心動圖、血電解質(zhì)。特殊檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度 ,動脈彈性功能測定，血漿腎素活性等。,治療原則,改善生活行為 適用與所有高血壓患者.①減輕體重：盡量將體重指數(shù)<25。②減少鈉鹽攝入：<

20、 6g ：/每日。③補充鈣和鉀鹽。④減少脂肪攝入：應<熱量的25%。⑤限制飲酒：飲酒量< 50g/每日⑥增加運動。,啟動治療,高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者從心血管危險分層的角度，高危和極高?；颊卟㈨毷褂媒祲核幬飶娀委?。,啟動治療,高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個月以上，

21、改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者從心血管危險分層的角度，高危和極高?；颊卟㈨毷褂媒祲核幬飶娀委?。,血壓的理想水平,正常人 120/80mmHg高血壓患者 140/90mmHg老年高血壓患者 138/83mmHg合并糖尿病患者 130/80mmHg合并腎臟疾病患者 125/75mmHg,心血管疾病的危險因素,Framingham研究結(jié)果吸煙總膽固醇高血壓糖尿病中心性肥胖,心血管風險隨收縮壓升高

22、顯著增加,≤125mmHg,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 1998,125-142mmHg,≥142mmHg,發(fā)生冠心病的風險,≤125mmHg,125-142mmHg,≥142mmHg,發(fā)生致死或非致死性心肌梗塞的風險,,,,,正常的血管內(nèi)壁光滑,脂肪吸附在血管壁上形成條紋,開始形成動脈粥樣硬化,動脈硬化示意圖,,動脈硬化示意圖,,首先要解決,,嚴格控制血壓對于預防血管并發(fā)癥是否有

23、意義？,控制血壓保護靶器官,預防血管并發(fā)癥（微血管/大血管）,,高血壓+血脂異常,高血壓+高膽固醇,高血壓+糖代謝異常,高血壓+糖尿病,高血壓+血脂異常 +糖代謝異常,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,,,高血壓患者中糖尿病/糖代謝異常比例高,China CONSIDER：中國高血壓門診患者糖脂代謝異常情況 n=5206

24、,傳統(tǒng)心血管危險因素,Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007,1-14,高血壓可使糖尿病患者的心、腦血管風險提高近 2 倍糖尿病也可使高血壓人群的心腦血管風險增加 2 倍。二者并存的心腦血管危害的凈效應是普通人群的 4-8 倍高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率高達50％當糖尿病和高血壓同時存在時，患者死亡率增加 7.2 倍高血壓促進糖尿病患者腎損害,1 Deedwania PC.

25、Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,,高血壓合并糖尿病的危害,時間（確診后年數(shù)）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,,,,,,,,9.59.08.58.07.

26、57.06.56.0,,,,,,,,,,,,,,,,,HbA1C(%),,,建立了“不良”的代謝記憶,提高并發(fā)癥發(fā)生的風險,,,“代謝記憶效應”,1. UKPDS Group, The Lancet 1998; 352: 837–53.2. DCCT/EDIC Study Research Group，N Engl J Med 2005;353:2643-53.,糖尿病早期不良血糖控制累積,循證的啟示,,,,,,3.5,5,,

27、30,,,,3.5,0,干預時間(年),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,,,0,,,,,,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,,,,病程(年),,,,嚴格血糖控制使心血管受益,中性結(jié)果,死亡率增加,,,,,,7.0,,,6.5,6.4,HbA1c(%),目標要理性 注重安全性,干預的時機把握,心血管收益取決于多種因素,,,,,立即治療,初診高血壓,,,,隨訪監(jiān)測血壓及危險因素1月,隨訪監(jiān)測血壓及危險因素

28、3月,評估危險因素、靶器官損害,高危,中危,低危,血壓>140/90開始藥物治療,,,,血壓管理,治療時機： 所有血壓≥140/90 mmHg的患者均應 在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇 患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 －降壓療效 －心腎腦靶器官保護作用 －對糖代謝的影響,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識-中華醫(yī)學會心血管病學分會，2010年,,CC

29、B ACEIARB利尿劑?-受體阻滯劑a -受體阻滯劑,藥物,鈣離子拮抗劑,2.5-10,通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥,ACEI,10-20,通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥,ARB,25-100,80-160,通用名 次劑量mg 次/日 適應癥 禁忌癥,降壓藥物,利尿劑,,通用名 次劑量

30、mg 次/日 適應癥 禁忌癥,?-受體阻滯劑,?受體阻滯劑,?-受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長效?-受體阻滯劑 atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同,歷年各項指南的基礎(chǔ),生活方式改變已成為糖尿病、高血壓、高血脂防治指南的基礎(chǔ),,共識推薦將＜130/80 mmHg 作為2型糖尿病患者降壓治療目標值高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴重大血管 并發(fā)癥的患者

31、，可將140/90mmHg作為降壓目標合并腎臟疾病患者 125/75mmHg,糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識-中華醫(yī)學會心血管病學分會，2010年,血壓控制目標,調(diào)脂,理 想 達 標甘油三酯 1.1 > 0.9,五項達標,－體重達標：減肥（臃腫的殺手）－血糖達標：降糖（甜蜜的殺手）－血壓達標：降壓（無聲的殺手）－血脂達標：調(diào)脂（油膩的殺手）－血粘達標：降粘（粘稠

32、的殺手）,種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗?；ǘ洌焊唧w重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。果實：肥胖癥、糖 尿病、高血壓病、 痛風、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。,代謝綜合征,,,,,,,,,“中心性肥胖綜合征”,,小 結(jié),,預防血管并發(fā)癥（微血管/大血管）減少心血管事件,保護胰島細胞靶器官理想、持久、安全、綜合達